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2、56套讲座+ 14350份资料 《销售人员培训学院》 72套讲座+ 4879份资料 ｖ附件1 乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表(一) 填报单位（盖章）： 填报时间： 辖区人口情况(人) 社区卫生服务机构覆盖范围 辖区医疗保健机构数量 政府对社区卫生服务投入(包括启动经费、业务经费、设备购置经费) 万元 人口 总数 其 中 女性
3、人数 7岁以下儿童数 低保户人数 肢体残疾人数 精神病人数（轻、重型） 纳入医保人数 社区卫生服务覆盖人口数（人) 最远就 诊距离 （公里） 辖区服务半径 （公里） 医 院 辖区内个体诊所 企事业单位医务所(医院) 省级 地市级 区 级 城镇人口 暂住人口 三级 二级 一级 9380 8442 938 3201 602 43 17 一三 2804 3 1.5 1 3 0 填表人：付德军
4、 审核人：艾克拜尔 x37一八198 乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表(二) 独立法人 社区卫生服务机构举办情况 机构执业情况 房 屋 基本医疗设备（台） 妇保设备（台） 急救设备（台） 预防保健（台、个） 健康教育设备（台） 三级医院设置 二级医院设置或转型 一级医院设置或转型 社会团体举办 大中专院校、厂矿企业 个体 机构成立时间 获得执
5、业许可证时间 建筑面积M2 来源 政府无偿提供 单位无偿提供 自购房屋 租用 是 否 政府负担租金比例(%) 单位负担资金比例(%) 本机构负担资金比例(%) X光机 B超 半自动生化分析仪 血液电解质测定设备 血糖测定仪 血液细胞计数仪 尿液分析仪 心电图仪 光学显微镜 大便常规检测设备 离心机 检查床 计划生育手术设备 吸引器 急救箱 冰箱 低温冰柜 冷藏箱 冰排冷藏背包 高压消毒锅 氧气袋 体重计 血压计 电视机 影碟机 数码照相机 电脑 复、打印机 否 是 200
6、7 2007 1788.8 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 1 1 1 0 0 1 1 乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表（三） 类别 临床医师执业证书情况 临床医师学历情况 临床医师职称情况 临床医师年龄结构 执业 医
7、师 执业助 理医师 无执业 证书 本科及 以上 大专 中专 中专以下 副高及 以上 中级 初级 无职称 35岁 以下 36-45岁 46-55岁 55岁 以上 全科医师 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 中 医 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 合
8、计 备注：1、以上内容请填具体的人数；2、请根据医师执业情况分类填写。 乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表（三）续一 序号 护理人员执业资格情况 护理人员学历情况职称情况 护理人员职称情况 护理人员年龄结构 有执业资格证 无执业资格证 本科及 以上 大专 中专 中专 以下 副高及 以上 中级 初级 无职称 35岁 以下 36-45岁 46
9、55岁 55岁 以上 5 2 0 7 0 0 0 0 5 2 3 4 0 0 备注：以上内容请填具体的人数； 乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表（三）续二 序号 医技人员执业资格情况 医技人员学历情况职称情况 医技人员职称情况 医技人员年龄结构 有相关岗位证书 无相关岗位证
10、书 本科及 以上 大专 中专 中专 以下 副高及 以上 中级 初级 无职称 35岁 以下 36-45岁 46-55岁 55岁 以上 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 备注：以上内容请填具体的人数； 乌鲁木齐市城市社区卫生服务基本情况调查表
11、三）续三 序号 行政后勤人员学历情况职称情况 行政后勤人员职称情况 行政后勤人员年龄结构 本科及 以上 大专 中专 中专 以下 副高及 以上 中级 初级 无职称 35岁 以下 36-45岁 46-55岁 55岁 以上 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 备注：1、以上内容请
12、填具体的人数； 乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构功能开展情况统计表(四) 医疗服务量 慢性病治疗 社区康复 门诊人次 急诊人次 转诊 家庭出诊人次 家庭病床 家庭护理人次 35岁以上首诊病人测量血压率（%） 高血压 糖尿病 肢体残疾病人 精神病人 转出人次 转入人次 患病人数 建立健康档案（份） 管理人数 随访人次 患病人数 建立健康档案（份） 管理人数 访视人次 管理人数 建立健康档案（份） 康复治疗 咨询指导 访视人次 管理人数 建立健康档案（份） 康复治疗 咨询指导 访视人次 4034 212
13、 0 0 0 0 0 47 116 116 116 116 41 41 41 41 17 17 17 17 17 11 11 11 11 11 备注： 工作量填写起始时间：2010年元月1日-2010年12月31日 乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构功能开展情况统计表(五) 社区预防 社区健康管理 城乡居民建立健康档案数 健康教育 社区计划生育技术指导 免
14、疫接种应种/实种人次数* 传染病报告数 儿童健康管理 妇女健康管理 65岁以上老年人(人) 建立老年人健康档案(份) 固定的宣传栏（块） 健康教育活动次数/年 节育手术 人工流产 上环 避孕用品发放 咨询 乙肝疫苗 百白破 百破二联 卡介苗 麻风疫苗 麻腮风 甲肝 乙脑 H流脑 A+CH流脑 脊髓灰质炎活疫苗 甲类 乙类 新生儿访视 婴幼儿评价 7岁以下儿童健康指导 7岁以下儿童健康档案（份） 低体重儿数 儿童体检人次 孕妇数 管理数 住院分娩数 建立健康档案(份 高危孕产妇 妇科病检查人次 婚前检查人次 总数 管
15、理人数 住院分娩数 437 644 84 0 221 174 192 0 190 209 582 0 0 68 31 277 277 6 277 31 31 31 31 27 27 27 600 0 687 572 一三50 1 10 0 0 0 600 300 备注：1、以上内容请填具体的人数； 2、工作量填写起始时间：2010年元月1日-2010年12月31日 乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构收支情况统计表(六) 2010年总
16、收入（万元） 来自医保 费用 2010年总支出（万元） 总计 业务收入 政府补贴 总计 房租 人员工资 药品 税收 办 公 费 设备购置 培 训 费 其他 总计 挂号费 治疗费 药品收入 其他 基本公共卫生均等化 其他 198.2 30.4 0.2 17.1 一三.1 0 0 167.8 3.3 176 0 145 31 0 0 0 0 0
17、 乌鲁木齐市城市社区卫生资源统计表(七) 主办单位(国有/厂矿企业/民营) 营利性/非营利性 属地关系(省属/地市属/区县属) 建筑面积㎡ 总资产数(万元) 床位编制数 实有床位 床位使用率 在编人数 聘用人数 人员配置 特色专科 合计 购建面积 租用 合计 执业医生(包括执业助理医师)
18、 注册护士 医技人员 行政人员 合计 执业医生(包括执业助理医师) 注册护士 医技人员 其它 从事健康教育专（兼）职人员 免疫接种专职人员数 妇幼保健专职人员数 传染病报告管理专（兼）职人员数 公共卫生工作人员数 特色医疗服务（中医、民族医等）人数 国有 非盈利 区县属 1788.8 1788.8 0 80 49 20 0 19 8 5 6 0 0 0 0 0 0 1 3 2 3 8 1 1 备注：以上内容填写2010年实际情况 乌鲁木齐市城市社区卫生基本情况调查表（八） 社区卫生服务项目
19、2010年社区卫生服务工作量 贫困救助政策 妇保 儿保 预防接种 传染病疫情直报 基本医疗 康复 健康教育 计划生育 门诊人次数 出诊人次数 建立家庭病床人次数 双向转诊 65岁以上老年人(人) 65岁以上老年人免费体检(人/次) 建立老年人健康档案(份) 社区总户数 建立家庭健康档案（户 健康教育讲座(次) 健康教育专栏(期) 健康咨询活动次数(次) 接受健康教育人次数(人) 突发事件 为贫困人口提供减免(元) 得到经费补偿(元) 补偿来源 医疗纠纷案件数 传染病就诊人数 是否建立医疗纠纷处置预案 是否制定突发公共卫生事件应急处置预
20、案 是否开展传染病疫情监测工作 转出人数(人) 转入人数(人) 606 1264 2633 4 4246 一八2 200 0 4246 0 0 0 00 0 687 一五2 572 4269 6一五 10 10 10 200 0 0 是 是 是 11200 0 无 备注：以上内容请填具体的人数；（人次） 附件2 乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构药品零差率实行情况调查表 社区卫生服务机构名称： 起始日期 机构总收入 机构总支出 基本药品种
21、数 基本药品收入 基本药品支出 让利实际金额 非基本药品种数 非基本药品收入 非基本药品支出 2010年元月1日-12月31日 一八4.2 176 147 7.4 19 1.1 107 5.7 12 2011年元月1日-6月30日 62 39 147 3.4 3.4 0.5 107 1.8 1.2
22、 单位：万元 备注：分别填写 2010年元月1日-2010年12月31日及2011年元月1日-2011年6月30日实际情况。 附件3 乌鲁木齐市社区卫生服务居民调查问卷
23、 区 办事处 社区（小区） 编码： 1、您的性别： （1）男 （2）女 年龄： 岁 民族： 是否住在本社区： 是 否 2、您在本社区的居住时间有多长： （1）半年及以下 （2）半年以上到一年 （3）一年以上到二年 （4）二年以上 3、您的文化程度是： （1）小学及以下 （2）初中 （3）高中或中专 （4）大专 （5）本科及以上 4、您的工作状态是： （1）在职 （2）离休 （3）退休
24、4）无业 （5）其他 5、您目前的家庭月收入是： （1）一五00元以下 （2）一五01——3000元 （3）3001——5000元 （4）5000元以上 6、您的工作单位是： （1）机关单位 （2）国有企业 (3)个体经营 （4）民营企业 （5）外资企业 （6）其他 7、您享有的医疗费用支付方式是： （1）基本医疗保险 （2）公费医疗 （3）商业保险 （4）自费医疗 8、您是否知道所居住的社区（小区）附近有1个社区卫生服务中心
25、或社区卫生服务站？ （1）知道 （2）不知道 9、您知道社区卫生服务机构能开展什么服务吗？（可多选） （1）疾病预防 （2）基本医疗服务 （3）卫生保健 （4）健康教育 （5）康复治疗 （6）计划生育服务 （7）卫生监督 （8）公共卫生均等化服务 10、您去最近社区卫生服务机构所需时间： （1）步行一五分钟以内 （2）步行一五分钟以上 11、您去社区服务中心主要是：（可多选） （1）看病 （2）购药 （3）预防保健 （4）康复 （5）其他 12、如果您生病了，您首选在哪
26、个医疗机构看病？ （1）社区卫生服务中心（站） （2）省、市级医院 （3）区级医院 （4）民营医院或诊所 （5）自己吃药治疗 一三、你去上述地方看病的理由是： （1）医疗技术好 （2）卫生服务质量好 （3）医疗设备完善 （4）价格合适 （5）卫生机构信誉好 （6）别人介绍 （7）方便到达 14、 您认为社区卫生服务中心（站）的收费： （1）较高 （2）较低 （3）合适 （4）不知道，从未去过 一五、 您去年看门诊的次数 次，其中：在社区卫生服务中心（站）看过
27、 次 16、您请社区卫生服务中心（站）的医生或护士到家里出过诊么？如请过，出诊医生或护士是否 能及时到达，服务是否满意？（未签过的不填） （1）能及时到达，服务满意 （2）能及时到达，但服务不行 （3）到达时间很久，服务还行 （4）到达不及时，服务也不好 17、您如果与社区卫生服务中心（站）签订过居民健康保健合同，社区卫生服务中心（站 ）履行合同的情况怎样？（未签过的不填） （1）完全履行 （2）基本履行 （3）未履行 一八、您参加过社区卫生服务中心（站）组织的健康教育讲座和其他宣传活动么？ （1）参加过
28、 （2）未参加过 19、您对社区卫生服务中心（站）的主要需求是： （1）常见病诊治 （2）购买药品 （3）出诊服务 （4）定期健康检查 （5）康复保健 （6）老年保健 （7）其他 20、您对社区医疗卫生服务中心各方面的满意程度（在空白处打√）： 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 不清楚 设备条件 就诊环境 就诊路程 候诊时间 技术水平 服务态度 耐心程度 服务价格 药品价格 健康指导 21、您对社区卫生服务中心（站）服务的总体满意度是： ①满意 ②基本满意 ③不满意 调查员签名: 调查时间： 3.2.202508:1808:18:4025.3.28时18分8时18分40秒3月. 2, 252 三月 20258:18:40 上午08:18:40 2025年3月2日星期日08:18:40
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