W硚口区社区卫生服务机构医疗质控管理考核评分标准.docx

社区卫生服务机构医疗质量
检
查
评
价
标
准

硚口区卫生和计生委员会
二O一三年十月
　　　　　硚口区社区卫生服务机构医疗质量管理考核评分标准
　　　　　　　　目　　　　录

一、医疗质控管理考核评分标准……………………………………………3-4
二、急诊质控管理考核评分标准……………………………………………5-6
三、护理质控管理（无病区）考核评分标准………………………………7-9
四、护理质控管理（有病区）考核评分标准……………………………10-13
四、药品质控管理考核评分标准…………………………………………14-16
五、院感质控管理考核评分标准…………………………………………17-22
六、检验质控管理考核评分标准…………………………………………23-24
七、影像质控管理考核评分标准…………………………………………25-26
八、麻醉质控管理考核评分标准……………………………………………27
九、口腔质控管理考核评分标准…………………………………………28-29

（一）硚口区社区卫生服务机构医疗质控管理考核评分标准［总分100分］
检查项目
分值
检查内容及要求
检查方法
扣分原因
得分
组织管理
（5分）
5
有专人负责医疗安全管理，设置医疗质量控制小组，负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者投诉。
查文件，无分管领导、医疗质量控制小组或人员各扣2分。

依法执业
（15分）
5
2.1医疗机构执业许可证与实际诊疗科目设置相符。
现场检查，发现未核准科室一处扣2分；核准科目未开展的上报卫生局予以注销。

10
2.2卫生技术人员具有相应资质证书，执业范围应与执业证书注册范围相符；建立卫生技术人员档案，各类资质证书复印件归档备查。
实地查看，查排班表、处方、医务人员资格证书、执业证书、上岗证书，每发现一人资质不符或超范围扣2分；未建档扣2分。

防范措施
（5分）
5
制定可操作性医疗事故防范和处理预案、重大医疗纠纷处理预案，医疗安全例会每季至少1次、医疗安全知识培训每年不少于2次。
查医院文件、会议及学习记录，无制度扣2分，科室人员不知晓扣1分,缺学习登记或例会记录少1次扣1分。

医疗事故、纠纷处理和登记制度（10分）
10
中心有专人负责接待、处理并登记，处理及时，登记项目统一、规范，登记内容完整。按月自查。对已定性医疗事故对责任人有处理。
无登记和月自查各扣3分, 无专人负责、登记项目（时间、患者姓名及一般情况、就诊科室、接诊医生、诊疗经过、争议焦点、处理情况、上报情况等）每缺一项扣1分。

医疗安全报告制度（10分）
3
5.1职能部门每季汇总医疗争议、事故发生情况,向临床反馈,并有分析报告给院长。
查职能部门档案和登记记录，向科室和院长了解，未分析汇总、医务人员、院长（中心主任）对情况不了解各扣1分。

4
5.2按《医疗事故处理条例》要求及时上报医疗事故争议处理，重大医疗纠纷2小时内书面报卫生局，医疗纠纷争议处理结束7日内将报表和协议或判决书复印件等资料报告卫生局。
查中心资料和卫生局资料，发现一例未及时上报扣2分，各类统计报表未及时上报每次扣1分。

3
5.3每半年向卫生局书面报告医疗安全管理和医疗事故争议处理总结。
查医院资料和卫生局资料，少一次扣1分。

医疗安全执行效果
（10分）

6.1医疗事故。
1.隐报、瞒报一例事故即扣10分。
2.医疗事故按性质扣分，完全和主要责任扣10分，次要和轻微责任扣5分。
3.医疗争议协商解决、补赔偿（含减免）每年不超过业务收入的2‰，每超1个点扣1分。

6.2医疗纠纷投诉涉及质量比例；
6.3医疗赔偿占业务收入的比例。
合理使用抗生素管理（10分）

10

7.1建立抗生素管理制度，医院主要负责人为第一责任人，设立抗生素管理小组或指定专（兼）职人员。根据上级卫生部门规定，制定本院抗菌药物供应目录，并报卫生局备案。
1.查文件等资料，无管理制度、组织机构、供应目录各扣2分。
2.查二份病历（内外各一份），无记录分析。
3.无适应症或抗菌素使用超比例发现一项扣2分。

7.2使用或变更抗生素，必须在病历中分析记录。
7.3抗生素使用有适应症。Ⅰ类切口抗生素使用规范。
7.4抗菌素使用占药品比例<40%。
处方管理
（15）
15
8.1建立处方医师、药剂人员签名留样。
查抗菌药物及麻精药品处方权、调剂资格是否经过有效培训并考核合格，医师、药师资格不符发现1例扣2分；缺处方评价制度或未签名留样各扣2分；随机抽50张西药、20张中药处方，书写难以辨认、一般项目每空格、超剂量及种类、有配伍禁忌、缺医师签名、缺药师核对签名、发现书写药物商品名、麻、精药品管理不符规范、专用病历内（医疗证明、身份证明、知情同意书等）资料缺少等，发现一处不符合要求各扣1分。

8.2处方书写清晰整洁，一般项目按规定填写，处方药物书写通用名。
8.3处方无超剂量大处方、处方无药物配伍禁忌；无超种类用药。
8.4处方医师签名规范、执行药师核对签名
8.5麻、精药品管理和使用符合规范，慢性疼痛患者使用建立专用病历，资料齐全。
8.6建立处方评价制度。
病历书写（20分）
20
按《省卫生厅医疗文书书写规范书写》，留观住院病历，按规定保管。
抽查门诊病历、留观病历、住院病历至少合计5份，按照病历质量检查得分，甲级病历1份得4分、乙级病历得2分、丙级病历不得分（少于5份，按抽查到的病历记分，没有病历不得分）。

备注：本标准总分100分，每项目扣分以该项目分值为限，不倒扣分。

（二）硚口区社区卫生服务机构急诊医疗质控管理考核评分标准［总分100分］
检查项目
分值
检查内容与要求
检查方法
扣分原因
得分
科室设置
（15分）

10

1.1设急诊、抢救室。布局合理，方便进出及抢救，标志醒目(夜间有红灯指示)。

实地查看，未设急诊、抢救室不得分；急诊就诊，无标志扣5分，不醒目或无红灯各扣2分。设置不符合要求酌情扣分（急诊、抢救室应设在1层，位置要醒目，方便利用门诊及医技设施）。

5
1.2有急诊抢救床，社区卫生服务中心有观察床。
无抢救床扣2分，不符合要求扣1分，无观察床扣1分。

制度管理
（15分）
2
2.1建立急诊抢救小组，有专人负责，名单上墙。
实地查看，无抢救小组不得分，名单未上墙扣1分，名单中人员调走未调整扣1分。

13
2.2建立首诊负责制、急诊值班、交接班、重危病人护送等制度，有留观病历、急诊日志，有重危病人抢救及交接班登记。
查急诊管理制度及落实情况，制度不健全、各项登记不规范发现一处扣1分；无留观病历、无急诊日志、无抢救及交接班登记每项扣2分。

器械设备
（20分）

20
中心配置：心电图机、呼吸机或简易呼吸器、心电监护仪、吸引器、氧气、洗胃机、气管切开包或器官插管设施、张口器、拉舌钳、抢救车、有条件的配备心脏起搏/除颤仪。

现场检查，少或未处于应急状态每项扣1分。

药品配备
（15分）

15
抢救车备有：心脏复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止痛解热药、止血药、常见中毒解毒药、各种静脉补液用液体、局部麻醉药、激素类药物等，数量以满足突发急救即可。
现场检查，无抢救车扣2分，药品品种少一类扣1分，发现过期药品扣5分。

病历质量
（10分）
10
5.1有急诊观察病历，书写要求及时、正确、完整、整洁。
5.2有急诊登记记录并保存良好。
1.查留观病历2份，按急诊病历书写要求另评计分。
2.查急诊登记和交接班登记，发现有留观病人未书写不得分；

急诊应急
能力
（20分）

20
6.1安排具有执业资质医生值班，抢救人员5分钟到位。有急诊常规、抢救方案或流程等资料。
6.2掌握急救知识、常见急症抢救程序、原则，抢救基本技术及仪器操作熟练。
1.现场抽查、查医生排班表、执业证书，发现无资质人员单独接诊、值班扣5分；无心肺复苏、休克治疗、中毒抢救等书面可查的抢救方案或流程，少1项扣2分；
2.抽查1-2项技术技能未掌握扣5分，不熟练扣2分；抢救到位超时扣5分。

清洁卫生
（5分）
5
急诊、抢救室内整洁卫生，器械设备安放位置固定，有污物桶、医疗废物专用容器、面盆、办公桌等设施。

现场检查，发现环境不整洁、医疗废物未按规定存放、设施不全等各扣1分。

备注：各项目检查扣分以该项目分值为限，不倒扣分。

（三）硚口区基层医疗机构护理质控考核评分标准（无病房）［总分100分］
项目项目
分值
检查内容与要求
检查方法
（发现一处不符合扣1分）
扣分原因

得分

行政管理
（10分）
3
中心年度计划总结中体现护理工作的具体内容 ；分管院长每年2次参与护理质量管理并有记录。
查看资料、询问2名相关人员，

3
中心有护理负责人；并制定护理工作年度计划并具体实施（有记录及总结）。
查看资料、询问2名相关人员

2
中心有护士花名册及每位护士的执业证书复印件；有各级别护理人员工作职责及各班次职责并装订成册 。
查看资料

2
护理管理制度与职责装订成册。
查看资料

运行管理
（10分）
2
中心每月安排一次护理业务学习会，并有记录。
实地查看、抽查护士

3
护理人员积极参加卫生行政部门的业务培训及活动（包括获奖），中心有详细的记录。
查看资料、抽查护士

2
护士工作衣、帽端正：内衣不外露、不穿高跟鞋、不戴手饰。做到说话轻、走路轻、关闭门窗轻、操作轻。
实地查看

3
无证人员不单独当班（违反一例扣3分，可倒扣分）。
查看资料、实地查看

诊疗区域管理
（40分）
3
护理人员岗位职责明确，护理办公室物品整齐清洁。
实地查看

4
治疗室“常用皮试液配制步骤”、“药物配伍禁忌表”及四项（交接班、护理查对、抢救工作、物品药品及器械管理护理制度）汇编成册或上墙。
实地查看

6
治疗室急救车内至少备：肾上腺素、地塞米松、10%葡萄酸钙、50%葡萄糖、0.9%生理盐水；另备输液器、5ml注射器、20ml注射器、扎脉带、砂轮、复合碘棉签等。
实地查看

3
治疗室物品摆放有相对无菌及污染区域；治疗及消毒用品均在有效期内。
实地查看

3
冰箱温度每天监测并记录；冰箱内药品、物品均在有效期内。
实地查看

3
备用药品分类放置，基数与实物相符，每班清点有记录。
实地查看

6
麻醉精神药品专柜上锁；10%氯化钾、10%葡酸钙、10%氯化钠等属高危药品，每一种药分别以专盒单独放置并醒目标识。
实地查看

4
抢救室“青霉素过敏、中毒、心肺复苏”等抢救流程上墙。
实地查看

4
抢救物品摆放规范，有序，完好率100%，每天检查并有记录。
实地查看、并看记录本

4
抢救药品完好率100%，每天检查并有记录。
实地查看、并看记录本

输液管理
（35分）
3
氧气管理符合要求，并挂有“满”或“空”及“四防”标识。
实地查看

5
护士输液前严格查对制度，同时要询问过敏史。
实地查看、随机询问病人

5
药物现配现用（不得同时开启或配置2瓶以上药液），无配伍禁忌，药品无残留，注意药物的避光。
实地查看

5
输液时遵循无菌及查对原则、操作规范，输液卡（瓶）上有执行者签名。
实地查看

3
输液过程中护士要进行巡视、并宣教用药的注意事项。
实地查看、随机询问病人

5
有输液病人登记本（内容包括病人姓名、用药及出现输液不良反应时的情况、处理、转归）。
实地查看

6
有六种登记本：交班本（输液病人登记本可作代替）、抢救药品、备用用药品、抢救物品、消毒物品、紫外线消毒并有每班护士签名（发现签名不真实不得分）。
实地查看

3
输液室环境整洁、安静、物品无积灰、地面无积水并有防滑标识。
实地查看

护理能力
（5分）
2
岗位职责，各项制度，护理服务流程，急救物品的管理及使用流程。
考核护士

3
简易皮囊+单人心肺复苏，吸氧，洗胃，静脉输液，皮试液配制，吸痰，无菌技术。
考核护士

备注：各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分。

（四）硚口区社区卫生服务机构护理（有病房）质控考核评分标准［总分100分］
项目项目
分值
检查内容与要求
检查方法（发现一处不符合扣1分）
扣分原因
得分
行政管理
(10分)
2
中心年度计划总结体现领导重视护理工作的具体内容；分管院长每年2次参与护理管理会议并有记录。
查看资料、询问2名相关人员

1
中心有护理负责人或护士长；有护理工作年度计划及总结并具体实施。
查看资料、询问2名相关人员

3
建立“护理质量与安全管理”组织；制定工作计划,每季度有重点检查内容。
查看资料、询问1名相关人员

2
中心有护士花名册及每位护士的执业证书复印件；有各级护理人员工作职责及各班职责并装订成册。
查看资料

2
主要护理管理制度（分级护理、交接班、护理查对、抢救工作、物品药品及器械管理等）与职责装订成册。
实地查看

管理制度
（7分)
2
中心或科室每月组织一次业务学习并有记录；
实地查看、抽查1名护士

2
护理人员积极参加卫生行政部门的业务培训及活动（包括获奖），中心就有详细的记录。
查看资料、抽查1名护士

1
护士工作衣、帽端正：内衣不外露、不穿高跟鞋、不戴手饰。做到说话轻、走路轻、关闭门窗轻、操作轻。
实地查看

2
无证人员不单独当班（违反一例扣2分，可以倒扣）。
查看资料、实地查看

护理站管理
(13分）
1
护理人员岗位职责明确，护理办公室物品整齐清洁，抽屉无私人杂物。
实地查看

1
治疗室“常用皮试液配制步骤”主要护理制度汇编成册或上墙。
实地查看

1
治疗室急救盒内至少备：肾上腺素1mg*2支、地塞米松5mg*2支、10%葡酸钙10ml*1支、50%葡萄糖20ml*1支、0.9%生理盐水1瓶；另备输液器、5ml注射器、20ml注射器、扎脉带、砂轮、复合碘棉签等。
实地查看

1
治疗室物品摆放有相对的无菌及污染区域；治疗及消毒用品均在有效期内。
实地查看

1
冰箱温度每天监测并记录；冰箱内药品在有效期内。
实地查看

1
备用药品分类放置，基数与实物相符，每班清点记录。
实地查看

1
麻醉精神药品专柜上锁；10%氯化钾、10%葡酸钙、10%氯化钠等属高危药品，每一种药分别以专盒单独放置并醒目标识。
实地查看

2
抢救室物品按要求配置（至少备有简易呼吸皮囊，开口器，吸氧装置，吸引器，血压计，听诊器及输液用品等）并处于应急状态。
实地查看

1
抢救室“青霉素过敏、心肺复苏”抢救流程上墙。
实地查看

1
抢救物品摆放规范，有序，完好率100%，每天检查并有记录。
实地查看、并看记录本

1
抢救药品完好率100%，每天检查并有记录。
实地查看、并看记录本

1
氧气筒管理符合要求，并挂有“满”及“四防”标识。
实地查看

输液管理
（5分）
2
护士输液前严格查对制度并一定要询问过敏史。
实地查看、随机询问病人

2
输液时遵循无菌原则、操作规范，输液瓶卡上有执行者签名。
实地查看

1
药物现配现用，无配伍禁忌，注意药物的避光。
实地查看

病房管理
(8分）
2
有护理晨会并有记录。
查看资料、询问相关人员

2
办公室有病人一览表，分级护理标识明确符合病情。
实地查看

4
有排班本、交班本、抢救药品、常用药品、抢救物品、消毒物品、一级护理病人、输血、查对医嘱、紫外线消毒、基础护理、电话回访等登记。
实地查看

查对制度
（7分）
2
严格执行交接班制度，做到口头、书面、床头三交清。
查看资料、询问相关人员

1
长期医嘱每天查对并记录。
实地查看

3
执行医嘱严格三查七对，特殊医嘱要请第二人核对。
实地查看

1
过敏药物标记明确，向病人告知清楚。
查看资料、询问相关人员

基础护理
(7分）
1
各病室有巡视卡，有床头卡。
实地查看

2
床单位整洁，无污迹。
实地查看

2
基础护理落实。
实地查看

2
无护理并发症（跌倒、坠床、烫伤、褥疮）。
实地查看

病情观察
（4分）
2
护士能回答病人情况，尤其要做到八知道：床号，姓名，诊断，治疗，护理，病情，社会心理，阳性体征。
询问护士

2
护士及时发现病情变化、阳性体征、特殊用药及异常心理反应。
询问护士

专科护理（2分）
2
护士能实施专科护理常规、专科治疗目的和方法。
询问护士

十、健康教育
（5分）
2
健康宣教覆盖率达100%.。
询问病人掌握程度

1
向病人介绍经管医生、护士、护士长及环境。
询问病人掌握程度

2
向病人介绍发病原因、主要治疗、检查、注意事项、功能锻炼。
询问病人掌握程度

十一、护理病历
（12分）
6
按省护理病历书写规范要求和格式执行，有动态记录、专科特色、健康教育等内容，书写客观、真实、准确、及时、完整、用蓝黑或碳素墨水书写并统一。
查运行病历

3
各类麻醉术后生命体征检测符合要求，进腹手术患者观察同椎管内麻醉，严密观察生命体征变化，有情况及时记录并报告医生处理。
查运行病历

3
门（急）诊抢救患者使用危重护理单，时间记录到分。
查运行病历

十二、护理服务
（4分）
2
对出院病人实行电话回访。
查看资料、询问相关人员

2
对住院病人开展满意度调查，发现问题及时整改。
查看资料、询问相关人员

十三、护士能力
(8分）
2
岗位职责，各项制度，护理流程，急救物品的管理及使用流程。
考核护士

3
简易皮囊+心肺复苏，吸氧，洗胃，静脉输液，皮试液配制，吸痰，无菌技术。
考核护士

3
专科护理常规、急救仪器的掌握、 业务学习内容。
考核护士

十四、护士长管理
（8分）
3
每月对护理质量与安全进行检查并有相应记录。
查看资料、询问护士

3
有差错事故登记本及讨论分析。
查看资料、询问护士

2
每天有晨会提问及护理查房。
查看资料、询问护士

备注：各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分。

（五）硚口区社区卫生服务机构药事管理质控考核细则［总分100分］
检查项目
分值
检查内容及要求
考核方法
扣分原因
得分

药事管理
（20分）

5
中心成立药事管理与药物治疗学组；医疗机构负责人任组长，每年至少2次会议，其中至少有一次讨论中心合理用药事宜，并应有完整的会议记录。
查成立文件和组织、查会议记录，一项不符扣1分。

5
医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员。
药房工作人员每年进行健康体检。
查人员毕业证书、技术资格证书、健康体检记录，一项不符扣1分。

2
制定本院基本用药目录，遴选药品符合相关规定。抗菌药物管理符合规定。
现场查10种药品，一项不符扣1分。

4
医疗机构应开展处方点评工作
查处方点评开展情况，未开展不得分；开展工作不到位，酌情扣分。

4
医疗机构应开展药品不良反应监测工作
查网上注册、上报报表情况，未开展不得分，按各年度ADR文件计划执行，未达标酌情扣分。

规 章
制 度
（5分）
５
医疗机构应有完善的药事管理规章制度，及时组织学习相关管理部门发布的各项法律、法规和规章。
查规章制度，包括采购、保管、储存、配方的标准规程，发现1处不符合扣1分；重要法律法规未及时组织学习并记录发现1次扣1分。

药品的采购验收养护管理
(25分)

药品的采购验收养护管理
(25分)

5
药房必须从具有药品生产合法，经营资格的企业购进药品。

采购部门留存药品供应方：加盖本企业公章的药品生产企业许可证和营业执照复印件，加盖企业公章的企业法人代表印章的委托书原件及营销人员本人身份证复印件；进口药品要查验进口注册证，及口岸药检报告单，并加盖公司公章，消毒用药需有加盖企业公章的卫生许可证批件。随机抽查发现1不符合扣2分。

2
严格执行“一品双规”。
现场查10种药品，发现1处不符合扣1分。

3
严格执行药品进货检查验收制度，建立药品验收台帐，药品经验收合格后方可入、出库，不得购进和使用不符合规定药品。
查验收台帐，未建立不得分，不规范酌情扣分。

3
药房应具备冷藏、防潮、避光、防火、防虫、防鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量。
必须具有空调、冰箱等温湿度调控设备。查现场，做到“五防”。发现1处不符扣1分。

2
库房应按要求划分区域：①合格区②不合格区③待检区。
查现场，未划分不得分，不规范发现1处扣1分。

4
化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整齐存放、标识和药品相符，必要时应避光冷藏。易燃、强腐蚀性等危险性药品应另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。
查现场， 发现1处不符合扣1分。

6
定期对库存药品进行养护、防止变质失效。过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。
查养护记录及现场，定期对库存药品进行每月一次检查、养护并有记录。发现1处不符合要求扣1分。查药房中发现有1种假药、劣药扣3分。

配方 管 理
（30分）
15
严格执行调剂操作规程及处方制度，认真审查核对，实行双签制，确保发出药品正确无误。
抽处方30张，未实行配方复核（一人值班可自行核对双签名）、 不合格处方或不合理处方每张扣1分。

5
对涂改及不合理的处方应拒绝调配。必要时，经医生更正或者重新签字，方可调配。
现场查，发现1张不按规定办理扣1分。

5
中药调配称量要准，不得估量抓药。毒性饮片要专人管理。
查现场中药配方质量，发现1例不合理扣2分。毒性药品无专人管理扣2分。

5

中药饮片必须符合炮制规范，禁止掺假、掺杂，饮片配方中不得以生品代替炮制品，各种饮片均要有明显标识。
查现场，发现1处不符合要求扣2分。

特殊药品管理
(10分)
5
麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品按规定存放、管理（病区麻醉药品亦应专册登记，专人、专柜、专方、专帐）；过期、损坏的麻精药品报局审批并在局工作人员监督下销毁.。

查“五专”、“三专”执行情况及销毁情况，不符扣全分。

5

特殊药品处方按规定书写，剂量正确，帐物相符。

抽查特殊药品一个月处方，发现1处不符合规定扣1分。

优质服务
（10分）
2
必须做到规范服务程序，规范服务用语，规范服务行为，使病人享受“温馨”服务。
现场查看，发现1处不符合扣1分。

2
配药窗口工作人员必须佩戴服务卡，耐心交代药品的用法、用量及注意事项，任何情况下都不与病人发生争吵。
现场查看，发现1处不符合扣1分。

6
严格执行“四查十对”即：“查处方对科别、姓名、年龄；查药品对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌对药品形状、用法用量；查用药合理性对临床诊断。
现场考核、查看配发药过程，发现1处不符合扣1分。

备注：各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣。

（六）硚口区社区卫生服务机构院感科质控管理考核评分标准［总分100分］
检查项目
分值
检查内容及要求
检查方法
扣分原因
得分
组织、制度和教育、培训
（10分）
2
1.1有医院感染专（兼）职人员并明确责任。
查文件，未下文扣1分，无专（兼）职人员扣 2分。

3
1.2专（兼）职人员需进行岗位培训。
无市级岗位培训证书扣1分，区内培训未参加每次扣1分。考核相关内容酌情扣分。

5
1.3根据相关法律法规和规章，完善院感管理制度，并认真落实；开展“消毒技术规范”、“医院隔离技术”、“医务人员手卫生规范”等内容的学习，定期组织院感知识培训并有记录。
没有制度扣2分，有制度不健全扣1分；无培训计划扣1分，无本院职工院感培训记录扣2分，考核知识点酌情扣分。

消毒、灭菌
效果监测
（15分）
5
2.1紫外线安装符合要求（每m3≥1.5W、兼做物表消毒安装在桌面上方距离≤1米，）开展日常监测（灯管名称或编号、消毒日期、消毒地点、消毒时间、累计时间、签名）、强度监测半年一次并结果符合要求。
现场查看和查看登记本，发现紫外线灯管安装、日常监测登记不符合要求每处扣1分，未开展强度监测扣1分（疾控监测可得分）。

5
2.2使用中消毒液监测：使用中的消毒液外盒要求注明名称、浓度和有效期，按规定开展浓度监测，浓度监测试纸在有效期内使用。
现场查看各科室使用中的消毒液外盒标识不符要求每处/项扣0.5分；浓度监测未开展或未登记扣1分，现场浓度监测不符要求扣2分；试纸失效扣1分。

5
2.3重点科室定期开展空气、物表、手消毒的效果监测和使用中消毒液染菌量监测。
查看化验单和登记本，各项监测未开展每项扣1分，监测不符合要求每处扣1分（疾控中心监测可得分）。

医院感染措施落实
共25分
3.1消毒药械和一次性医疗用品、卫生用品的管理
（8分）

3.1.1采购消毒药械和一次性医疗、卫生用品有必要的证件，医院药库（房）统一采购，并有进货验收登记和进出库登记。
查看证件，具体由药品质控检查、记分。

3
3.1.2一次性医疗和卫生用品包装完好无破损并注明厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期或有效期、消毒标记，无过期、产品无不洁，消毒剂无过期。
现场查看，标记不全每少一项扣0.5分；发现过期产品或包装破损、产品不洁每一件扣1分。

3
3.1.3一次性医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架/柜，并距地面20—25厘米，距墙壁5—10厘米，距天花板50cm。禁止与其它物品混放。
现场查看，发现一处不符扣1分

2
3.1.4一次性医疗用品不得重复使用，一次性注射器一人一用，皮试针筒一人一用，不能只换针头不换针筒，使用后按医疗废物处理。
现场查看，使用后未按医疗垃圾处理扣1分，发现重复使用不得分。

3.2医疗废物管理
（4分）
4
3.2.1生活垃圾、医疗垃圾分装分运，标记明确，医疗废物回收、登记、暂时贮存、交接符合要求（院内包括对社区卫生服务站回收内部登记保存3年，转移交接联单保存5年）。
现场检查，发现生活垃圾混有医疗垃圾及医疗废物未分类存放于专用容器（袋）内每处扣0.5分；内部回收无登记或登记不全、交接转移联单未保存各扣1分；医疗废物暂时贮存室不符合要求每发现1处扣0.5分；发现医疗废物随意处置、买卖或非法流失不得分。

3.3清洁、 消毒/灭菌与隔离
（13分）
2

3.2.1掌握环境、物表日常清洁和消毒方法，现场查看环境、物表整洁度。
抽考有关医护人员一名，回答不出扣1分，不全扣0.5分；现场查看环境和物表的整洁度，酌情扣分。

3
3.2.2常用诊疗器械和物品的清洁、消毒/灭菌方法正确，掌握常用消毒液的名称、浓度、配置方法、选用原则及使用注意事项。
抽考有关医护人员一名对本条相关理论知识的掌握情况，回答不出扣1分，不全扣0.5分；查看现场血压计、听诊器、体温计等常用诊疗器械清洁、消毒/灭菌和保存/使用情况，发现一处不符扣1分。

4
3.2.3无菌物品包装、存放和使用符合要求，打开无菌物品和启封抽吸的各种溶媒注明开启日期并在24小时内使用，消毒液打开注明开启时间，并在有效期内使用。
现场检查，发现一处不符合要求扣0.5分。

2
3.2.4掌握无菌技术操作原则，诊疗操作中无菌技术操作符合要求。
现场查看操作发现一处不符扣0.5分或抽考医生和护士各一项无菌操作，酌情扣分。

2
3.2.5手卫生设施、用品齐全；严格执行手卫生规范。
诊疗科室未安装非手接触式龙头发现一处扣0.5分；随机观察2—3名医务人员手卫生的依从性，酌情扣分。

3.3合理使用抗生素

有抗生素合理使用的管理方法并落实
具体有医疗质量质控检查

重点部门医院感染管理共50分

4.1口腔科
（25分）
（抽查）
3
4.1.1诊疗和器械清洗、消毒分区进行；诊室空气流通，环境、物表清洁、消毒方法正确，每日空气消毒并记录，手卫生设施、用品齐全；医疗废物处理符合要求。
现场查看，未将器械清洗、消毒室单独设立的扣1分；诊室通风差，环境和物表不整洁，未每日清洁、消毒并登记，水龙头安装等不符要求各扣0.5分；医疗废物处理一处不符扣0.5分。

2
4.1.2操作时采取标准预防，认真执行手卫生规定。
现场查看：操作时未按要求穿工作衣、帽、口罩的各扣0.5分；手卫生未落实每次扣0.5分。

3
4.1.3各类诊疗器械清洁，无污渍、血渍、生锈，并功能良好无毁损等，无菌物品灭菌标识明显并专柜存放，在有效期内使用，无菌物品的包装、存放符合要求，存放无菌物品和消毒液的容器清洁、功能良好无破损并每周更换、灭菌两次。
现场查看，发现未按要求清洗、消毒、灭菌，器械/容器清洗不彻底、有污渍，功能失常有毁损等，无菌物品无灭菌标识、包装、存放不符要求，使用超过有效期的物品或失效物品未清理每项/处各扣1分。

7
4.1.4器械的配备与诊疗数相符，器械按消毒、灭菌的基本原则和其性能达到一人一用一消毒/灭菌，尽量采用物理方法灭菌，有条件的医院可配备小型压力灭菌器；使用一次性品符合规范要求；使用戊二醛等化学灭菌剂浸泡按要求正确使用和管理，器械使用前无菌水彻底冲洗，并进行浓度的监测、登记。
现场检查门诊登记和处方，发现手机、车针等器械配置不足、器械未达到一人一用一消毒（灭菌）或方法不正确每件各扣1分；发现一次性物品存放和使用不符合要求一处/项扣0.5分，过期一件扣2分，重复使用该项不得分；使用戊二醛浸泡灭菌考核使用方法未掌握和现场浓度监测不合格扣2分。

4.2检验科管理（10分）
（必查）
2
4.2.1无菌操作时衣、帽、口罩穿戴整齐，按规范戴手套/手卫生，做好个人防护，防止职业暴露。
现场查看，发现一处不符要求扣1分。

2
4.2.2使用合格、有效的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
现场查看，发现一处不符要求扣1分。

2
4.2.3严格执行无菌技术操作规程，采用一人一针一管一巾一带。
现场查看，发现一处不符要求扣1分。

2
4.2.4正确使用消毒液（浓度、方法、更换时间），无菌物品和一次性物品无过期。
询问工作人员和现场查看，发现一处不符要求扣1分，使用过期物品该项不得分。

2
4.2.5各种器具应及时清洗、消毒或灭菌；各种废弃标本应分类无害化处理。
现场查看，发现一处不符要求扣1分。

2
4.2.6每天对空气、物体表面及地面进行常规清洁、消毒，保持室内整洁。
询问工作人员和现场查看，发现一处不符要求扣1分。

4.3供应室
（15分）
（必查）
3
4.3.1布局管理：
①严格划分污染区、清洁区、无菌区，区间有实际屏障。流程线路采取强制通过方式。
②污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放。
现场查看，供应(消毒)用房宜设在医疗区的适中部位并相对独立。平面布置应符合工艺流程和洁污分区的要求，消毒应与贮存、分发相临，并设传递窗相通。三区区分不清、无实际屏障、逆行、少一区、少一窗各扣0.5分。

3
4.3.2管理制度及各项监测
①有供应室医院感染管理制度。
②消毒员持证上岗。
③有压力蒸汽灭菌效果的监测并记录。
查制度、上岗证和监测登记本、考消毒员，发现制度未建立或不健全、消毒员无证上岗、消毒基础知识不掌握、各种监测未进行或不全面，监测无记录或记录不全，每项各扣0.5—1分（疾控中心监测可得分）。

9
4.3.3无菌物品的管理
①进入无菌物品存放室穿工作衣，取、放无菌物品前手卫生，室内清洁工具专用。
②无菌物品贮存于柜橱或架上，离地20-25cm离顶50cm离墙5-10cm。
③无菌物品存放排列有序，包布/容器消洁、干燥、无破损、包装/闭合完好。
④灭菌包体积/重量不超标并在有效期内使用，包内器械、物品摆放正确、目测光洁、无血渍、污渍、水垢和锈斑并功能完好无毁损。
⑤无菌物品外包装标识包括物品名称、灭菌日期和有效期，包装者签名及灭菌器编号、批次，包外有消毒指示胶带、包内应有化学指示物。
⑥一次性物品拆除外包装进入无菌物品贮存室
现场查看、抽查2个包（器械在手术室清洗在手术室抽查），发现一处不符合要求扣0.5—1分。

4.4手术室
（25分）
（抽查）

3

4.4.1设置符合院感要求：
①手术室的建筑布局合理、分区明确，标识清楚，符合功能流程和洁污分开的基本原则。
②天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，干燥、整洁，有良好的排水系统。
③手术室内应设无菌手术间，一般手术间，每一手术间限制一张手术台。
现场查看，分区明显，有实际物理屏障，少一区、少一间、发现一处不符合要求各扣0.5分。

5
4.4.2人员及器具、设备的管理：
①严格限制非手术室人员进入，必须进入时须换衣裤、鞋、帽、戴口罩，工作人员外出必须更换外出衣裤、鞋。
②手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的不应使用化学灭菌剂浸泡。
③洗手刷应一人一用一灭菌。
④麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
⑤医务人员必须严格遵守消毒灭菌和无菌技术操作规程。
⑥防护用品配备齐全，各种操作严格执行标准预防，防止职业暴露。
⑦严格执行环境和物表清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
⑧复用器械在