南充市药品零售企业连锁门店换发.docx

南充市药品零售企业（连锁门店）换发
《药品经营许可证》申请表

　　 企业名称： (盖章)
经营地址：
　　 联 系 人：
　 联系电话：
填报日期： 年 月 日

四川省南充食品药品监督管理局 制

填 报 说 明
一、 本表由持证企业填报。
二、 申请单位要认真填写人员基本情况表。
三、 应附《经营许可证》、《药品GSP证书》、法定代表人、企业负责人、质量负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。
四、此表应一式三份，一份同申报资料报市局；一份由企业所在地县市区食品药品监督管理局存档；一份由申报企业存档。
五、填写内容应准确、完整，不得涂改。
六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业（连锁门店）换证基本情况表
企业名称

隶属单位

《许可证》发放时间

证号

药品GSP认证
时间

证号

地址

经营范围

经营方式
零售连锁门店

单体零售企业

营业面积

仓储面积

固定资产

法定代表人

职务

技术职称及
学历

企业负责人

职务

技术职称及
学历

质量负责人

职务

技术职称、执业药师及学历

驻店药师或药学从业人员

从事药品经营管理工作年限

技术职称及学历

联 系 人

电话

邮政编码

企业基本情况

　　　　　　　申办人签字：　　　　　　年　 月 　 日　　　　

药品零售企业（连锁门店）换证现场检查表

企业名称

申请日期

地 址

电 话

经营范围

营业面积

仓储面积

固定资产

技术人员情况

现场检查依据
四川省开办药品零售企业现场验收标准（试行）
现
场
检
查
验
收
结
论

验收组签字：　　　　

年 月 日
企
业
意
见

负责人签字：　　　　年 月 日

备注

存在问题记录表

序号
存在问题
备注

企业负责人签字： 验收组负责人签字： 年 月 日

审 批 意 见
发证部门审批意见
审查意见

经办人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日
审核意见

负责人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日
审批意见

审　批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章）
许可的内容、事项
企业名称

注册地址

企业法定代表人（负责人）

质量负责人

经营方式

经营范围

仓库地址

许可证编号

许可证流水号

许可证有效期
自：　　　　 年　　月　　日至：　　　　 年　　月　　日