基层法律服务工作者申请执业核准表.doc

基层法律服务工作者申请执业核准表

编号：

申请人

登记机关

湖南省司法厅制

申请人姓名 性别 出生年月 民族

拟应聘机构 照片

申请执业方式 专职／兼职

申 文化程度 专业 政治面貌

请 身份证号 户籍所在地

人 住所地址 电话 邮编

情 原工作
职务 档案存放处
况 单 位

申

请

人

简

历

申

请


起止时间

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

1、曾受过何种刑事处罚

2、被开除公职


在何地何部门工作／学习


职务


证明人

人

有

无

下


3、曾被基层法律服务所给予开除处分

4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满

5、被取销公证员资格或受停业处罚期限未满

6、正在律师事务所或公证机构执业

列 7、患有精神病或其他严重疾病

情
8、其他需说明的情况
形

基层法律服务工作者执业核准 申请

申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日

拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见