医疗措施、病情知情委托书.doc

襄陵中心卫生院
医疗措施、病情知情签字委托书

根据2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》第11条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”及中华人民共和国卫生部医发[2002年]190号文件关于《病历书写基本规范（试行）》的通知第24、25条：“手术同意书，特殊检查、特殊治疗同意书等应由患者签字并承担相应的医疗风险”的规定，请患者或其近亲属履行该签字委托手续。
签字被委托人的义务：必须按照医院规定，在主管医师通知患者签字手续时，按时到达指定地点，实施患者授予的签字权利。如果由于被委托人不能及时输签字手续而导致延误患者治疗出现一切不良后果，其责任由患者和被委托人承担。
我是襄陵中心卫生院______________科住院患者，名叫______________。为了配合治疗和安心养病，我特别指定______________为我此次住院期间病情知情代理人，授权______________代表我履行签字手续并承担相应的医疗风险和医疗意外。
我是______________科住院患者______________的____________亲属，因为________________________________________________________________________________________________________________________，因此我愿承担患者住院期间病情知情签字义务，并承担相应的医疗风险和医疗意外。

代理人或近亲属单位： 邮 编：
代理人或近亲属住址： 邮 编：
代理人或近亲属身份证号： 联系方式：
代理人或近亲属与患者的关系： 电 话：
代理人或近亲属签名：
患者签名： 年 月 日
襄 陵 中 心 卫 生 院
医患谈话记录
姓名__________性别_____年龄_____科室_______病房床号______病案号______
主管医师签名： 主管护士（师）签名：
谈话内容：
1、目前诊断：

2、主管各级医师、责任护师：
主（副）主任医师_________ 主治医师_________
住院医师_________ 责任护师_________
3、主要检查项目：
常规检查：□血常规 □尿常规 □便常规 □肝功 □肾功 □电解质
□肝炎分型 □HIV □USR □心电图 □胸片或胸透
特殊检查：□同位素 □造影 □CT □MRI □超声 □内窥镜
其他：_______________________________________________________________
4、拟订治疗方案：
□手术 拟手术名称________________________________________________
□非手术 拟治疗方案_______________________________________________
药物及其他治疗______________________________________________________
5、预后：□良 □一般 □差 □以上三种情况均有可能发生
治疗后病情复发可能性 □有 □无
6、预计经费_____________元；或由于病情变化可能增加医疗开支（视病情而定）。
7、应注意的事项：
（1）患者及家属应遵守医疗秩序和规章制度。
（2）请依法尊重医护人员诊治权，在执业活动中医务人员的人格尊严及人身安全不受侵犯。
（3）根据治疗需要请家属积极配合。
（4）如患者及家属有困难时，请及时与主管医师或值班人员联系。
患者和家属签名： 年 月 日
襄陵中心卫生院
医 患 谈 话 记 录
门诊号________
住院号________
患者姓名________ 性别______ 年龄______ 科室_______病房______床号_____
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主管医师签名： 主管护士（师）签名：
谈话内容：
1、目前诊断：

2、诊断的依据：

3、目前病情及治疗的情况：

4、可能的预后：

5、下一步治疗方案：

6、患者及其近亲属对医护工作的意见：

7、其他：

患者或其近亲属签字： 记录者签名：

年 月 日 年 月 日