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1、空表 （一）工业污染源 重点调查单位调查表 单位名称（盖章）： 调查表填报总页数 页 其中：G101表 页 G102表 页 G103表 页 G104表 页 G105表 页 G105-1表 页 G105-2表 页 G106表 页 G107表 页 G108表 页 G109表 页 G109-1表
2、页 G109-2表 页 G110表 页 G111表 页 填报人（签字）： 日期： 审核人（签字）： 日期： 负责人（签字）： 日期： 工业企业基本情况表 2009年 表 号：G101表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 1.单位名称（公章）
3、 2.单位代码 — （ ） 3.法定代表人 4.单位所在地及行政区划 行政区划代码 省(自治区、直辖市) 地区（市、州、盟） 县(区、市、旗)
4、 乡(镇) 街(村)、门牌号 5.地理坐标 中心经度 ° ˊ " 中心纬度 ° ˊ " 6.联系方式 区 号 联系人姓名： 电话号码 传真号码 邮政编码
5、 7.行业类别 行业代码 8.登记注册类型 9.企业规模 大型 中型 小型 10.开业时间 年 月 11.最新改扩建时间 年 月 12.年生产时间(小时） 13.工业总产值（万元） 注：年生产时
6、间保留整数；工业总产值允许保留一位小数。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日 单位名称（公章）： 单位代码： □□□□□□□□-□(□□) 主要产品、原辅材料及 能源消费情况调查表 2010年 表 号：G102表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有
7、效期至：2011年12月 一、主要产品 1.产品名称 2.产品代码 3.计量单位 4.生产能力 5.计量单位 6.实际产量 二、主要原辅材料 1.原辅材料名称 2.原辅材料代码 3.计量单位 4.实际使用量
8、 三、能源消费情况 1.能源名称 2.代码 3.计量单位 能源消费量 6.硫份 （%，气态能源mg/m3） 7.灰份（%） 4.消费总量 5.其中：用作原料量 原煤 100 吨 焦炭 105 吨 — 煤矸石 109 吨 焦炉煤气 201 万立方米 — 高炉煤气 202 万立方米 — 天然气* 204 万立方米 — 液化石油气* 206 吨
9、 — 炼厂干气* 207 吨 — 柴油* 304 吨 — 燃料油* 305 吨 — 其他燃料* 400 吨标准煤 — 电 力 600 万千瓦时 — — — 注：标注*的能源，硫份为选填；产品的生产能力保留整数；主要原辅材料实际使用量、以“%”为计量单位的指标允许保留一位小数；以“mg/m3”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。 单位负责人： 审核人： 填表人：
10、 填表日期：20 年 月 日 单位名称（公章）： 单位代码： □□□□□□□□-□(□□) 工业用水、排水情况 调查表 2009年 表 号：G103表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 一、用水情况 序号 指标名称 计量单位 年实际 1 用水总量 吨 2 其中：1.取水总量 吨 3 ⑴城市自来水 吨 4
11、 ⑵自备水 吨 5 其中：①地表水 吨 6 ②地下水 吨 7 ③其他 吨 8 其中：利用周边工业企业水量 吨 9 其中：2.重复用水量 吨 二、废水产生情况 1.废水类型名称 2.废水类型代码 3.废水产生量（吨） —— —— 总计： 三、废水排放情况 1.排水去向类型代码 2.废水排放量 3.受纳水体名称 4.受纳水体代码 总计： —— ——
12、 5.排入的污水处理厂名称 6.排入的污水处理厂代码 7.排入污水处理厂的cod浓度（mg/L） 8.排入污水处理厂的氨氮浓度（mg/L） 9.排入污水处理厂的石油类浓度（mg/L） 注：①表中各项指标，除污染物浓度外，均保留整数。 ②“一、用水情况”指标关系：1=2+9，2=3+4，4=5+6+7，7≥8。 ③“三、废水排放情况”中的第
13、5、6、7、8、9、10项仅限排水去向类型为E、H和L的企业填报。排水去向为H的企业填报所排入企业的组织机构代码、名称及排入该企业的污染物浓度。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日 表 号：G104表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 单位名称：
14、 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 废水处理设施调查表 2009年 处理设施基本情况 废水处理设施 3.总投资额（万元） 4.设计处理能力（吨/日） 5.运行费用（万元） 1.编号 2.名称 SZ— SZ— SZ— 处理设施基本情况 6.运行小时 7.耗电量（万千瓦时） 废水实际处理量 8.处理本单位量 9.处理外单位量 处理方法及主要污染物 1.废水处理设施编号 处理的废水类型 处理方法 10.名称
15、11.代码 12.名称 13.代码 SZ— SZ— SZ— 处理的主要污染物 14.名称 15.代码 16.处理效率（%） 17.名称 18.代码 19.处理效率（%） 20.名称 21.代码 22.处理效率（%）
16、 注：①如表格不够填写，请自行复印。 ②运行小时和以“吨/日、吨”为计量单位的指标保留整数；以“万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；以“万千瓦时”为计量单位的指标允许保留两位小数。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日 废水污染物产生量、 排放量调查表 2009年 表 号：G105表 制表机关：环境保护部
17、 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 单位名称： 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 1.排水去向类型 2.数据来源 主要污染物 化学需氧量（吨） 氨氮（吨） 石油类（吨） 3.产生量 4.排放量 5.产生量 6.排放量 7.产生量 8.排放量 □ □ □ □ □ □ □ □
18、 □ □ 总计 1.排水去向类型 2.数据来源 主要污染物 挥发酚（吨） 氰化物（千克） 砷（千克） 9.产生量 10.排放量 11.产生量 12.排放量 13.产生量 14.排放量 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 总计 1.排水去向类型 2.数据来源 主要污染物 总铬（千克） 六价铬（千克） 铅（千克） 15.产
19、生量 16.排放量 17.产生量 18.排放量 19.产生量 20.排放量 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 总计 1.排水去向类型 2.数据来源 主要污染物 镉（千克） 汞（千克） 21.产生量 22.排放量 23.产生量 24.排放量 □ □ □ □ □ □ □ □ □
20、 □ 总计 注：①如表格不够填写，请自行复印。②数据来源：1产排污系数、2实际监测、3物料衡算，将代码填入表格内。 ③主要污染物产生、排放量，以吨为单位的指标，保留两位小数；以千克为单位的指标，保留整数。④填报六价铬，须同时填报总铬。且总铬量须大于等于六价铬量。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日 表 号：G105-1表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局
21、 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 废水污染物产排污系数 测算表 2009年 单位名称： 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 1.产品名称 2.原料名称 3.生产工艺名称 4.计量单位 5.生产能力 6.计量单位 7.生产/使用量 7.废水处理工艺名称
22、 9.污染物名称 10.产污系数 11.排污系数 12.计量单位 13.污染物产生量 14.污染物排放量
23、 注：①如表格不够填写，请自行复印。②污染物包括废水量。③生产能力、污染物产生、排放量保留整数；其它指标允许保留两位小数； 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期： 20 年 月 日 单位名称： 单位代码：□□□□□□□□-□(□□)
24、处理设施编号：SZ- 对应的排放口编号：FS- 排水去向类型： 表 号：G105-2表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 废水污染物监测表 2009年 数据来源 □ 1.监测时间(年月) 2.废水流量 (立方米/时) 污染物浓度（毫克/升） 化学需氧量 氨氮 石油类 3.进口 4.排口 5. 进口 6. 排口 7. 进口 8. 排口
25、 1.监测时间(年月) 污染物浓度（毫克/升） 挥发酚 氰化物 砷 9. 进口 10. 排口 11. 进口 12. 排口 13. 进口 14. 排口 1.监测时间(年月) 污染物浓度（毫克/升） 总铬 六价铬 铅 15. 进口 16. 排口 17. 进口 18. 排口 19. 进口 20. 排口
26、 1.监测时间(年月) 污染物浓度（除汞为微克/升外，其余为毫克/升） 镉 汞 21. 进口 22. 排口 23. 进口 24. 排口 注：①如表格不够填写，请自行复印。②数据来源：指获取监测数据的监测活动方式。按b.监督监测、c.验收监测、f.在线监测，将代码填入表格内。③废水流量保留整数，污染物监测浓度按监测方法对应的有
27、效数字填报。指标关系：进口浓度≥排口浓度。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期： 20 年 月 日 表 号：G106表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 单位名称： 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 锅炉及废气处理设施 调查
28、表 2009年 一、锅炉基本情况 1.锅炉编号 2.锅炉型号 3.锅炉分类代码 4.投入使用时间（年） 5.额定出力（兆瓦） 6.运行小时 GL- GL- GL- GL- GL- 一、锅炉基本情况 能源 燃烧方式 12.对应的处理设施编号 7.名称 8.计量单位 9.消耗量 10.名称 11.代码 QZ- QZ-
29、 QZ- QZ- QZ- 二、处理设施基本情况 1.处理设施编号 2.总投资额（万元） 3.设计处理能力（立方米/时） 4.运行费用（万元） 5.耗电量（万千瓦时） QZ- QZ- QZ- QZ- QZ- 二、处理设施基本情况 除尘装置 脱硫装置 12.废气实际处理量（万立方米） 6.除尘方法名称 7.除尘效率（%） 8.运行小时 9.脱硫方法名称 10.脱硫效率（%） 11.运行小时
30、 注：①如表格不够填写，请自行复印。②运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保留整数；以“兆瓦、万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；其他指标允许保留两位小数。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日 表 号：G107表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号
31、 有效期至：2011年12月 窑炉及废气处理设施 调查表 2009年 单位名称： 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 一、窑炉基本情况 1.窑炉编号 2.窑炉类别 3.窑炉类别代码 4.投入使用时间（年） 5.计量单位 6.设计生产能力 7.运行小时 YL- YL- 一、窑炉基本情况 能源 原辅材料 14.对应的处理设施编号 8.名称 9.计量单位
32、 10.消耗量 11.名称 12.计量单位 13.使用量 QZ- QZ- 二、处理设施基本情况 1.处理设施编号 2.总投资额（万元） 3.设计处理能力（立方米/时） 4.运行费用（万元） 5.运行小时 6.耗电量（万千瓦时） QZ- QZ- 二、处理设施基本情况 处理方法 处理的主要污染物 12.废气实际处理量（万立方米） 7.名称 8.代码 9.名称 10.代码 11.处理效率（%）
33、 注：①如表格不够填写，请自行复印。②窑炉设计生产能力、运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保留整数；以“万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；其他指标允许保留两位小数。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日
34、 生产工艺废气处理设施 调查表 2009年 单位名称： 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 表 号：G108表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 处理设施基本情况 1.处理设施编号 2.处理设施名称 3.总投资额（万元） 4.设计处理能力（立方米/时） 5.运行费用（万元） QZ- QZ- QZ-
35、 QZ- QZ- QZ- 处理设施基本情况 6.运行小时 7.耗电量（万千瓦时） 8.废气实际处理量（万立方米） 9.产生废气的主要工艺 处理方法及主要污染物 1.处理设施编号 处理方法 处理的主要污染物 10.名称 11.代码 12.名称 13.代码 14.处理效率（%） QZ- QZ- QZ-
36、 QZ- QZ- QZ- 处理的主要污染物 15.名称 16.代码 17.处理效率（%） 18.名称 19.代码 20.处理效率（%） 注：①除锅炉、窑炉配套治理设施外的其
37、他废气治理设施填报此表。②如表格不够填写，请自行复印。③运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保留整数；以“万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；其他指标允许保留两位小数。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日 废气污染物产生量、 排放量调查表 2009年 单位名称： 单位代码：□□□□□□□
38、□-□(□□) 指标名称 1.废气排放量（万立方米） 烟尘（吨） 工业粉尘（吨） 二氧化硫（吨） 氮氧化物（吨） 氟化物（千克） 2.产生量 3.排放量 4.产生量 5.排放量 6.产生量 7.排放量 8.产生量 9.排放量 10.产生量 11.排放量 总计 其中： 燃烧过程 工艺过程 注：氟化物的产生、排放量保留整数；其他指标保留两位小数。 指标间关系：产生量≥排放量。 单位负责人：
39、 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日 废气污染物产排污系数 测算表 2009年 表 号：G109-1表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 单位名称： 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 1.产品名称 2.原料
40、名称 3.生产工艺名称 4.计量单位 5.生产能力 6.计量单位 7.生产/使用量 8.废气处理工艺名称 9.污染物名称 10.产污系数 11.排污系数 12.计量单位 13.污染物产生量 14.污染物排放量
41、 注：①如表格不够填写，请自行复印。②污染物包括废气量。③生产能力保留整数；污染物产生、排放量保留两位小数；其他指标允许保留两位小数。 单位负责人： 审核人：
42、 填表人： 填表日期： 20 年 月 日 表 号：G109-2表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 废气污染物监测表 2009年 单位名称： 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 数据来源 1.处理设施编号 2.对应的排放口编号 3.监测时间 （年月） 废气流量（立方米/时） 4.处理设施
43、前 5.处理设施后 □ QZ- FQ- □ QZ- FQ- □ QZ- FQ- 1.处理设施编号 污染物浓度（毫克/立方米） 烟（粉）尘 6.进口 排口 7.实测 8.折算 QZ- QZ- QZ- 1.处理设施编号 二氧化硫 9.进口 排口 10.实测 11.折算 QZ- QZ- QZ- 1.处理设施编号 氮氧化物 12.进口 排口 13.实测 14.折算 QZ- QZ- QZ-
44、 1.处理设施编号 氟化物 15.进口 16.排口 QZ- QZ- QZ- 注：①如表格不够填写，请自行复印。②数据来源：指获取监测数据的监测活动方式。按b.监督监测、c.验收监测、f.在线监测，将代码填入表格内。③废气流量保留整数，污染物监测浓度按监测方法对应的有效数字填报。 指标关系：6≥7，9≥10，12≥13，15≥16。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期： 20 年 月 日 单位名称（公章）：
45、 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 工业固体废物调查表 2009年 表 号：G110表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 一、 工业固体废物产生、综合利用与处置情况 1.废物名称 2.代码 3.产生量（吨） 综合利用 处置 4.利用量（吨） 5.其中：利用往年贮存量（吨） 6.利用方 式代码 7.处置量 （吨） 8.其中：处置往年贮存量（吨） 9.处置方式代码 总 计 —— —— 冶炼废渣 1
46、 粉煤灰 2 炉渣 3 煤矸石 4 尾矿 5 脱硫石膏 6 污泥 7 放射性废物 8 其他废物 9 1.废物名称 2.代码 贮存 倾倒丢弃 10.本年贮存量（吨） 11.其中：符合环保要求的贮存（
47、吨） 12.往年贮存量（吨） 13.贮存方式代码 14.倾倒丢弃量（吨） 15.倾倒丢弃方式代码 总 计 —— —— 冶炼废渣 1 粉煤灰 2 炉渣 3 煤矸石 4 尾矿 5 脱硫石膏 6 污泥 7 放射性废物 8
48、其他废物 9 二、工业固体废物贮存、处置设施情况 1. 贮存场容量 （立方米） 2. 填埋场容量 （立方米） 处理设施 5.总投资额 （万元） 6.运行费用 （万元） 3.设施数量（台） 4. 设计处理能力（吨/天） 注：以“立方米”为计量单位的指标保留整数；以“吨/天、万元”为计量单位的指标允许保留一位小数；各类固体废物的量，除放射性废物的量允许保留两位数外，其它均保留整数。 工业固体废物产生、综合利用与处置情况指标关系：3≥10，4≥5，7≥8，10≥11，3=4＋7＋10－(5＋8)＋14。
49、单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日 单位名称（公章）： 单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 危险废物调查表 2009年 表 号：G111表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113号 有效期至：2011年12月 一、危险废物产生、综合利用与处置情况 1.废物名称 2.代码 3.产生量（吨） 综合利用 处置 4.利用量（吨）
50、 5.其中：利用往年贮存量（吨） 6.利用方 式代码 7.处置量 （吨） 8.其中：处置往年贮存量（吨） 9.处置方式代码 总 计 —— ——
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