创伤性凝血病.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/2/12,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,创 伤 性 凝 血 病,（,Coagulopathy of Trauma,）,周 志 浩,1,.,创伤性凝血病,凝血功能紊乱与创伤的关系,发病机制,临床表现与诊断,治疗策略,2,.,出血是创伤,患者早期,死亡,的,重要原因！,3,.,创伤性凝血病的发生率,J,Trauma,2003,55(1):39-44.,4,.,5,.,6,.,7,.,死亡三角,低体温,酸中毒,凝血功能紊乱,死亡,严重创伤的致死“三联症”,严重创伤的致死“三联症”,8,.,重视,创伤,性凝血病的,防治,2006年国际上发起“针对创伤大出血的努力教育”,（educational initiative on critical bleeding in trauma，EICBT）,的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平,。,提出“,阻止,出血,的战役,（,STOP,）,”,包括,：（,1,）,Search,筛查,具有凝血病高危风险的创伤,病人。,（,2,）,Treatment,治疗,出血及创伤性,凝血病。,（,3,）,Observe,观察,病人,对于,干预的,反应。,（,4,）,Prevent,预防,再次出血及发生,凝血病。,欧洲的创伤指南最早发表于,2005,年，分别于,2007,年和,2010,年做了修改，,2013,进行了再次更新。,9,.,10,.,创伤性,凝血病,定义：,创伤,性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或,“微血管出血”,急性创伤性,凝血病,Acute,Traumatic,coagulopathy,创伤早期的,凝血病,Early,coagulopathy of Trauma,创伤休克的急性,凝血病,Acute,coagulopathy of Trauma-shock,创伤相关凝血病,Trauma-induced,coagulopathy,11,.,发病机制,休克,血液稀释,酸中毒,低体温,炎症反应,组织损伤,创伤,创伤性凝血病,的发病机制,性能障,12,.,发病机制,1,组织损伤,组织损伤是创伤性凝血病发生的,基础,创伤,性凝血病的发生与创伤程度明显,相关,创伤,的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的,型胶原和,TF,暴露，通过与,vWF,、血小板及,因子结合，激活凝血进程,。,受损的内皮细胞,释放,组织型纤溶酶原激活物,t-PA,增加，而,PAI-1,减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强,。,在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病,。,13,.,休克,是诱发创伤早期凝血病的关键因素,。,组织,低,灌注：,内皮细胞,释放,血栓调节蛋白,增加，结合凝血酶并抑制其功能,，,激活,蛋白C,而抑制,、因子的功能，使机体抗凝活性增加。,发病机制,2,休克,14,.,Thrombin binds,Thrombomodulin,The complex,Thrombin-,Thrombomodulin,activates Protein C,APC decreases,FVIIIa and FVa,and induces,D-dimers production,15,.,Ann,Surg.2007 May;245(5):812,818.,thrombomodulin and protein C levels are predictive of clinical outcomes following major trauma.,Acute Traumatic Coagulopathy:Initiated by Hypoperfusion Modulated Through the Protein C Pathway?,16,.,近年来的研究证实，伤员在接受明显的液体复苏之前就表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释并不是凝血病的主要原因,。,创伤失血,可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的,大量液体,复苏,和,输注库存血,都导致,凝血因子稀释,。,发病机制,3,血液稀释,17,.,急性失血对血小板的,影响,18,.,各凝血因子可耐受的失血量,血小板,230,%,血,容量,纤维蛋白原,140%,凝血酶原,201%,V,因子,229%,VIII,因子,236,%,19,.,低体温是指体表温度,25,Jurkovich GJ et al.Hypothermia in trauma victims:Anominous predictor of survival.J,Trauma 1987;27:1019,26,.,发病机制,5,酸中毒,代谢性酸中毒在创伤患者中很,常见,组织低灌注,大量高,氯的液体,复苏,抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解,。,当,PH,从,7.4,降到,7.0,时，,Fa,的活性可降低,90%,，,a/,组织因子复合体活性降低,55%,，,Fa/Fa,触发的凝血酶原激活率降低,70%,。,-,27,.,代谢性酸中毒所致凝血功能障碍,的机制,确切,机制尚不十分,清楚。,可能,的原因：,1,.凝血因子复合物的活性依赖于它们与活化的血小板表面磷脂暴露的负电荷的相互作用，这种作用受到不断增加的氢离子浓度的影响。,2,.酸中毒可以抑制凝血酶的,生成，低温时更明显。,虽然,可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并不能单纯地治疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还有着更复杂的联系,。,28,.,凝血,过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。,创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。,单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过,血栓调节蛋白蛋白,C,途径,激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生。,发病机制,6,炎症反应,29,.,获得性,凝血病,创伤性凝血病已知的,发病机制,伤,性凝血病分类,功能性凝血病,稀释性凝血病,消耗性凝血病,30,.,31,特点,表现,自发性,多发性,皮肤黏膜伤口出血,穿刺点出血或瘀斑,内脏出血,颅内出血,出血倾向,创伤性凝血病的临床表现,31,.,问题：,创伤性凝血病就是,DIC,吗？,32,.,33,.,DIC,出血（腹主动脉瘤术后）,34,.,创伤,性,凝血病,出现在创伤后,早期,由于大量血液丢失、低温,、组织,低灌注、酸中毒等,多因素导致,凝血,物质的消耗和功能,异常,DIC,在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起,多出现在颅脑外伤,.,长骨骨折,.,挤压伤等,创伤部位,释放出促凝物质,，引起,广泛的微小血栓形成,，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进,创伤性,凝血病,VS,DIC,35,.,Acute,Trauma Coagulopathy is the Natural Body Defence Against DIC,!,-,Dr.Lai Kang Yiu,Intensive,Care,Unit Queen,Elizabeth Hospital,创伤性,凝血病,VS,DIC,关键环节,：,是否有凝血酶,大量,生成,临床表现,：是否有微血栓的形成,创伤性凝血病诊断标准,1,、实验室标准,PT,18s,APTT,60s,TT,15s,2,、临床表现：活跃性,/,潜在性出血,+,血液制品、替代治疗过程。,British National Blood Transfusion Service,American College of Pathologists,1994,年指南,37,.,凝血、纤溶相关监测指标的评价,实验室检查通常需要,20,60min,，不能及时反映活动性出血患者的真实状况,。,通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。,且体外试验,的温度、,pH,值、血小板水平与体内环境不同,，不能,真实反映体内的凝血功能,。,通常的,血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值,，不能,反映它们的功能状况,。,血栓弹力图（,TEG,）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测。,38,.,创伤性凝血病的临床监测,201,3,年,指南,39,.,血栓弹力图仪装备美军,40,.,凝血弹性图（,Thrombelastography,TEG,）,一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面,检测。,41,.,承载血标本的测试杯以,445,的角度和每,9,秒一周的速度均速,转动,一旦,血栓形成，置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右,旋动,金属,针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成,TEG,曲线。,血栓,弹力图,（,TEG,）工作,原理,42,.,43,.,TEG,图形介绍,44,.,创伤性凝血病的,诊断,一、早期,识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等,。,二、,临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断,。,三、行,凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血,PT,、,PTT,、,TT,、纤维蛋白原、血小板计数、,D,二聚体,、,TEG,等等,，根据病情必要时每,2,4 h,重复检查,。,四、同时,应注意体温和酸中毒的监测,。,45,.,创伤性凝血病,高危病人,的早期甄别,创伤性凝血病临床诊断,严重创伤,本身,所致,引发：,创伤,后即刻发生，在输液,复苏之前,约,25%,病人入院当即已,发生,凝血病，而,ISS45,60%,的病人,在,1h,内,即将,发生,。,识别发生,凝血病的高危因素,：,当,ISS25+,收缩压,70mmHg+T35,+pH-6,Coagulopathy,INR 1.5,Hypotension,Systolic BP 90 mmHg,Hemoglobin-11 g/dL,Temperature-36.5C,PLT,5,万,PH,7.20,Fg,0.5,1.0g/L,Hct,24%,78,.,重组活化凝血因子,VII,（,rFVIIa,),不降低死亡率,79,.,6、凝血酶原,复合物,80,.,大剂量,输血（,Massive Transfusion MT,）,定义：,24,小时内接受输血的量,10U,全血（,1U=400ml,）。,美国外科学会,1997,年创伤生命,指南,3,或,4,小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量的,50,以上；,以色列,or,美国,成年患者,24,小时内输注,40,单位以上血液制剂,；,成年患者失血速度在,150ml/min,以上者。,81,.,MT,快速评估,-,德国,TASH,评分,参数,测量值,分值,HB,7,8,9,6,10,4,11,3,12,2,BE,-10,4,-6,3,-2,1,SBP,100,4,120,2,腹腔,游离液体,3,四肢,不稳定骨盆骨折,6,股骨骨折,/,开放,/,脱臼,3,82,.,J,Trauma.2006 Jun;60(6):1228-36;discussion 1236-7.,The TASH score is a simple method for quickly predicting need of mass transfusion,83,.,MT,快速,评估,-,ABC,(Assessment of Blood Composition)Score for Risk of Massive Transfusion,Parameter,Finding,Points,Penetrating trauma,absent,0,present,1,systolic blood pressure,90 mm Hg,0,=90 mm Hg,1,heart rate,=120 beats per minute,1,FAST,negative,0,positive,1,For a cutoff of=1,the sensitivity was 95%and specificity 56%.,For a cutoff of=2,the sensitivity was 75%and specificity 86%.,84,.,MT,弊端,凝血因子,和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态,；,大量,输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血钙、高血钾、高血氨、,代谢性酸中毒,等,；,快速,大量输入未复温处理的冷库存血出现,低温状态,；,输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生,ARDS,；,不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞,溶血,；,发生,非溶血性发热反应,、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、非心源性水肿、急性肺损伤等其他不良反应。,85,.,大剂量输血方案,(Massive Transfusion Protocol /MTP),由于,MT,的不可避免和替代，为防止,MT,时的副作用，统一的,MTP,制定势在必行,。,输血,的目标应以患者的具体情况、所要达到的目的以及现有的条件综合考虑。临床上包含了,Hb,、,PLT,、,FIB,、凝血功能纠正等多方面考虑。,目前,尚无统一的,MTP,实施方案,。,趋势：早期积极补充凝血底物,86,.,J,Trauma,vol.,63,805,-,813,2007,87,.,Ann Surg,248:447,2008,88,.,Best option,your own blood!,89,.,90,.,91,.,MTP1,15U,红细胞,12U,血浆（新鲜或者普通）,2U,血小板,机采,the,clotting cocktail,10U,冷沉淀,-,university of south california,92,.,MTP2,1U,红细胞,1U,血浆（新鲜或者普通）,1:1:1,1U,血小板,手工,另一方面，当,FIB,1g/L,时给予冷沉淀,10U.,若无检测则按,10:8:8:10,比例给予上述成分。,-,澳大利亚 新南威尔士大学,93,.,MTP3,6U,红细胞,4U,血浆,新鲜,1U,血小板,机采,6U RBC,后根据情况提供冷沉淀。,常规治疗为给予,10U RBC:8U PLT:10U,冷沉淀后再补充重组人凝血因子,0.1mg/kg,。,Liverpool Hospital Australia,94,.,MTP4,6u,输血后，启动大量输血机制，但在超过,10 u PRBC,后，即以,PRBC,FFP,Platelet 1:1:1,的比率输血。,-Massive,transfuson practice around the globe and a suggestion for common massive transfusion protocol.,J.tauma,injury,infection and critical care.2006;60:5916.,95,.,End,Blood is thicker than,water,！,96,.,