真菌感染.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,病 例 汇 报,河南省直第三人民医院重症医学科,耿玉安,1,.,病情简介,患者，女，59岁。,入院日期：2013年12月31日 17时00分,主诉：咳嗽、咳痰4天，加重伴恶心呕吐、胸闷气喘1天。,4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量多，呈黄白色粘稠状，伴发热，体温最高38.3,，在外院诊断为“支气管肺炎”并予头孢曲松针3.0g,ivgtt qd,，效果不佳，1天前症状加重，并出现恶心呕吐、胸闷气喘急转入我院呼吸内科,。,2,.,既往史：,糖尿病病史9年，平时未正规服用药物，血糖控制欠佳；高血压病史7年，平时未正规口服药物治疗，血压波动在170-140/110-80mmHg；冠心病病史5年。,3,.,入院查体,：,T 3,6,P 123次/分 R,30,次/分 BP,162,/,93,mmHg,神志清，精神差，平车推入。听诊呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心率123次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软、无压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,入院测血糖,34.3mmol/L,；,4,.,入院血气分析,5,.,尿常规,6,.,血常规,7,.,生化,8,.,胸部CT（2013-12-31，急诊）,9,.,1.2,型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒,2,.,急,性支气管炎,3,.,高,血压病,3,级 很高危,4,.,冠,心病,初步诊断,10,.,给,予纠酸、稳定血压、控制血糖、化痰、缓解气管痉挛、维持内环境稳定等治疗。,治疗方案：,11,.,给予对症处理后，患者胸闷、气喘较前加重，,外氧,周,饱,和度低，波动在,85%,左右。,复查血气分析：,病情变化,12,.,转入病情,向家属讲明病情后转入我科治疗。,查体：,T,：,37.4 P,：,140,次,/,分,R33,次,/,分,Bp90/60mmHg,，,神志清，精神差，端坐呼吸、口唇紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率,140,次,/,分，律齐，双下肢无明显指限性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,13,.,转入血气分析,14,.,转入,诊断,1、肺部感染,型呼吸衰竭,2,、,2,型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒,3、冠心病 不稳定型心绞痛 心功能,级,4、高血压病3级 很高危,15,.,诊治情况,1.重症监护，无创呼吸机辅助呼吸，纠正低氧血症；,2.,控制血糖，纠正酸中毒、维持内环境稳定；,3,.给予抗感染治疗：,头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）3.0,ivgtt q8h,；,4.,改善心功能；,5.,加强呼吸道管理；,6,.完善体液病原学检查（痰培养），监测血常规、C反应蛋白、降钙素原、D二聚体、动脉血气等指标，及时复查头胸部CT等项目。,16,.,病情演变（转入后,2,小时）,患者,突发呼吸、心跳骤停,，立即行心肺复苏术，肾上腺素注射液,1mg,静推，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，,5,分钟后患者恢复自主心律，并复查头颅、胸部,CT,。,17,.,头颅,CT,18,.,胸部,CT,19,.,急查血常规：,20,.,急查生化：,21,.,22,.,病情进展的原因：,1.,感染加重？（细菌？真菌？结核？）,2.,心源性因素？,3.,脑水肿加重,23,.,24,.,病情介绍（入科第,2,天）,患者神志模糊，精神差，痰量多，呈黄色粘稠状。口插管处接呼吸机辅助呼吸（SIMV），机设频率14次/分，氧浓度50%，PEEP 4，潮气量波动在400-450ml，外周氧饱和度波动在,95%,左右。,查体：体温：,39.0,，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率98/分，律齐。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。,25,.,复查血常规：,26,.,床旁纤维支气管镜检查：,主支气管及分支气管粘膜弥漫性充血、水肿，可见散在的点状糜烂，段支气管内可见白色粘痰附着，,拉丝挂壁,，留取深部痰液标本。,27,.,追问病史：,患者有劳累，熬夜情况，,剥食霉变花生,。,28,.,真菌感染的危险因素,使用广谱抗生素；,受损的免疫系统,:,如糖尿病；,环境因素；,29,.,真菌感染,30,.,调整抗感染治疗方案：,1、加用伏立康唑注射液（威凡），首日剂量0.,4,ivgtt q12h,，维持剂量,0.2 ivgtt q12h,；,2、定期行纤维支气管镜吸痰治疗；,3,、继续改善心肺功能，维持内环境稳定。,31,.,治疗后：,1.,体温仍波动在,37.5-38.6,；,2.,肺部听诊仍可闻及干湿性啰音；,3.,微生物室：,痰涂片：找到真菌菌丝！,32,.,病情介绍（入科第,10,天）,神志清、精神差，T37.8,，仍有,黄白色粘痰，口插管处接呼吸机辅助呼吸，自主呼吸模式，呼吸频率波动在12-20次/分，潮气量波动在400-500ml，PEEP 4。双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及散在的干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。,33,.,34,.,35,.,36,.,37,.,38,.,入科第,12,天,一般情况：,晨起查房，患者神志清、精神差。,T 36.8,R 18次/分BP 130/80mmHg，外周血氧饱和度98%。双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显的干湿性啰音，双下肺呼吸音稍低，心率73次/分，律齐无杂音。,纤维支气管镜检查：,主支气管、左右主支气管内可见少量白色粘痰，支气管壁轻度水肿，未见明显充血，可见散在的点状糜烂，留取深部痰液标本。,治疗措施：,脱机,2,小时后测动脉血气示：PH7.42，PCO2 38mmHg，PO2 90mmHg，拔除气管插管，予鼻导管吸氧。,39,.,（入科第,16,天）,40,.,一般情况：,晨起查房，患者神志清、精神可，正常饮食，大小便正常。,T 36.4 P 70次/分 R 19次/分 BP 128/70mmHg，外周血氧饱和度97%。双肺听诊通气道呼吸音粗，双肺未闻及明显的干湿性啰音，双下肺呼吸音稍低，心率70次/分，律齐无杂音。,纤维支气管镜检查：,主支气管、左右主支气管内可见少量白色稀薄状痰液，支气管壁无明显充血水肿，可见散在的点状糜烂(较前减少），各支气管开口良好。,痰培养：,未发现曲霉菌。,继续给予伏立康唑片口服序贯治疗！,41,.,入院第18天转入呼吸内科继续治疗。,42,.,43,.,44,.,45,.,总结,1,、真菌感染已成为世界范围的问题，由于早期诊断较困难，以致延误治疗，病死率高；,2,、随着年龄增长，机体免疫系统及呼吸道防御能力日渐衰退，加之多伴有糖尿病、高血压等基础病，抗生素、激素、免疫抑制剂应用广泛，使老年真菌性肺炎的发生率急剧升高；,3,、肺部,CT,、细菌学检查是诊断真菌性肺炎的重要手段；,4,、,抗真菌治疗必须早期、足量、足疗程。,5,、纤支镜有利于早期侵袭性肺曲霉病的诊治。,46,.,谢谢！,47,.,