广州市职工基本医疗保险缴费待遇指南(XXXX年8月版).docx

广州市职工基本医疗保险缴费待遇指南
（2011年8月版）

一、社会保险年度
城镇职工基本医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个社会保险年度。
2011-7-1至2012-6-30医保的缴费和待遇水平，参照标准为2010年7—2011年6月的广州市在职职工月平均工资水平4541元。（穗人社函[2011]927号）

二、基本医疗保险缴费标准是多少？
答：城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、外来从业人员医疗保险的缴费标准如下：
类 别
缴费基数
缴费比例
职工基本医保
单位
本单位在职职工缴费基数之和
8％
个人
本人上年度申报个人所得税工资
和薪金收入的月平均数
2％
灵活就业人员医保
上年度广州市单位职工月平均工资
4％
外来从业人员医保
上年度广州市单位职工月平均工资
1.2％
※两区两市城镇职工基本医疗保险缴费基数下限分别从各自实施市级统筹的次月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的50%执行；自2011年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的55%执行；自2012年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的60%执行。灵活就业人员、外来从业人员缴费基数统一按广州市单位职工月平均工资计算。
※失业前已参加基本医疗保险的人员在领取失业待遇期间继续参加基本医疗保险及重大疾病医疗补助，享受医疗保险的有关待遇。所需资金中属于单位缴纳部分由失业保险基金支付，属于个人缴纳部分和重大疾病医疗补助金从发放的失业保险金中扣缴。参保人同时可选择参加补充医疗保险，缴费标准以上年度广州市单位职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.5%，所需资金从发放的失业保险金中扣缴。

三、医疗保险统筹基金最高支付限额是多少？
答：在每一年度内，医疗保险基金支付参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高支付限额如下表：
类 别
最高限额基数
最高限额
倍数
最高限额标准
（如2010年度）
职工基本医保
上年度本市单位职工
年平均工资
6倍
27.2万元
灵活就业人员医保
6倍
27.2万元
外来从业人员医保
4.8倍
21.76万元
※2010社保年度暂按2008年度本市单位职工年平均工资计算

四、城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助制度是指什么？
答：是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来的经济风险而建立的一种医疗补助制度。
重大疾病医疗补助金缴费标准为每人每月按上年度广州市单位职工月平均工资的0.26%缴纳（2010社保年度缴费标准为9.83元/人·月）。
享受重大疾病医疗补助待遇无需参保人申请；参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，门诊指定慢性病基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。

五、 城镇职工基本医疗保险补充医疗保险制度的规定是什么？
答：参保单位（人）在已参加职工基本医疗保险或灵活就业人中医疗保险的基础上，均可以自愿原则申请参加补充医疗保险，在参保人享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上，对其基本医疗费用中个人自付部分再按规定给予报销。
补充医疗保险缴费基数为：上年度本市单位职工月平均工资每人每月缴纳0.5％（2010社保年度缴费标准为18.9元/人·月）。
已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付基本医疗费用（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。
注：符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，个人和单位均不需缴费，可直接享受补充医疗保险待遇。

六、城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户资金的划入及使用是怎样的？
答：按时缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人，医疗保险管理部门每月按规定比例将费用划入为每个参保人个人建立的个人医疗帐户。个人医疗帐户可累计，可滚存，可继承。个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。在划扣门诊统筹金后，按月划入个人医疗帐户的实际比例为：
（一）35周岁以下为2％；
（二）满35周岁至45周岁以下为3％；
（三）满45周岁至退休前为3.8％；
（四）退休人员为4.1％。
参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：
（一）缴交社会医疗保险费。
（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。
（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。
（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。
注：参加灵活就业人员医保及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。

七、参保人普通门诊统筹待遇是怎样的？
答：参保人按规定就医发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下标准支付：
人员类别
统筹基金支付比例
统筹基金
最高支付限额
社区卫生服务机构及
指定基层医疗机构
其他医疗机构
（含指定专科定点机构)
在职职工
65％
50％
每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。

退休人员
灵活就业人员
55％
40％
外来从业人员
※办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，从办理异地就医手续的次月1日起分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准由普通门诊统筹金按包干方式支付普通门诊统筹待遇，普通门诊统筹金将于每月18日后个人医疗帐户注资时一并划入参保人个人医疗帐户；从办理取消异地就医手续的次月1日起停止按包干方式享受普通门诊统筹待遇。

八、参保人指定慢性病门诊待遇是怎样的？
答：目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
参保人患有上述慢性病的，在具有相应病种诊断资格的定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：

人员类别
统筹基金支付比例（%）
统筹基金
最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
其他医疗机构
在职职工
85
65
每个病种每月150元
退休人员
灵活就业人员
外来从业人员

九、参保人门诊特定项目待遇是怎样的？
答：参保人需开展门诊特定项目治疗的，在具备诊断资格的医疗保险定点医疗机构确诊登记手续后，可在具备治疗资格的医疗保险定点医疗机构门诊就医，符合规定的医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。

（一）类别、就医地点、确诊与登记
项目类别
就医地点
确诊与登记
登记有效期
急诊留观
二、三级
医疗机构
无需登记

恶性肿瘤化疗、放疗
指定医疗机构
在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理
一年
尿毒症血透、腹透
指定的二、三级医疗机构
肾移植术后抗排异治疗
指定的三级
医疗机构
肝脏移植术后抗排异治疗
血友病治疗
终身有效
慢性丙型肝炎治疗
指定的医疗机构
六个月(最多登记三次)
重型β地中海贫血治疗
指定的二、三级
医疗机构
终身有效
慢性再生障碍性贫血治疗
一年
家庭病床
指定的医疗机构
凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理
三个月
*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。
*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
*可设立家庭病床服务的病种范围如下：脑血管意外康复期；恶性肿瘤晚期；慢性阻塞性肺病急性发作；需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以上；慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症；长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。

（二）起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额

门诊特定
项目类别
起付标准
共付段统筹基金
支付比例（%）
基金每月最高支付限额
在职职工、灵活就业人员
退休
人员
外来从业人员
在职职工、退休人员、灵活就业人员
外来从业人员
在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月）
外来从业人员（元/月）
急诊留观
1600元/
社保年度
800元/
社保年度
与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致

恶性肿瘤化疗、放疗
无
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗
6000
4800
肝脏移植术后抗排异治疗
5500
4400
重型β地中海贫血治疗
3000
2400
血友病治疗

慢性再生障碍性贫血治疗
5000
4000
慢性丙型肝炎治疗
80
64
3500
2800
家庭病床
400元/期
280元/期
200元/期
与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致

*最高支付限额以上的费用医保基金不予支付。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

十、参保人住院待遇是怎样的？
答：参保人需住院治疗可到本市任何一间医疗保险定点医疗机构的就医，符合规定的医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。
（一）起付标准
参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，按以下标准确定：
类别
一级医院
二级医院
三级医院
职工医保
在职职工
400元
800元
1600元
退休人员
280元
560元
1120元
灵活就业人员医保
400元
800元
1600元
外来从业人员医保
200元
400元
800元
※起付标准：是指医疗保险基金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。
※患精神病的参保人员在指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。
（二）共付段基金支付比例
参保人住院基本医疗费用共付段，统筹基金按以下比例支付：
类别
基金支付比例
个人支付比例
一级
医院
二级
医院
三级
医院
一级
医院
二级
医院
三级
医院
职工医保
在职职工
90％
85％
80％
10％
15％
20％
退休人员
93％
89.5％
86％
7％
10.5％
14％
灵活就业人员医保
90％
85％
80％
10％
15％
20％
外来从业人员医保
72％
68％
64％
28％
32％
36％
※基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和医疗保险基金共同负担的基本医疗费用）。
十一、基本医疗保险“三个目录”范围是指什么？
答：是指基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录范围，医疗保险统筹基金只能用于支付医疗保险“三个目录”范围内的项目对应的医疗费用。具体内容见广州市劳动保障信息网。（网址：）

十二、基本医疗保险基金不予支付的情形有哪些？
答：根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2008〕第11号）规定，基本医疗保险基金不予支付的情形有：
（一）自杀、自残的（精神病除外）；
（二）斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费用赔偿责任的部分；
（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；
（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
（六）属于工伤及生育保险支付范围的；
（七）按有关规定不予支付的其他情形。