稻草人《全国工业污染源重点调查单位调查表空表》.docx

空表

（一）工业污染源
重点调查单位调查表

单位名称（盖章）：

调查表填报总页数 页
其中：G101表 页 G102表 页 G103表 页
G104表 页 G105表 页 G105-1表 页
G105-2表 页 G106表 页 G107表 页
G108表 页 G109表 页 G109-1表 页
G109-2表 页 G110表 页 G111表 页

填报人（签字）： 日期：
审核人（签字）： 日期：
负责人（签字）： 日期：

工业企业基本情况表
2009年
表　　号：G101表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文　　号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
1.单位名称（公章）

2.单位代码

—

（

）

3.法定代表人

4.单位所在地及行政区划 行政区划代码

省(自治区、直辖市) 地区（市、州、盟） 县(区、市、旗)
　　　　　 乡(镇)　 　　　　　　 　 　　　 　　　　　街(村)、门牌号
5.地理坐标
中心经度 ° ˊ " 中心纬度 ° ˊ "
6.联系方式
区 号

联系人姓名：

电话号码

传真号码

邮政编码

7.行业类别

行业代码

8.登记注册类型

9.企业规模
大型

中型

小型

10.开业时间

年

月

11.最新改扩建时间

年

月

12.年生产时间(小时）

13.工业总产值（万元）

注：年生产时间保留整数；工业总产值允许保留一位小数。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日

单位名称（公章）：

单位代码：
□□□□□□□□-□(□□)
主要产品、原辅材料及
能源消费情况调查表
2010年
表　　号：G102表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文　　号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
一、主要产品
1.产品名称
2.产品代码
3.计量单位
4.生产能力
5.计量单位
6.实际产量

二、主要原辅材料
1.原辅材料名称
2.原辅材料代码
3.计量单位
4.实际使用量

三、能源消费情况
1.能源名称
2.代码
3.计量单位
能源消费量
6.硫份
（%，气态能源mg/m3）
7.灰份（%）
4.消费总量
5.其中：用作原料量
原煤
100
吨

焦炭
105
吨

—
煤矸石
109
吨

焦炉煤气
201
万立方米

—
高炉煤气
202
万立方米

—
天然气*
204
万立方米

—
液化石油气*
206
吨

—
炼厂干气*
207
吨

—
柴油*
304
吨

—
燃料油*
305
吨

—
其他燃料*
400
吨标准煤

—
电 力
600
万千瓦时

—
—
—
注：标注*的能源，硫份为选填；产品的生产能力保留整数；主要原辅材料实际使用量、以“%”为计量单位的指标允许保留一位小数；以“mg/m3”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日

单位名称（公章）：

单位代码：
□□□□□□□□-□(□□)
工业用水、排水情况
调查表
2009年
表　　号：G103表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文　　号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
一、用水情况
序号
指标名称
计量单位
年实际
1
用水总量
吨

2
其中：1.取水总量
吨

3
⑴城市自来水
吨

4
⑵自备水
吨

5
其中：①地表水
吨

6
②地下水
吨

7
③其他
吨

8
其中：利用周边工业企业水量
吨

9
其中：2.重复用水量
吨

二、废水产生情况
1.废水类型名称
2.废水类型代码
3.废水产生量（吨）
——
——
总计：

三、废水排放情况
1.排水去向类型代码
2.废水排放量
3.受纳水体名称
4.受纳水体代码
总计：

——
——

5.排入的污水处理厂名称
6.排入的污水处理厂代码
7.排入污水处理厂的cod浓度（mg/L）
8.排入污水处理厂的氨氮浓度（mg/L）
9.排入污水处理厂的石油类浓度（mg/L）

注：①表中各项指标，除污染物浓度外，均保留整数。
②“一、用水情况”指标关系：1=2+9，2=3+4，4=5+6+7，7≥8。
③“三、废水排放情况”中的第5、6、7、8、9、10项仅限排水去向类型为E、H和L的企业填报。排水去向为H的企业填报所排入企业的组织机构代码、名称及排入该企业的污染物浓度。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日

表 号：G104表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)
废水处理设施调查表
2009年

处理设施基本情况
废水处理设施
3.总投资额（万元）
4.设计处理能力（吨/日）
5.运行费用（万元）
1.编号
2.名称
SZ—

SZ—

SZ—

处理设施基本情况
6.运行小时
7.耗电量（万千瓦时）
废水实际处理量
8.处理本单位量
9.处理外单位量

处理方法及主要污染物
1.废水处理设施编号
处理的废水类型
处理方法
10.名称
11.代码
12.名称
13.代码
SZ—

SZ—

SZ—

处理的主要污染物
14.名称
15.代码
16.处理效率（%）
17.名称
18.代码
19.处理效率（%）
20.名称
21.代码
22.处理效率（%）

注：①如表格不够填写，请自行复印。
②运行小时和以“吨/日、吨”为计量单位的指标保留整数；以“万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；以“万千瓦时”为计量单位的指标允许保留两位小数。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日

废水污染物产生量、
排放量调查表
2009年
表 号：G105表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)

1.排水去向类型
2.数据来源
主要污染物
化学需氧量（吨）
氨氮（吨）
石油类（吨）
3.产生量
4.排放量
5.产生量
6.排放量
7.产生量
8.排放量
□
□

□
□

□
□

□
□

□
□

总计

1.排水去向类型
2.数据来源
主要污染物
挥发酚（吨）
氰化物（千克）
砷（千克）
9.产生量
10.排放量
11.产生量
12.排放量
13.产生量
14.排放量
□
□

□
□

□
□

□
□

□
□

总计

1.排水去向类型
2.数据来源
主要污染物
总铬（千克）
六价铬（千克）
铅（千克）
15.产生量
16.排放量
17.产生量
18.排放量
19.产生量
20.排放量
□
□

□
□

□
□

□
□

□
□

总计

1.排水去向类型
2.数据来源
主要污染物
镉（千克）
汞（千克）

21.产生量
22.排放量
23.产生量
24.排放量

□
□

□
□

□
□

□
□

□
□

总计

注：①如表格不够填写，请自行复印。②数据来源：1产排污系数、2实际监测、3物料衡算，将代码填入表格内。
③主要污染物产生、排放量，以吨为单位的指标，保留两位小数；以千克为单位的指标，保留整数。④填报六价铬，须同时填报总铬。且总铬量须大于等于六价铬量。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日

表 号：G105-1表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
废水污染物产排污系数
测算表
2009年
单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)

1.产品名称
2.原料名称
3.生产工艺名称
4.计量单位
5.生产能力
6.计量单位
7.生产/使用量
7.废水处理工艺名称

9.污染物名称
10.产污系数
11.排污系数
12.计量单位
13.污染物产生量
14.污染物排放量

注：①如表格不够填写，请自行复印。②污染物包括废水量。③生产能力、污染物产生、排放量保留整数；其它指标允许保留两位小数；
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期： 20 年 月 日

单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)
处理设施编号：SZ-
对应的排放口编号：FS-
排水去向类型：
表 号：G105-2表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
废水污染物监测表
2009年

数据来源
□
1.监测时间(年月)
2.废水流量
(立方米/时)
污染物浓度（毫克/升）
化学需氧量
氨氮
石油类
3.进口
4.排口
5. 进口
6. 排口
7. 进口
8. 排口

1.监测时间(年月)
污染物浓度（毫克/升）
挥发酚
氰化物
砷
9. 进口
10. 排口
11. 进口
12. 排口
13. 进口
14. 排口

1.监测时间(年月)
污染物浓度（毫克/升）
总铬
六价铬
铅
15. 进口
16. 排口
17. 进口
18. 排口
19. 进口
20. 排口

1.监测时间(年月)
污染物浓度（除汞为微克/升外，其余为毫克/升）
镉
汞

21. 进口
22. 排口
23. 进口
24. 排口

注：①如表格不够填写，请自行复印。②数据来源：指获取监测数据的监测活动方式。按b.监督监测、c.验收监测、f.在线监测，将代码填入表格内。③废水流量保留整数，污染物监测浓度按监测方法对应的有效数字填报。指标关系：进口浓度≥排口浓度。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期： 20 年 月 日

表 号：G106表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)
锅炉及废气处理设施
调查表
2009年

一、锅炉基本情况
1.锅炉编号
2.锅炉型号
3.锅炉分类代码
4.投入使用时间（年）
5.额定出力（兆瓦）
6.运行小时
GL-

GL-

GL-

GL-

GL-

一、锅炉基本情况
能源
燃烧方式
12.对应的处理设施编号
7.名称
8.计量单位
9.消耗量
10.名称
11.代码

QZ-

QZ-

QZ-

QZ-

QZ-
二、处理设施基本情况
1.处理设施编号
2.总投资额（万元）
3.设计处理能力（立方米/时）
4.运行费用（万元）
5.耗电量（万千瓦时）
QZ-

QZ-

QZ-

QZ-

QZ-

二、处理设施基本情况
除尘装置
脱硫装置
12.废气实际处理量（万立方米）
6.除尘方法名称
7.除尘效率（%）
8.运行小时
9.脱硫方法名称
10.脱硫效率（%）
11.运行小时

注：①如表格不够填写，请自行复印。②运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保留整数；以“兆瓦、万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；其他指标允许保留两位小数。

单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日

表 号：G107表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
窑炉及废气处理设施
调查表
2009年
单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)

一、窑炉基本情况
1.窑炉编号
2.窑炉类别
3.窑炉类别代码
4.投入使用时间（年）
5.计量单位
6.设计生产能力
7.运行小时
YL-

YL-

一、窑炉基本情况
能源
原辅材料
14.对应的处理设施编号
8.名称
9.计量单位
10.消耗量
11.名称
12.计量单位
13.使用量

QZ-

QZ-

二、处理设施基本情况
1.处理设施编号
2.总投资额（万元）
3.设计处理能力（立方米/时）
4.运行费用（万元）
5.运行小时
6.耗电量（万千瓦时）
QZ-

QZ-

二、处理设施基本情况
处理方法
处理的主要污染物
12.废气实际处理量（万立方米）
7.名称
8.代码
9.名称
10.代码
11.处理效率（%）

注：①如表格不够填写，请自行复印。②窑炉设计生产能力、运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保留整数；以“万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；其他指标允许保留两位小数。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日

生产工艺废气处理设施
调查表
2009年
单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)
表 号：G108表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月

处理设施基本情况
1.处理设施编号
2.处理设施名称
3.总投资额（万元）
4.设计处理能力（立方米/时）
5.运行费用（万元）
QZ-

QZ-

QZ-

QZ-

QZ-

QZ-

处理设施基本情况
6.运行小时
7.耗电量（万千瓦时）
8.废气实际处理量（万立方米）
9.产生废气的主要工艺

处理方法及主要污染物
1.处理设施编号
处理方法
处理的主要污染物
10.名称
11.代码
12.名称
13.代码
14.处理效率（%）
QZ-

QZ-

QZ-

QZ-

QZ-

QZ-

处理的主要污染物
15.名称
16.代码
17.处理效率（%）
18.名称
19.代码
20.处理效率（%）

注：①除锅炉、窑炉配套治理设施外的其他废气治理设施填报此表。②如表格不够填写，请自行复印。③运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保留整数；以“万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；其他指标允许保留两位小数。

单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日
废气污染物产生量、
排放量调查表
2009年
单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)

指标名称
1.废气排放量（万立方米）
烟尘（吨）
工业粉尘（吨）
二氧化硫（吨）
氮氧化物（吨）
氟化物（千克）
2.产生量
3.排放量
4.产生量
5.排放量
6.产生量
7.排放量
8.产生量
9.排放量
10.产生量
11.排放量
总计

其中：
燃烧过程

工艺过程

注：氟化物的产生、排放量保留整数；其他指标保留两位小数。
指标间关系：产生量≥排放量。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日

废气污染物产排污系数
测算表
2009年
表 号：G109-1表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)

1.产品名称
2.原料名称
3.生产工艺名称
4.计量单位
5.生产能力
6.计量单位
7.生产/使用量

8.废气处理工艺名称
9.污染物名称
10.产污系数
11.排污系数
12.计量单位
13.污染物产生量
14.污染物排放量

注：①如表格不够填写，请自行复印。②污染物包括废气量。③生产能力保留整数；污染物产生、排放量保留两位小数；其他指标允许保留两位小数。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期： 20 年 月 日

表 号：G109-2表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
废气污染物监测表
2009年
单位名称：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)

数据来源
1.处理设施编号
2.对应的排放口编号
3.监测时间
（年月）
废气流量（立方米/时）
4.处理设施前
5.处理设施后
□
QZ-
FQ-

□
QZ-
FQ-

□
QZ-
FQ-

1.处理设施编号
污染物浓度（毫克/立方米）
烟（粉）尘
6.进口
排口
7.实测
8.折算
QZ-

QZ-

QZ-

1.处理设施编号
二氧化硫
9.进口
排口
10.实测
11.折算
QZ-

QZ-

QZ-

1.处理设施编号
氮氧化物
12.进口
排口
13.实测
14.折算
QZ-

QZ-

QZ-

1.处理设施编号
氟化物
15.进口
16.排口
QZ-

QZ-

QZ-

注：①如表格不够填写，请自行复印。②数据来源：指获取监测数据的监测活动方式。按b.监督监测、c.验收监测、f.在线监测，将代码填入表格内。③废气流量保留整数，污染物监测浓度按监测方法对应的有效数字填报。 指标关系：6≥7，9≥10，12≥13，15≥16。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期： 20 年 月 日

单位名称（公章）：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)
工业固体废物调查表
2009年
表　　号：G110表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
一、 工业固体废物产生、综合利用与处置情况
1.废物名称
2.代码
3.产生量（吨）
综合利用
处置
4.利用量（吨）
5.其中：利用往年贮存量（吨）
6.利用方
式代码
7.处置量
（吨）
8.其中：处置往年贮存量（吨）
9.处置方式代码
总 计

——

——
冶炼废渣
1

粉煤灰
2

炉渣
3

煤矸石
4

尾矿
5

脱硫石膏
6

污泥
7

放射性废物
8

其他废物
9

1.废物名称
2.代码
贮存
倾倒丢弃
10.本年贮存量（吨）
11.其中：符合环保要求的贮存（吨）
12.往年贮存量（吨）
13.贮存方式代码
14.倾倒丢弃量（吨）
15.倾倒丢弃方式代码
总 计

——

——
冶炼废渣
1

粉煤灰
2

炉渣
3

煤矸石
4

尾矿
5

脱硫石膏
6

污泥
7

放射性废物
8

其他废物
9

二、工业固体废物贮存、处置设施情况
1. 贮存场容量
（立方米）
2. 填埋场容量
（立方米）
处理设施
5.总投资额
（万元）
6.运行费用
（万元）
3.设施数量（台）
4. 设计处理能力（吨/天）

注：以“立方米”为计量单位的指标保留整数；以“吨/天、万元”为计量单位的指标允许保留一位小数；各类固体废物的量，除放射性废物的量允许保留两位数外，其它均保留整数。
工业固体废物产生、综合利用与处置情况指标关系：3≥10，4≥5，7≥8，10≥11，3=4＋7＋10－(5＋8)＋14。
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日
单位名称（公章）：

单位代码：□□□□□□□□-□(□□)
危险废物调查表
2009年
表　　号：G111表
制表机关：环境保护部
批准机关：国家统计局
文 号：国统制[2009]113号
有效期至：2011年12月
一、危险废物产生、综合利用与处置情况
1.废物名称
2.代码
3.产生量（吨）
综合利用
处置
4.利用量（吨）
5.其中：利用往年贮存量（吨）
6.利用方
式代码
7.处置量
（吨）
8.其中：处置往年贮存量（吨）
9.处置方式代码
总 计

——

——