颅内及椎管内肿瘤MRI.ppt

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level,*,广西医科大学一附院,龙莉玲,颅脑及椎管内肿瘤,MRI,诊断,颅脑肿瘤,MRI,一、幕上常见原发肿瘤的,MRI,诊断与鉴别诊断,常见肿瘤：,星形细胞瘤,少枝胶质细胞瘤,室管膜瘤,星形细胞肿瘤,脑内最常见的神经上皮组织肿瘤,约占颅内神经上皮类肿瘤发病率的,21.2,51.6%,占颅内肿瘤总发病率的,13,26%,分类：星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、,胶质母细胞瘤,星形细胞瘤,MRI,诊断要点：,1,、肿瘤呈弥漫性和浸润性生长，边界常不清晰，可有囊变，病变周围水肿较清，但常常肿瘤与水肿分界不清。,T1WI,呈低信号，,T2WI,呈稍高信号，信号强度均匀,2,、周围水肿轻，占位效应轻,3,、增强扫描肿瘤无强化或轻度强化,星形细胞瘤（,I,级）,星形细胞瘤,T1WI,T2WI,T1WI,T1WI+C,星形细胞瘤,左颞叶星形细胞瘤，男，,44,岁。,T,1,WI,呈低信号，,T,2,WI,呈高信号，坏死、囊变区在,T,1,WI,信号更低、,T,2,WI,信号更高。,增强表现：无强化,增强表现：无强化,左颞叶星形细胞瘤，,女，,41,岁。,增强表现：小片状强化,左颞叶星形细胞瘤。男，,44,岁。,星形细胞瘤,T1WI,T2WI,间变性（恶性）星形细胞瘤,MRI,诊断要点：,1,、,T1WI,呈低、高混杂信号，,T2WI,呈高信号，信号强度常不均匀,2,、周围水肿明显，占位效应,3,、增强扫描肿瘤实质部分轻到中度强化，或不规则环形增强，壁内可见结节。,间变性星形细胞瘤（,3,级）,T1WI,T2WI,T1WI,T1WI+C,间变性星形细胞瘤（,3,级）,胶质母细胞瘤,MRI,诊断要点：,1,、,T1WI,、,T2WI,均呈不均匀混杂信号团块,影，病变内常有出血、坏死和囊变信号，,周围广泛水肿。,2,、增强后肿瘤呈不均匀团块状或不规则环状,强化，强化程度为中、高度。,3,、发生于胼胝体时，因肿瘤浸润生长，可沿,白质纤维向双侧大脑半球生长，强化后呈,碟状，有定性诊断意义。,胶质母细胞瘤,胶质母细胞瘤（,4,级）,T2WI,T1WI,T1WI,T1WI+C,T1WI,胶质母细胞瘤（,4,级）,胶质母细胞瘤（,4,级）,T1WI,T2WI,鉴别诊断,1,、星形细胞瘤与脑梗死鉴别：,（,1,）星形细胞瘤以白质区病变为主，多呈类,圆形或隐约见到一薄壁。,（,2,）脑梗死皮髓质均受累，片状或楔形，边界,不清。,（,3,）脑梗死占位效应较轻。,（,4,）脑梗死病人一般年龄较大，突发起病，结合,临床和,PWI,及,DWI,有助于诊断。,鉴别诊断,2,、星形细胞瘤与局灶性脑炎鉴别：,（,1,）脑炎病灶一般接近脑表面，局部脑,回肿胀；,（,2,）一般无占位效应；,（,3,）增强扫描无强化或脑回样强化、脑膜,线样强化。,右颞叶,局灶性脑炎,：,T,1,WI,呈低信号，,T,2,WI,呈高信号，,FLAIR,序列呈高信号，无,占位效应。,左颞叶,局灶性脑炎,：,T,1,WI,呈低信号，,T,2,WI,呈高信号，,FLAIR,序列呈高信号，无,占位效应。,左颞叶,局灶性脑炎,：,T,1,WI,呈低信号，,T,2,WI,呈高信号，病灶内侧脑白质片状水肿，无占位效应,。,增强扫描病灶区及其邻近的脑膜呈线状强化,鉴别诊断,3,、脑脓肿：,脑脓肿一般其环壁在,CT,及,MRI,上薄壁且环壁厚薄均匀一致，尤其是内壁光滑完整，无肿瘤结节但可有外生炎性肉芽。,T1WI,上常可见一圆形等或低信号的环壁，增强扫描显著强化。,鉴别诊断,室管膜瘤,MRI,诊断要点：,1,、肿瘤位于脑室内是诊断本瘤的主要依据。在脑室,内生长使脑室扩大，这时可见肿瘤周围一圈薄层,长,T1,、长,T2,脑脊液信号环绕，但大多只见残留,的部分脑室边缘。,2,、平扫，肿瘤在,T1WI,为稍低信号，,T2WI,稍高信号，,但信号比脑脊液低。,3,、肿瘤内可有小的囊变和斑点状钙化，,MRI,表现为信,号不均。,4,、增强扫描，肿瘤中等度强化。,5,、合并脑积水。肿瘤位于第三脑室,可发生两侧脑室,对称性积水，发生于侧脑室者阻塞孟氏孔造成一,侧或两侧侧脑室扩大积水。,室管膜瘤,鉴别诊断,1,、脉络膜乳头状瘤，较罕见，多见于青少年。肿瘤内部信号基本均匀，形态呈分叶状不规则，增强后肿瘤呈明显强化，常见其边缘呈乳头状或凹凸不平状。肿瘤分泌脑脊液使脑室积水增多。,2,、与脑室内脑膜瘤鉴别：脑膜瘤来源于脉络丛的蛛网膜残余上皮，多发生于侧脑室三角区，大多数脑膜瘤平扫信号在,T1WI,和,T2WI,均与脑灰质信号相似，增强扫描，脑膜瘤常呈均质显著强化，边界锐利清楚。,少枝胶质细胞瘤,MRI,诊断要点：,1,、瘤无明确边界，病变多接近脑表面，肿瘤可向外,压迫颅骨。,2,、平扫肿瘤常呈低、等混杂信号，主要原因是,70,病例肿瘤内有大量钙化，这种钙化理论上在,MRI,的,T1WI,、,T2WI,上均为低信号，但实际上由于肿,瘤内成分与钙化相混杂，往往是在,T1WI,为低信,号，在,T2WI,呈等或稍高信号。,3,、增强扫描除钙化灶外，肿瘤实质部分轻度强化，,形态不规则。,4,、占位效应、水肿程度较轻。,少枝胶质瘤,五、脑膜瘤,MRI,诊断要点：,1,、脑膜瘤的信号特点：在,T1WI,上，大多数脑膜瘤表现为等信号，在,T2WI,上，绝大多数为等信号或稍高信号，绝大多数肿瘤明显强化,2,、脑实质外肿瘤的征象：,（,1,）肿瘤广基底与硬膜相连：该处的脑膜与肿瘤包膜连在一起，,T1WI,上呈低信号，增强扫描可见肿瘤边缘的硬膜似“鼠尾”样强化，即所谓的“硬膜尾征”，也有人称为“鼠尾征”。,（,2,）肿瘤附着处骨质增生：常表现为局部内板丘状或结节状增生，也可使颅骨全层增厚，,MRI,的,T1WI,及,T2 WI,见低信号的骨皮质增厚，,CT,显示更明显。,（,3,）脑实质受压内陷：脑回明显受压向内移，邻近的蛛网膜下腔增宽。,幕下常见脑内原发肿瘤的,MRI,诊断与鉴别诊断,常见肿瘤：,髓母细胞瘤,脑干星形细胞瘤,室管膜瘤,血管母细胞瘤,（一）髓母细胞瘤,MRI,诊断要点：,1,、肿瘤多发生在小脑蚓部，压迫第四脑室使之变窄、前移或消失。,2,、平扫,T1WI,呈不均匀低信号，,T2WI,强度不定，可呈不均匀等或高信号，或混杂信号。肿瘤压迫小脑出现瘤周水肿带。,3,、钙化、出血、坏死较少，可有小部分囊变。,4,、增强后肿瘤大多数显著强化。,5,、第三脑室以上梗阻性脑积水。,6,、注意有无脑脊液种植转移。,髓母细胞瘤,髓母细胞瘤,鉴别诊断,1,、与第四脑室的室管膜瘤鉴别：,本瘤恶性程度高，病情重，肿瘤起于小脑蚓部使第四脑室变窄、前移或消失。,室管膜瘤起于脑室内使第四脑室扩大，肿瘤的外后方可见残留的第四脑室腔隙且常合并小斑片状钙化及小的囊变区。,鉴别诊断,2,、与小脑半球的星形细胞瘤鉴别：,髓母细胞瘤仍以实性肿瘤为多，可以出现瘤内小的囊变坏死区，强化仍较均匀。,小脑星形细胞瘤大多以不规则的囊变坏死为主，增强扫描不均匀强化或呈环形强化。,鉴别诊断,3,、与第四脑室脉络膜乳头状瘤鉴别：,后者边缘常为颗粒样或凹凸不平状，肿瘤内部信号基本均匀，但仍可分辨出细小颗粒样混杂信号，呈等,T1,、长,T2,信号，囊变较少，呈明显均匀强化，脑积水明显。,脉络膜乳头状瘤,小脑胶质瘤,（二）室管膜瘤,MRI,诊断要点：,1,、第四脑室内肿瘤多起源于第四脑室底部，在脑室内生长使第四脑室扩大，这时可见肿瘤周围一圈薄层长,T1,、长,T2,脑脊液信号环绕，但大多只见残留的部分脑室边缘。,2,、肿瘤在,T1WI,为稍低信号，,T2WI,稍高信号。,3,、肿瘤内可有小的囊变和斑点状钙化，,MRI,表现为信号不均。,4,、增强扫描，肿瘤中等度强化。,5,、合并脑积水。肿瘤位于第四脑室引起第三脑室以上梗阻性脑积水。,（三）桥脑胶质瘤,MRI,诊断要点：,1,、桥脑增粗变形，第,4,脑室底部受压向后移位。大多,数病例病灶境界不清，少部分表现肿块型。,2,、肿瘤在,T1WI,为稍低信号，,T2WI,呈高信号，,T2WI,病灶较,T1WI,大（病灶周围组织水肿）。肿瘤内可,有小的囊变，,MRI,表现为信号不均。,3,、增强扫描，大多数肿瘤呈轻度强化，有显著对比,强化者提示肿瘤有间变或恶性胶质瘤。,4,、合并脑积水。幕上脑积水往往较轻或基本正常大,小脑室。,鉴别诊断,脑干的星形细胞瘤与炎症鉴别：,两者都有脑干肿胀和,T1WI,低信号，,T2WI,高信号及第四脑室变形。,前者以青少年多见（约占儿童颅内肿瘤的,10%,15%,），且病变范围较为局限，即局限于桥脑或延脑,增强扫描若出现轻度不规则斑片状或环状强化，或见到病变通过桥壁、绳状体侵犯到小脑半球则更有利于肿瘤诊断；,后者脑干的肿胀更为广泛，无明显的正常与异常分界，多无强化，少累及小脑。,（四）血管母细胞瘤,MRI,诊断要点：,1,、肿瘤类型：囊实型（大囊小结节型）、囊肿型、实质型。,2,、肿瘤位于小脑半球，病灶类圆形，边界清楚；一般为单发，实质型可为多发。,3,、肿瘤信号改变：病灶为大囊及单个囊壁结节，壁结节,T1WI,稍低或等信号，,T2WI,由于囊内液体信号强度很强，壁结节多呈等信号。增强扫描，囊壁不强化（囊壁不是肿瘤），壁结节明显强化；实质型表现瘤体明显强化，有时可见流空的条状血管影。灶周水肿较轻；肿瘤压迫导致梗阻性脑积水。,血管母细胞瘤,三、桥小脑角区常见肿瘤的,MRI,诊断与鉴别诊断,常见肿瘤：,神经鞘瘤,脑膜瘤,表皮样囊肿,（一）听神经瘤,MRI,诊断要点,:,1,、绝大多数肿瘤呈圆形或类圆形，与增粗的听神经相,连，似蘑菇状，内听道扩大，肿瘤邻近的蛛网膜下,腔增宽，桥脑、小脑受压内陷。,2,、信号特点为,T1WI,肿瘤呈略低信号，,T2WI,呈高信号，,肿瘤易囊变、坏死，囊变坏死区表现为,T1WI,更低信,号，,T2WI,上信号更高。肿瘤周边常有一薄层水肿带，,表现为,T1WI,低信号，,T2WI,高信号。,3,、增强后，肿瘤实质部分明显强化。,听神经瘤,听神经瘤,听神经瘤,（二）三叉神经瘤,MRI,诊断要点,1,、肿瘤沿三叉神经路径生长，骑跨中、后颅,窝呈哑铃状肿块，,T1WI,低或等信号，,T2WI,为高信号，与听神经瘤一样可以坏,死、囊变，使其信号不均而呈混杂信号。,2,、三叉神经根部增粗与肿瘤主体相延续，是,诊断三叉神经瘤的可靠征象。,3,、增强扫描，肿瘤实性部分不均匀强化。,（三）脑膜瘤,1.,肿瘤,T,1,WI,及,T,2,WI,中等信号,信号均匀,2.,瘤周水肿轻,强化明显,3.,脑膜瘤广基与岩骨相连，增强扫描可见硬膜尾征,.,脑膜瘤,(,四,),表皮样囊肿,MRI,诊断要点,1,、大多数表皮样囊肿含胆固醇晶体与角化蛋白大分,子，不能缩短,T1,时间，所以,T1WI,表现为低信号，,T2WI,为高信号。少数表皮样囊肿含液态胆固醇，,T1WI,和,T2WI,均表现为高信号。两者均有者，信,号复杂，呈混杂信号。,2,、表皮样囊肿常沿蛛网膜下腔生长，多呈分叶状、,不规则型，似蜘蛛爪样。,3,、增强扫描，一般不强化。少数可见周围增厚的脑,膜线状强化。周围脑组织受压移位明显。,表皮样囊肿,胆脂瘤,四、鞍区常见肿瘤的,MRI,诊断与鉴别诊断,常见肿瘤：,垂体瘤,颅咽管瘤,异位生殖细胞瘤,脑膜瘤,正常垂体,垂体瘤,垂体瘤起源于脑垂体前叶，系脑外肿瘤，占颅内肿瘤的,6.6%,。,垂体瘤分型：,肿瘤大小：微腺瘤,10mm,肿瘤功能：功能性,非功能性,垂体瘤,影像学表现,垂体微腺瘤的,MRI,表现：,1,、形态改变：局部隆起,2,、信号改变：病变局部,T1WI,呈稍低信号、,T2WI,呈高信号,3,、垂体柄偏移,4,、,Gd-DTPA,增强扫描：早期（,10mm,2,、信号改变：,T,1,WI,呈低信号、,T,2,WI,呈高信号,3,、肿瘤内囊变,4,、肿瘤卒中,5,、肿瘤向鞍旁发展，侵入海绵窦。,垂体瘤,肿瘤内囊变,垂体瘤卒中,垂体瘤侵袭性生长,颅咽管瘤,MRI,诊断要点,1,、定位：典型的颅咽管瘤位于鞍上，肿瘤向下生长，可进入鞍内,呈鞍内、鞍上型，使蝶鞍上部分扩大，向上生长可突入第三脑,室和侧脑室内。肿瘤可呈圆形、椭圆形或不规则的分叶状。,2,、信号特点：,（,1,）囊性颅咽管瘤大多数,T1WI,表现为较低信号，信号强度,高于脑脊液，,T2WI,为高信号，,（,2,）囊液内含高浓度的蛋白，相当浓度的胆固醇或正铁血,红蛋白，,T1WI,和,T2WI,均为高信号，,（,3,）含角蛋白、大块钙质或散在骨小梁，则可表现为低信号。,（,4,）实质性病变在,T1WI,为等或略低信号，,T2WI,为高信号，囊,实性的混合型病变则可兼有上述,2,种以上信号特征，表现,十分复杂。,（,5,）增强后，肿瘤实质部分强化，囊性部分囊壁呈环状强化。,颅咽管瘤,脑膜瘤,1,、,T1WI,多数脑膜瘤为等信号，,T2WI,上绝大多数为等信号或稍高信号。,2,、脑实质外肿瘤的征象：,（,1,）肿瘤广基底与硬膜相连，增强扫描可 见肿瘤边缘的“硬膜尾征”,（,2,）肿瘤以鞍上为中心生长，蝶鞍部大，冠、矢状面上可见正常垂体；,鞍旁脑膜瘤,异位生殖细胞瘤,四、脑转移瘤,MRI,诊断要点,病变多见于皮层或皮下，以大脑半球为多，其次是小脑，少数可转移到脑干。常为多发。,病变形态多为结节状或不规则环形肿块，,T1WI,为低或略低信号，而肿瘤实质部分在,T2WI,比水肿信号稍低但比脑组织信号高，囊变坏死部分呈液体信号。,瘤周水肿明显，但小结节病灶其周围可无水肿。这时要靠增强扫描才能发现。,增强后，呈结节状、环状或肿块状强化，边缘与周围界限清晰。,椎管肿瘤,髓内肿瘤：星形细胞瘤、室管膜瘤、少枝胶,质瘤胶质瘤系常见,占椎管肿瘤,10,15,髓外硬膜下肿瘤：常见神经鞘瘤、脊膜瘤,髓外硬膜外肿瘤：常见转移瘤、淋巴瘤,1,、星形细胞瘤,MRI,诊断要点：,病变段脊髓梭形肿胀，由于肿瘤过度生长常发生中心坏死。在,T1WI,呈等低信号，,T2WI,呈不均匀高信号。病灶范围大，周围水肿明显。增强后病灶多有不同程度的强化，与周围脊髓实质分界不清，肿瘤及其上、下的脊髓易囊变坏死。,髓内胶质瘤,髓内胶质瘤,2,、室管膜瘤,MRI,诊断要点：,（,1,）脊髓局限性增粗，,T1WI,为略低信号，伴发髓,内肿瘤性囊肿时可呈更低信号，,T2WI,呈稍高,信号或明显高信号，但信号常不均匀。颈段,病变可向上延伸到延髓。,（,2,）增强扫描肿瘤呈圆柱状或腊肠状强化，边界,相对清楚。,（,3,）脊髓肿胀使周围蛛网膜下腔变窄或闭塞。,（,4,）继发性脊髓空洞形成。,（,5,）室管膜瘤可发生蛛网膜下腔种植转移。,3,、血管母细胞瘤,MRI,诊断要点：,（,1,）肿瘤结节平面的脊髓局限性膨大，,T1WI,上表,现为等或略低信号，,T2WI,上肿瘤因囊性变呈,比较均匀的高信号，肿瘤多偏于脊髓的背侧。,（,2,）在肿瘤内或边缘可见迂曲的点状、条索状低信,号血管流空影。,（,3,）增强扫描瘤结节明显强化，囊变区不强化。,（,4,）可有脊髓空洞形成。,4,、脊髓动静脉畸形,MRI,诊断要点：,可发生于脊髓各个节段，脊髓内外可同时受累。,MRI,表现为多条圆形、管状或蚯蚓状无信号影（流空效应），在,T2WI,上更为明显。,MRA,或增强,MRA,显示异常血管团及引流静脉较好。,5,、鉴别诊断,与脊髓炎症鉴别：,有时较为困难，一般炎性病变累及的脊髓广泛、脊髓肿胀较均匀，增强多无强化。而脊髓肿瘤其肿胀的形态多不规则，囊变、坏死多见，增强可有强化。,髓外硬膜下肿瘤,（,1,）神经鞘瘤、神经纤维瘤：,病理上神经鞘瘤和神经纤维瘤的主要成分均是,Schwann,细胞和纤维母细胞，两者组织结构相仿，常混合存在，区别困难。一般在病理上，若病变单发者为神经鞘瘤，多发者为神经纤维瘤。,髓外硬膜下肿瘤,1,、神经鞘瘤、神经纤维瘤,MRI,表现为：,T1WI,瘤体可呈等信号或稍低信号，,T2WI,稍高信号，瘤内有囊变或出血时，其信号不均匀；,肿瘤生长在神经根部，有完整的包膜，质硬，常为卵圆形，有时为结节状；,增强后不均匀结节状强化或环状强化；,部分神经纤维瘤可穿破硬脊膜，经椎间孔到脊柱旁，形成中间较细，两端较大的哑铃状。,神经鞘瘤,神经鞘瘤,神经鞘瘤,神经纤维瘤（多发）,神经纤维瘤病,神经纤维瘤病,神经纤维瘤病,髓外硬膜下肿瘤,2,、脊膜瘤：,多发生于硬脊膜，有时也生长于蛛网膜或软脊膜，与邻近的脊膜粘连。,MRI,表现：,脊膜瘤以胸段多见，脊髓受压变形，并向对侧移位；,肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，而肿瘤对侧蛛网膜下腔变窄；,病灶较局限，边缘光滑清楚，坏死囊变少；,肿瘤信号在,T1WI,和,T2WI,上均接近脊髓信号，信号也较均匀；增强后呈均匀一致强化；,肿瘤有广基底与脊膜相连，可出现脊膜增厚和强化。,脊膜瘤,椎管内囊肿,囊肿常位于脊髓背侧，囊液可与蛛网膜下腔相通或不通；囊液信号与脑脊液信号相似，囊肿与正常蛛网膜下腔不易区分，仅能通过通过脊髓受压情况来判断病变的范围。,脊髓外肿瘤,1,、转移瘤：,MRI,诊断要点：,(1),脊髓外肿瘤形态常不规则，,T1WI,上呈低或略低信号，,T2WI,上为高信号影。增强后，肿瘤常呈中等度强化，瘤体与脊髓之间可见线状低信号硬膜影，硬膜外脂肪影消失。,（,2,）肿块向内压迫脊膜囊，造成邻近蛛网膜下腔的变窄，脊髓受压向对侧移位。,（,3,）伴有椎体和附件的骨质破坏，肿块向外生长，可有椎旁软组织肿块。,（,4,）转移性肿瘤常有原发瘤的病史，病情发展快。,（,5,）颅内肿瘤经脑脊液种植转移到椎管内以多发结 节灶为常见。,转移瘤,脊髓外肿瘤,2,、淋巴瘤,MRI,诊断要点：,椎管内正常高信号的硬膜外脂肪消失，肿瘤紧贴椎管内侧壁，多呈长条状或片状，肿瘤环绕硬脊膜生长使脊膜囊向心性狭窄，部分肿瘤环绕神经根有向椎间孔方向蔓延倾向。增强扫描肿瘤可有轻、中度强化。,椎间盘退行性病变,正常椎间盘,MRI,中央部分为髓核，主要由胶东状物质核脊索细胞组成，,T1WI,上呈低信号，在,T2WI,上呈高信号；,周围纤维环内层由胶原纤维、软骨和纤维软骨组成，在,T2WI,上呈相对高信号，外层纤维环主要由胶原纤维组成，在,T1WI,及,T2WI,上几乎为低信号。,椎间盘退行性病变,椎间盘变形、膨出、脱出,MRI,诊断要点,1,、椎间盘信号改变：,变形椎间盘的髓核在,T2WI,上信号降低，有时可见“真空现象”，即在,T1WI,和,T2WI,上于椎间盘中央部分出现不规则低信号，边界清楚。髓核游离在,T1WI,上呈低信号，在,T2WI,上呈中等至高信号。,椎间盘退行性病变,椎间盘变形、膨出、脱出,MRI,诊断要点,2,、椎间盘膨出的形态特点：,在矢状面上变性的椎间盘向后膨出，其后缘条状低信号呈凸向后的弧形改变。在横断面上椎间盘向四周对称性地扩大，椎间盘横断面径线大于相邻椎体径线，边缘光滑，无局限性突出。硬膜囊前缘及两侧脂肪可见轻度光滑压迹。,椎间盘变形、膨出、脱出,MRI,诊断要点,3,、椎间盘突出的形态改变：,中央型：髓核物质通过纤维环后部突出，到达,后纵韧带下，此型较常见。,侧方型：亦称椎间孔型，突出物可压迫椎间孔,处的神经根。,侧后型：由于纤维环最薄弱的部位在椎间盘后,方中线两侧，故此型最常见。,突出的髓核与未突出部分之间有狭径相连。,清晰显示椎间孔和神经根受压的情况。,椎间盘退行性病变,椎间盘变形、膨出、脱出,MRI,诊断要点,4,、髓核游离的形态特点：,脱出的髓核与椎间盘不连续，可于椎管内向上或向下移位，形成圆形或卵圆形的孤立团块，呈长,T1,、长或等,T2,信号，边界清晰，在矢状面,T2WI,上可清晰显示硬膜囊及椎管内脂肪组织受压的情况。,椎间盘退行性病变,椎间盘边缘性、均匀性、对称性超过椎体终板,膨出,椎间盘后中央突出,左后方突出,5-1,后突，,4-5,后脱,5-1,后脱出,5-1,后下脱出,谢谢,