阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综诊治指南.doc

第三十章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南

【概述】
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是多种原因引起的睡眠中上气道阻塞，以睡眠中反复发生的伴有鼾声的呼吸变浅或暂停和日间嗜睡等为特征的一种常见的综合征属于睡眠呼吸疾病。其对机体的危害主要是睡眠低氧血症/或伴高碳酸血症和睡眠结构的破坏，极易合并心脑血管等多系统、多脏器疾病，严重者可发生睡眠猝死。因此是一种常见的、具有一定潜在危险性和严重危害人们健康和生命的疾病。国外资料显示，SAHS在成年人中的患病率为2％~4％，是多种全身疾患的独立危险因素。
【临床表现和发病危险因素】
临床表现：
夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，白天嗜睡明显，记忆力下降；并可能合并高血压、冠心病、肺心病、中风等心脑血管病变，并可有进行性体重增加，严重者可出现心理、智能、行为异常。

主要危险因素：
1、 肥胖：体重超过标准体重的20％或以上，体重指数（Body mass index，BMI）≥25kg/m2；
2、 年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；
3、 性别：男性患病者明显多于女性；
4、 上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、II°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；
5、 家族史；
6、 长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物；
7、 长期重度吸烟；
8、 其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。

【OSAHS的实验室检测】
1、 诊断仪检查：
多采用便携式，大多数是用多导睡眠图（Polysomnography，PSG）监测指标中的部分进行组合，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动等，主要适用于基层患者或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者，用来除外OSAHS或初步筛查OSAHS患者，也可应用于治疗前后对比及病人的随访。
2、多导睡眠图（Polysomnography，PSG）监测：
1) 整夜PSG监测：是诊断OSAHS的。“金标准”。包括二导脑电图（EEG）多采用C3A2和C4A1、二导眼电图（EOG）、下颌颏肌电图（EMG）、心电图（ECG）、口、鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌EMG等，正规监测一般需要整夜不少于7小时的睡眠。其适用指征为：①临床上怀疑为OSAHS者；②临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；⑥评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；⑦诊断其它睡眠障碍性疾患。
2) 夜间分段PSG监测：在同一晚上的前2~4小时进行PSG监测，之后进行2~4小时的持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）压力调定。其优点在于可以减少检查和治疗费用，只推荐在以下情况采用：①AHI>20次/小时，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重的低氧血症；②因睡眠后期快动眼相（Rapid eyemovement，REM）睡眠增多，CPAP压力调定的时间应>3小时；③当患者处于平卧位时，CPAP压力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。
如果不能满足以上条件，应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。
3) 午后小睡的PSG监测：对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证有2B4小时的睡眠时间（包括REM和NREM睡眠）才能满足诊断OSAHS的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。
2、 嗜睡程度的评价：
1) 嗜睡的主观评价：主要有Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）和斯坦福嗜睡量表（Stanford sleepiness scale，SSS）。现多采用ESS嗜睡量表。
2) 嗜睡的客观评价：应用PSG可疑对患者白天时睡进行客观评估。
a) 多次睡眠潜伏期试验（Multiple sleep latency test，MSLT）：通过让患者白天进行一系列的小睡宋客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。每两小时测试每次小睡持续30分钟，计算毖者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数，睡眠潜伏时间<5分钟者为嗜睡，5~10分钟为可疑嗜睡，>10分钟者为正常。
b) 维持醒觉试验（Maintenance of wakefulness test，MWT）：进行MWT检查可以定量分析患者保持清醒状态的时间，其操作方法和结果分析与MSLT大致相同。

【诊断要点】
1、 诊断标准：主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时。
2、 OSAHS病情分度：根据AHI和夜间血氧饱和度将0SAHS分为轻、中、重度，见表1。
表1 OSAHS的病情分度
主要指标
轻度
中度
重度
AHI（次/小时）
5~20
20~40
>40
夜间最低SaO2（％）
85~89
80~84
<80
SaO2<90％占睡眠总时间的百分比（％）
5~10
10~25
>25

3、 对全身各系统脏器产生的危害及合并症：

心血管系统：引起或加重高血压（晨起高血压）；冠心病、夜间心绞痛、心肌梗塞；夜间发
生严重心律失常、室性早搏、心动过速、房室传导阻滞；夜间反复发作左心衰
竭；肺动脉高压、肺心病
神经精神方面：脑血栓、脑出血；癫痫发作；痴呆症；焦虑、抑郁；神经衰弱；语言混乱、
行为怪异、性格变化、幻视、幻听
呼吸系统：呼吸衰竭；夜间哮喘
内分泌系统：甲状腺功能低下；糖尿病；肢端肥大症；肥胖加重；小儿发育延迟；性功能障
碍
血液系统：继发性红细胞增多、血液粘滞度增高
其它：遗尿；胃食管返流；重大交通事故

简易诊断方法和标准
用于基层缺乏专门诊断仪器的单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度监测等，其诊断标准如下：
1、 至少具有2项主要危险因素；尤其是表现为肥胖、颈粗短、或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大，或甲低、肢端肥大症，或神经系统明显异常；
2、 中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察时间应不少于15分钟）
3、 夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒白天嗜睡（ESS评分>9分）；
4、 血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数）10次/小时。
5、 符合以上5条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进存PSG监测。

鉴别诊断：主要应与其它引起白天嗜睡的疾病相鉴别。阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停综合征的鉴别包括病因鉴别和实验室检测的鉴别。胸腹运动或食道压力的监测可明确诊断，OSAS者呈胸腹矛盾呼吸、伴有食道负压的增加；中枢性呼吸暂停者胸腹运动消失,食道压力不变或变化幅度减弱。同时还需要与上气道阻力综合征、发作性睡眠病和原发性睡眠增多症等进行鉴别。可进行多次睡眠潜伏期监测的检查，协助鉴别诊断。

【治疗原则和方案】
一般说来戒烟、减肥、睡前禁饮酒与禁服镇静安眠药、改卧位为侧位睡眠等措施，对OSAS均可收到一定的治疗效果。
(一)非手术治疗：
（1）持续正压气道通气装置（Continuos Positive Airway Pressure，CPAP）的治疗：CPAP是一个可以产生压力的小气泵，它与鼻腔相连接使上气道保持一定的压力（通常为5-18cmH2O）可有效地防止睡眠过程中上气道的塌陷与闭合。以此来维持上气道的通畅，达到治疗的目的。CPAP的治疗不但可以防止睡眠中的气道塌陷，长期使用还可以使中枢神经系统对呼吸的调解功能得到改善。CPAP是目前治疗OSAS的主要手段和第一选择。
（2）.药物治疗：药物对OSAS的治疗效果尚不十分肯定。血管收缩剂，如麻黄素可以减低上气道组织粘膜的充血水肿，继之降低上气道的阻力改善症状。神经呼吸兴奋剂，如安宫黄体酮可增加通气。减少呼吸暂停的次数。普罗替林等对减少REM睡眠有效，随之减少REM间期的呼吸暂停和重度低氧的发生。
（3）口腔矫治器：是一种防止睡眠中上气道闭合的口腔装置。通过牵拉下颔前伸，使舌根及上气道前壁前移来完成这一功能的。临床观察指出，其对轻中度OSAS患者有较好的疗效。该治疗可以减少AHI的次数，提高睡眠血氧饱合度并改善睡眠质量。对不能适应CPAP治疗的患者亦为适应症。
(二)手术治疗：手术治疗对OSAS是一个重要手段，但非首选。其中以悬雍垂软腭咽成型术（UPPP）最为普遍。
（1）腭咽成型术：是OSAS手术治疗最常选的术式。手术需切除扁桃体、部分扁桃体前后弓及部分软腭后缘（包括悬雍垂）。使口鼻咽的入口径线增加，防止睡眠时上气道的阻塞。手术的有效率国外报道在50%左右，国内报道优于50%。严格的选择适应症对愈后是非常重要的。
（2）气管切开和气管造口术：对严重的OSAS患者，睡眠中氧饱合度低于50%、伴严重的心律失常、肺感染并发心衰，气管切开可谓“救命措施”。部分患者经造口术后，长期保留造口亦取得良好的治疗效果。
（3）下颌骨前移“舌骨悬吊术”适于UPPP手术失败、舌根与后咽壁间气道狭小者。手术的目的是将舌骨悬吊于前上位置，解除舌根对上气道的阻塞。由于手术难度大、适应症严格、目前尚未广泛开展。
（4）激光和射频消融术已经作为手术治疗的一部分被临床采用，其临床疗效、特别是远期临床疗效仍在观察中。

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