乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表汇编.docx

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ｖ附件1
乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表(一)
填报单位（盖章）： 填报时间：

辖区人口情况(人)

社区卫生服务机构覆盖范围
辖区医疗保健机构数量
政府对社区卫生服务投入(包括启动经费、业务经费、设备购置经费) 万元
人口
总数
其 中
女性
人数
7岁以下儿童数
低保户人数
肢体残疾人数
精神病人数（轻、重型）
纳入医保人数
社区卫生服务覆盖人口数（人)
最远就
诊距离
（公里）
辖区服务半径
（公里）
医 院
辖区内个体诊所
企事业单位医务所(医院)
省级
地市级
区
级
城镇人口
暂住人口
三级
二级
一级
9380
8442
938
3201
602
43
17
一三

2804
3
1.5

1
3
0

填表人：付德军 审核人：艾克拜尔 x37一八198

乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表(二)
独立法人
社区卫生服务机构举办情况
机构执业情况
房 屋
基本医疗设备（台）
妇保设备（台）
急救设备（台）
预防保健（台、个）
健康教育设备（台）
三级医院设置
二级医院设置或转型
一级医院设置或转型
社会团体举办
大中专院校、厂矿企业
个体
机构成立时间
获得执业许可证时间
建筑面积M2
来源
政府无偿提供
单位无偿提供
自购房屋
租用
是
否
政府负担租金比例(%)
单位负担资金比例(%)
本机构负担资金比例(%)
X光机
B超
半自动生化分析仪
血液电解质测定设备
血糖测定仪
血液细胞计数仪
尿液分析仪
心电图仪
光学显微镜
大便常规检测设备
离心机
检查床
计划生育手术设备
吸引器
急救箱
冰箱
低温冰柜
冷藏箱
冰排冷藏背包
高压消毒锅
氧气袋
体重计
血压计
电视机
影碟机
数码照相机
电脑
复、打印机

否　

是　

2007　
2007　
1788.8　
1　

0　
1　
1　
1　
1　
1　
1　
1　
0　
0　
1　
2　
0　
0　
0　
2　
0　
0　
2
0　
0　
1　
1　
1　
0
0　
1　
1　

乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表（三）

类别
临床医师执业证书情况
临床医师学历情况
临床医师职称情况
临床医师年龄结构
执业
医师
执业助
理医师
无执业
证书
本科及
以上
大专
中专
中专以下
副高及
以上
中级
初级
无职称
35岁
以下
36-45岁
46-55岁
55岁
以上
全科医师
1
1
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
2
0
0
中 医
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0

合 计

备注：1、以上内容请填具体的人数；2、请根据医师执业情况分类填写。

乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表（三）续一

序号
护理人员执业资格情况
护理人员学历情况职称情况
护理人员职称情况
护理人员年龄结构
有执业资格证
无执业资格证
本科及
以上
大专
中专
中专
以下
副高及
以上
中级
初级
无职称
35岁
以下
36-45岁
46-55岁
55岁
以上

5
2
0
7
0
0
0
0
5
2
3
4
0
0

备注：以上内容请填具体的人数；

乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表（三）续二

序号
医技人员执业资格情况
医技人员学历情况职称情况
医技人员职称情况
医技人员年龄结构
有相关岗位证书
无相关岗位证书
本科及
以上
大专
中专
中专
以下
副高及
以上
中级
初级
无职称
35岁
以下
36-45岁
46-55岁
55岁
以上

1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0

备注：以上内容请填具体的人数；

乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表（三）续三

序号
行政后勤人员学历情况职称情况
行政后勤人员职称情况
行政后勤人员年龄结构
本科及
以上
大专
中专
中专
以下
副高及
以上
中级
初级
无职称
35岁
以下
36-45岁
46-55岁
55岁
以上

0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0

备注：1、以上内容请填具体的人数；

乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构功能开展情况统计表(四)

医疗服务量
慢性病治疗
社区康复
门诊人次
急诊人次
转诊
家庭出诊人次
家庭病床
家庭护理人次
35岁以上首诊病人测量血压率（%）
高血压
糖尿病
肢体残疾病人
精神病人
转出人次
转入人次
患病人数
建立健康档案（份）
管理人数
随访人次
患病人数
建立健康档案（份）
管理人数
访视人次
管理人数
建立健康档案（份）
康复治疗
咨询指导
访视人次
管理人数
建立健康档案（份）
康复治疗
咨询指导
访视人次
　4034
　212

　0

　0

　0

　0

　0

47

　116

116

　116

116

　41

41

　41

41

17　

17　

17　
17

17　

　11

11　

　11

11

11

备注： 工作量填写起始时间：2010年元月1日-2010年12月31日

乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构功能开展情况统计表(五)
社区预防
社区健康管理
城乡居民建立健康档案数
健康教育
社区计划生育技术指导
免疫接种应种/实种人次数*
传染病报告数
儿童健康管理
妇女健康管理
65岁以上老年人(人)
建立老年人健康档案(份)
固定的宣传栏（块）
健康教育活动次数/年
节育手术
人工流产
上环
避孕用品发放
咨询
乙肝疫苗
百白破
百破二联
卡介苗
麻风疫苗
麻腮风
甲肝
乙脑
H流脑
A+CH流脑
脊髓灰质炎活疫苗
甲类
乙类
新生儿访视
婴幼儿评价
7岁以下儿童健康指导
7岁以下儿童健康档案（份）
低体重儿数
儿童体检人次
孕妇数
管理数
住院分娩数
建立健康档案(份
高危孕产妇
妇科病检查人次
婚前检查人次
总数
管理人数
住院分娩数
437　
644　
84　
0　
221　
174　
192　
0　
190　
209　
582　
0　
0　
68　
31　
277　
277
6　
277　
31　
31　
31
31
27
27
27
600　
0　
687　
572　
一三50　
1　
10　
0　
0　
0　
600　
300　
备注：1、以上内容请填具体的人数； 2、工作量填写起始时间：2010年元月1日-2010年12月31日

乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构收支情况统计表(六)
2010年总收入（万元）
来自医保
费用
2010年总支出（万元）
总计
业务收入
政府补贴
总计
房租
人员工资
药品
税收
办
公
费
设备购置
培
训
费
其他
总计
挂号费
治疗费
药品收入
其他
基本公共卫生均等化
其他

198.2
　30.4

0.2　

　17.1

一三.1　

0　

　0

　167.8

　3.3

　176

　0

145　

31　

　0

0　

　0

0　

0

乌鲁木齐市城市社区卫生资源统计表(七)

主办单位(国有/厂矿企业/民营)
营利性/非营利性
属地关系(省属/地市属/区县属)
建筑面积㎡
总资产数(万元)
床位编制数
实有床位
床位使用率
在编人数
聘用人数
人员配置
特色专科
合计
购建面积
租用
合计
执业医生(包括执业助理医师)
注册护士
医技人员
行政人员
合计
执业医生(包括执业助理医师)
注册护士
医技人员
其它
从事健康教育专（兼）职人员
免疫接种专职人员数
妇幼保健专职人员数
传染病报告管理专（兼）职人员数
公共卫生工作人员数
特色医疗服务（中医、民族医等）人数
国有
非盈利
区县属
1788.8
1788.8
0
80
49
20
　0
　19
　8
　5
　6
　0
0
0
0
0
0
1
3
2
3
8
1
1

备注：以上内容填写2010年实际情况
乌鲁木齐市城市社区卫生基本情况调查表（八）
社区卫生服务项目
2010年社区卫生服务工作量
贫困救助政策
妇保
儿保
预防接种
传染病疫情直报
基本医疗
康复
健康教育
计划生育
门诊人次数
出诊人次数
建立家庭病床人次数
双向转诊
65岁以上老年人(人)
65岁以上老年人免费体检(人/次)
建立老年人健康档案(份)
社区总户数
建立家庭健康档案（户
健康教育讲座(次)
健康教育专栏(期)
健康咨询活动次数(次)
接受健康教育人次数(人)
突发事件
为贫困人口提供减免(元)
得到经费补偿(元)
补偿来源
医疗纠纷案件数
传染病就诊人数
是否建立医疗纠纷处置预案
是否制定突发公共卫生事件应急处置预案
是否开展传染病疫情监测工作
转出人数(人)
转入人数(人)
606
1264
　2633
　4
4246
　一八2
200　
　0
　4246
0　
　0
　0
　00 0
　687
　一五2
572
　4269
　6一五
　10
10
　10
　200

　0

0

是

是
是

11200

0　
　无
备注：以上内容请填具体的人数；（人次）

附件2
乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构药品零差率实行情况调查表

社区卫生服务机构名称：

起始日期
机构总收入
机构总支出
基本药品种数
基本药品收入
基本药品支出
让利实际金额
非基本药品种数
非基本药品收入
非基本药品支出

2010年元月1日-12月31日　
一八4.2
　176
147　
7.4
19　
1.1　
107　
5.7　
12　

2011年元月1日-6月30日　
　62
　39
　147
3.4
　3.4
0.5　
　107
　1.8
　1.2

单位：万元
备注：分别填写 2010年元月1日-2010年12月31日及2011年元月1日-2011年6月30日实际情况。

附件3
乌鲁木齐市社区卫生服务居民调查问卷

区 办事处 社区（小区） 编码：　　　　　

1、您的性别： （1）男 （2）女 年龄： 岁 民族： 是否住在本社区： 是 否
2、您在本社区的居住时间有多长：
（1）半年及以下 （2）半年以上到一年 （3）一年以上到二年 （4）二年以上
3、您的文化程度是：
（1）小学及以下 （2）初中 （3）高中或中专 （4）大专 （5）本科及以上
4、您的工作状态是：
（1）在职 （2）离休 （3）退休 （4）无业 （5）其他
5、您目前的家庭月收入是：
（1）一五00元以下 （2）一五01——3000元 （3）3001——5000元 （4）5000元以上
6、您的工作单位是：
（1）机关单位 （2）国有企业 (3)个体经营
（4）民营企业 （5）外资企业 （6）其他
7、您享有的医疗费用支付方式是：
（1）基本医疗保险 （2）公费医疗 （3）商业保险 （4）自费医疗
8、您是否知道所居住的社区（小区）附近有1个社区卫生服务中心或社区卫生服务站？
（1）知道 （2）不知道
9、您知道社区卫生服务机构能开展什么服务吗？（可多选）
（1）疾病预防 （2）基本医疗服务　 （3）卫生保健 （4）健康教育
（5）康复治疗 （6）计划生育服务 （7）卫生监督 （8）公共卫生均等化服务
10、您去最近社区卫生服务机构所需时间：
（1）步行一五分钟以内 （2）步行一五分钟以上
11、您去社区服务中心主要是：（可多选）
（1）看病 （2）购药 （3）预防保健 （4）康复 （5）其他
12、如果您生病了，您首选在哪个医疗机构看病？
（1）社区卫生服务中心（站）　 （2）省、市级医院 　 （3）区级医院
（4）民营医院或诊所　 （5）自己吃药治疗
一三、你去上述地方看病的理由是：
（1）医疗技术好 （2）卫生服务质量好 （3）医疗设备完善 （4）价格合适
（5）卫生机构信誉好 （6）别人介绍 （7）方便到达
14、 您认为社区卫生服务中心（站）的收费：
（1）较高 　　（2）较低 　　（3）合适 （4）不知道，从未去过
一五、 您去年看门诊的次数　　　 次，其中：在社区卫生服务中心（站）看过 次

16、您请社区卫生服务中心（站）的医生或护士到家里出过诊么？如请过，出诊医生或护士是否 能及时到达，服务是否满意？（未签过的不填）
（1）能及时到达，服务满意 （2）能及时到达，但服务不行
（3）到达时间很久，服务还行 （4）到达不及时，服务也不好
17、您如果与社区卫生服务中心（站）签订过居民健康保健合同，社区卫生服务中心（站 ）履行合同的情况怎样？（未签过的不填）
（1）完全履行 （2）基本履行 （3）未履行
一八、您参加过社区卫生服务中心（站）组织的健康教育讲座和其他宣传活动么？
（1）参加过 （2）未参加过
19、您对社区卫生服务中心（站）的主要需求是：
（1）常见病诊治 （2）购买药品 （3）出诊服务 （4）定期健康检查
（5）康复保健 （6）老年保健 （7）其他
20、您对社区医疗卫生服务中心各方面的满意程度（在空白处打√）：

很满意
满意
一般
不满意
很不满意
不清楚
设备条件

就诊环境

就诊路程

候诊时间

技术水平

服务态度

耐心程度

服务价格

药品价格

健康指导

21、您对社区卫生服务中心（站）服务的总体满意度是：
①满意 　　②基本满意 　　③不满意

调查员签名: 调查时间：

3.2.202508:1808:18:4025.3.28时18分8时18分40秒3月. 2, 252 三月 20258:18:40 上午08:18:40
2025年3月2日星期日08:18:40