基本公共卫生服务项目相关表格(DOC42页).doc

资源描述

如有你有帮助，请购买下载，谢谢！居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□ 出生性别 0 未知的性别 1男 2 女 9 未说明的性别 □ □□□□ □□ □□ 日期身份证号工作单位联系人本人电话联系人姓名电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民族 1 汉族 2 少数民族 □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他药物过敏史 1无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴露史 1无有：2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□ 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤既疾病 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月往 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月史手术 1无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □输血 1无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 □ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 1我的页脚如有你有帮助，请购买下载，谢谢！兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 1无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □燃料类型 1 液化气 2煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ 生活环境* 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 □ 健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体温 ℃ 脉率次/分钟左侧 / mmHg 呼吸频率次/分钟血压右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 体质指数腰围 cm Kg/m2 （BMI）一老年人健康状态般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 自我评估* 状老年人生活自况理能力自我评估 * 老年人 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（³19 分） □ □ 认知功能* 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性 □ 情感状态* 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 生体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年活锻炼方式方饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□ 式吸烟情况吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 2我的页脚如有你有帮助，请购买下载，谢谢！日吸烟量开始吸烟年龄平均支岁戒烟年龄岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁 □ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1 无 2 有（工种毒物种类粉尘放射物质物理因素化学物质其他从业时间年）防护措施 1 无 2 有防护措施 1 无 2 有防护措施 1 无 2 有防护措施 1 无 2 有防护措施 1 无 2 有 □ □□□□ 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 □ 口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □ 脏咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □ 器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力 1 听见 2 听不清或无法听见 □ 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □ 眼底* 1 正常 2 异常 □ 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □ 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 □ 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 桶状胸：1 否 2是 □ 肺呼吸音：1 正常 2 异常 □ 罗音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □ 查心脏心率杂音：1 无次/分钟 2有心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ □ 体腹部压痛：1 无 2 有包块：1 无 2 有肝大：1 无 2 有脾大：1 无 2 有移动性浊音：1 无 2 有 □ □□□□ 下肢水肿 1无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □ 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 □ 乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1 未见异常阴道 1 未见异常 2 异常 2 异常 3我的页脚 □ □

展开阅读全文