白内障术中前房内注射利多卡因和肾上腺素合剂的安全性和有效性研究.pdf

：基金项目：江苏省自然科学基金青年项目（）；常州市应用基础研究计划（）作者单位：常州市中医医院眼科（周庆、唐?）；常州市妇幼保健院眼科（朱昱）；常州市第一人民医院眼科（刘光明、李淑婷、刘瑶）通讯作者：刘瑶（：）临床研究白内障术中前房内注射利多卡因和肾上腺素合剂的安全性和有效性研究周庆朱昱唐?李淑婷刘瑶刘光明【摘要】目的探讨白内障手术中在前房内注射利多卡因和肾上腺素合剂以快速散瞳的安全性和有效性。方法前瞻性病例对照研究。选取 年 月于我院诊断为年龄相关性白内障（）并拟行手术治疗的患者 例（只眼），以随机数字表法分为两组，前房注射散瞳（）组在白内障术中完成首次角膜切口后即刻向前房注射 利多卡因和肾上腺素合剂，局部滴眼液散瞳（）组从术前 开始接受复方托吡卡胺滴眼液散瞳，两组均接受相同方案的盐酸奥布卡因滴眼液滴眼进行表面麻醉，对所有手术进行录像，比较两组患者手术时间、散瞳效果、麻醉效果及术前、术后 周和术后 个月裸眼视力及角膜内皮情况。结果手术前后不同时间点两组术眼间最佳矫正视力（）、角膜内皮细胞密度（）及六角形细胞比例（）比较差异均无统计学意义（分组 ，；分组 ，；分组 ，）；两组术眼术后各时间点 、及 均小于各组术前值（均 ）。组在撕囊前（）、人工晶状体植入前（）和手术结束时（）瞳孔直径分别为（）、（）和（），组在 、和 瞳孔直径分别为（）、（）和（），两组在 瞳孔散大程度差异无统计学意义（），但在 和 时间点，组瞳孔较 组小且有差异均有统计学意义（、，均 ）；组患者术中舒适度较 组高（，）；组和 手术时间分别为（）和（），差异无统计学意义（）。结论白内障术中在前房内注射利多卡因和肾上腺素合剂较传统局部滴眼散瞳的有效性和安全性相当，可以成为未充分散瞳患者的补救方案。【关键词】年龄相关性白内障 手术；前房内散瞳；利多卡因；肾上腺素；角膜内皮细胞 临床眼科杂志，：，；，；，；，【】（）（），（），（，；，；，），（），（），（）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，（）（），（）（），（），（）（），（），（，）（，）（）（），（）【】；，：目前治疗年龄相关性白内障（，）最常见的手术方式是白内障超声乳化摘除联合人工晶状体（，）植入术。在整个手术过程中，瞳孔充分并稳定的扩张和眼部麻醉是提高手术安全性和患者术中舒适度的基础。散瞳滴眼液是目前国内首选的散瞳方法。这种散瞳方式存在一定不足之处 ：例如需在术前多次滴眼耗费时间、引起患者不适；存在用药错误的风险；滴眼液防腐剂对角膜上皮存在一定的毒性作用；糖尿病患者及药物不敏感患者或术前准备不充分导致手术时瞳孔未充分散大。通常认为术中瞳孔保持在 足以进行撕囊术 ，若瞳孔散大不足或术中瞳孔缩小会增加并发症发生的风险，如：损伤角膜内皮或虹膜、晶状体皮质吸除不彻底、后囊膜破裂、玻璃体脱出、感染等 。前房内注射散瞳剂是白内障手术术前散瞳的备选方案 ，但目前国内对前房注射散瞳剂的报道不多。本研究通过前瞻性对照研究方法探究在白内障手术中前房内注射利多卡因和肾上腺素合剂的安全性和有效性。资料与方法一、一般资料前瞻性病例对照研究。选取 年 月于我院诊断为年龄相关性白内障并拟行手术治疗的患者 例（只眼），根据随机数字表法分为前房注射散瞳（，）组（例 只眼）和局部滴眼散瞳（，）组（例 只眼）。纳入标准：（）年龄 周岁及以上；（）经资深眼科医师进行裂隙灯检查、眼底检查及相干光层析成像术（，）检查后确诊为单纯性年龄相关性白内障，且根据 核硬度分级为 级；（）具备相关手术指征，充分告知患者手术可能带来的获益与风险后签署知情同意书；（）术前滴入复方托比卡胺滴眼液 后确认瞳孔至少可以扩大到 ；（）术前意识、基本交流与行动能力大致正常，依从性好。排除标准：（）曾患过角膜瘢痕或角膜营养不良、眼外伤、青光眼、翼状胬肉等影响角膜内皮损伤的眼病；（）有手术相关禁忌症如泪囊炎、急性结膜炎等；（）有葡萄膜炎和瞳孔异常病史，如虹膜后粘连、顽固性浅前房、既往眼内手术、剥脱综合征等；（）长期使用缩瞳滴眼液或 受体阻滞剂药物或患有影响瞳孔扩张的全身性疾病；（）糖尿病患者排除有增生性或增生前视网膜病变；（）合并外眼部其他病变、严重器质性病变及精神疾病。本研究经我院伦理委员会批准 批文号：（）教第 号，且患者均签署知情同意书。二、方法 手术方法：两组患者术前均进行全面的眼科专科检查，包括最佳矫正视力（，）、裂隙灯显微镜眼前段检查、非接触性眼压检查、眼 超检查、角膜内皮镜检查、检查等。所有检查均由同一位眼科检查专业技师进行。两组患者术前 常规抗生素滴眼液点眼，术前 均开始接受盐酸奥布卡因滴眼液滴眼进行表面麻醉。组从术前 开始接受复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每隔 次，共 次；组在完成术中首次角膜切口后即刻向前房注射 散瞳合剂，等待 后使用灌注液冲洗。两组均行常规白内障超声乳化摘除术，植入相同类型 。术毕采用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包扎术眼。术后常规抗生素及激素滴眼液点眼。所有手术均由同一位具有丰富经验的手术医师完成。临床眼科杂志 年第 卷 期 ，试验药物配制：盐酸利多卡因注射液（：，上海禾丰制药有限公司）、盐酸肾上腺素注射液（：，上海禾丰制药有限公司）与眼内灌注液三者 ：混合。其中眼内灌注液由复方氯化钠注射液（，山东威高药业股份有限公司）和 盐酸肾上腺素注射液配置而成。以下简称散瞳合剂。观察指标：（）对所有手术进行录像，记录两组患者手术时间，并在手术期间三个特定阶段测量瞳孔直径：撕囊前（），植入前（）和手术结束（）。瞳孔直径的测量方法如下：在术前用手术卡尺对术眼的虹膜直径（，）进行测量（精度 ），然后用以下公式可以计算出手术中的瞳孔大小：瞳孔大小 截屏上的瞳孔大小 矫正系数（矫正系数 术前测量的 截屏上的 ）。（）根据患者在手术中的舒适度评估麻醉情况。使用 分制顺序量表，专门询问患者眼部或眼眶的压力感和疼痛感：无疼痛或压力感；轻度压力感，但无不适；压力感引起的轻度不适；轻度疼痛；中度疼痛；重度疼痛。如果使用额外的麻醉剂，则直接获得最大评分。（）对比两组患者术前、术后 周和术后 个月 、角膜内皮细胞密度（，）及六角形细胞比例（，）。三、统计学方法所有数据采用 统计学软件进行统计分析。本研究中计数资料以频数进行描述，计量资料经 检验证实呈正态分布，以均数 标准差（）进行描述。个组性别比较采用 检验；各组间术前年龄、及 差异比较采用独立样本 检验。个组不同时间点各测量指标总体差异比较采用重复测量两因素方差分析，同一组不同时间点的两两比较采用配对 检验，（）为差异具有统计学意义。结果一、两组患者术前一般资料比较两组患者性别组成、年龄、术前 、眼轴比较差异均无统计学意义（均 ），具有可比性，见表 。二、两组患者手术前后 比较两组患者手术前后 行重复测量方差分析结果：两组组间、交互比较，差异无统计学意义（组间 ，组间 ；交互 ，交互 ），而时 间 效 应 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义（时间 ，时间 ）。两组患者术后 较术前均明显改善，且术后 个月较术后 周显著改善，差异有统计学意义（），而两组间 术后同时间点比较差异无统计学意义（），见表 。三、两组患者术中瞳孔大小及稳定性比较两组患者 瞳孔散大程度相当，差异无统计学意义（），和 在两组间差异有统计学意义（）；组在 和 瞳孔较 小，瞳孔大小稳定性不足，差异有统计学意义（），而 组瞳孔大小在 、三个时间段无显著变化，瞳孔大小稳定性好，差异无统计学意义（），见表 。四、两组患者术中舒适度比较 组患者手术中疼痛感及压力感较 组低，舒适度高，两组比较差异有统计学意义（），两组手术时间相当，比较差异无统计学意义（），见表 。五、两组患者手术前后角膜内皮细胞改变两组患者手术前后 行重复测量方差分析结果：两组组间、交互比较，差异无统计学意义（组间 ，组间 ；交互 ，交互 ），而时 间 效 应 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义（时间 ，时间 ）。两组患者手术前后 行重复测量方差分析结果：两组组间、交互比较，差异无统计学意义（组间 ，组间 ；交互 ，交互 ），而时间效应比较差异有统计学意义（时间 ，时间 ）。两组患者术后 及 较术前均明显下降，差异有统计学意义（），而术后 周与术后 个月相比差异无统计学意义（），两组间 、术后同时间点比较差异无统计学意义（），见表 。讨论充分且稳定的散瞳是完成白内障手术的重要前提。散瞳滴眼液是目前白内障手术术前散瞳的标准方法，但是散瞳滴眼液需术前至少 开始并多次滴眼，这与其延迟作用和生物利用度低有关 ：瞳孔扩张缓慢是药物中的活性成分通过角膜扩散较为缓慢所导致；生物利用度低的原因是药物通过结膜和鼻粘膜的高全身吸收（高达 ）和通临床眼科杂志 年第 卷 期 ，过角膜的低穿透率（）。此外，糖尿病患者 或对散瞳滴眼液不敏感、手术时间等待长等原因均会导致瞳孔散大不足，不利于手术正常进行，由此引发了人们对不同散瞳方式的探索。在白内障超声乳化摘除术中向前房内注射各种药物组成的散瞳合剂目前已获得西方国家的认可 。自 世纪 年代末以来，前房内注射利多卡因已被常规用于麻醉及散瞳。利多卡因通过阻断钠离子通道来稳定神经元细胞膜，从而达到局部麻醉的目的。散瞳是由于利多卡因对虹膜基质层中的神经有麻醉作用。肾上腺素是一种合成的拟交感神经剂，现普遍用于眼内灌注液中，以增强散瞳效果、稳定性和持续时间，主要通过其 受体作用收缩瞳孔开大肌、受体作用使瞳孔括约肌松弛，共同作用导致瞳孔散大。已经有研究证明，白内障超声乳化摘除伴 植入术会影响角膜内皮细胞，导致 、减少 ，其中患者年龄、晶状体核硬度、术中超声能量、植入类型、手术时间均与角膜内皮细胞丢失程度相关。晶状体核硬度决定了超声能量和手术时间，本研究纳入的研究对象晶状体的 核硬度分级均为 级，两组患者一般资料没有显著差异，所有患者均接受相同类型的 植入。因此可以认为其他因素对角膜内皮细胞的影响基本相等。等 研究证实了前房内注射 利多卡因是安全的；等 研究表明了在术中向前房内注射肾上腺素对患者的心血管系统不造成影响，血压、心率及脉搏较对照组中均没有明显波动。本研究从手术前后患者 宏观指标、角膜功能指标及患者术中主观感受三个方面对两种散瞳方式的安全性进行评价，结果显示两组患者术后 较术前均显著提高且组间比较无明显差异，这表明两种散瞳方式的手术效果无显著差异；组和 组角膜内皮细胞的丢失率分别为 、，而在术后 周、个月两组间 、比较无明显差异，表明两种散瞳方式对角膜内皮细胞影响相当；组患者对术中舒适度评分较 组低，提示 组麻醉效果更好，患者在术中配合度会更高，考虑利多卡因增强了局部麻醉的效果。一项随机对照研究的 分析 通过评估患者白内障术中疼痛感和满意度，比较单独使用表面麻醉和表面麻醉辅助前房内麻醉这两者的区别，结果发现增加前房内注射 利多卡因可以显著降低患者对术中疼痛的感知及对手术操作感到不适的程度。这些结果均表明，散瞳合剂安全性较高。但本研究也存在不足之处，考虑到样本量少，存在一定的统计学误差，且对患者的最长随访时间只有 个月，长期对角膜内皮细胞的影响还有待延长随访时间后持续补充及完善。同时，本研究也通过对比两组手术时间及患者术中瞳孔大小来评估散瞳合剂的有效性。结果显示，两组患者手术时间比较无显著差异，说明术中向前房注射散瞳合剂并不影响手术进程；对两组患者不同时间点的瞳孔大小进行测量，结果 组所有患者在手术全程均可以保持瞳孔在 以上，瞳孔直径平均缩小 ，而 组有 的患者至手术结束瞳孔小于 ，瞳孔直径平均缩小 ，提示 组患者术中瞳孔大小的变化小于 组患者，组散瞳稳定性更好，这与 等的研究结果相似 ，散瞳合剂可以快速散瞳，但稳定性有许欠缺，可能是由于散瞳合剂在前房内作用时间不足导致，所以对于散瞳合剂停留时间的研究仍然需要进一步的深入探究。综上所述，白内障术中在前房内注射利多卡因和肾上腺素合剂较传统局部滴眼液散瞳有效性和安全性相当，且患者在术中的舒适度更高，虽然在手术后期瞳孔的稳定性较散瞳滴眼液稍许不足，但是在人工晶状体植入前仍可以保持瞳孔直径在 以上，不影响手术过程和手术效果，所以散瞳合剂可以成为未充分散瞳患者的补救方案。参 考 文 献 ，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，临床眼科杂志 年第 卷 期 ，（）：，：，（）：曹端荣，龚静青，金玲，等 白内障患者术后角膜内皮细胞计数减少的多因素分析 国际眼科杂志，（）：，（）：，：，：，（）：（收稿：）消息 中国角膜病发展回顾 一书出版 中国角膜病发展回顾 是第一部系统描述我国角膜病诊疗发展历程的书籍、是由中国工程院院士、山东省眼科研究所名誉所长、山东第一医科大学附属青岛眼科医院院长谢立信教授作为荣誉主编；中华医学会眼科学分会角膜病学组组长、山东省眼科研究所所长、山东第一医科大学附属眼科医院院长史伟云教授，山东省眼科研究所副所长、山东第一医科大学附属眼科医院副院长高华教授主编；中华医学会眼科学分会角膜病学组委员参编，人民卫生出版社出版的集我国角膜病诊疗技术发展和历史人文回顾于一体的书籍。该书系统回顾了新中国成立以来我国角膜病诊疗技术的发展，综合整理了 届全国角膜病会议和 届全国角膜屈光手术会议等的资料，加以诸多知名老专家的回忆花絮，是一本将眼科学与医学文史学有机融合为一体的通俗读物。本书首次对中华医学会眼科学分会角膜病学组自 年成立至今的历史资料进行系统梳理，包括大量珍贵影像和文字报道，体现人文价值和历史意义。通过老、中、青三代眼科专家和眼科同道追忆中国角膜病诊疗发展的点滴细节、尤其在历任组长杜念祖、徐锦堂、陈家祺、谢立信、史伟云带领下，中国角膜盲从新中国成立初期的首位致盲性眼病下降为第位致盲性眼病，积淀了中国角膜病专业奋斗铸就辉煌的发展历程，激励后辈继续砥砺前行。中国角膜病发展回顾 一书对记录和宣传我国角膜病诊疗发展历史具有重要意义，对眼科同道了解、学习和借鉴眼科历史具有较大的参考价值。全书 万字，小 开，彩色精装印刷，定价 元。在天猫人民卫生出版社旗舰店、京东、当当、全国新华书店、专业书店、人卫智慧服务商城等有售。（高华）：一书出版由杨培增教授独自完成的大型英文葡萄膜炎专著 ：已于 年 月由 出版社和人民卫生出版社联合出版。此书是目前国际上单人完成的最大葡萄膜炎专著，共 页、余张患者图片，约合中文 万字。此书分为 、，四大部分，详细介绍了葡萄膜炎类疾病的疾病谱，常见类型的临床特征、进展和致盲规律，疾病诊疗的思想、原则、策略，并使用大量精美图片展现了常见葡萄膜炎类型的表现谱，即从发病到疾病后期，从最细微的异常到最严重的改变，从罕见的表现到典型的特征，展示出葡萄膜炎的全貌和细节，既可使临床医师快速掌握疾病要点，又不至于遗漏细微之处。这也是中国眼科医师首次向国际介绍葡萄膜炎诊疗的中国标准、方案和经验。本书的主要阅读对象为眼科各级医师、硕士和博士研究生，对葡萄膜炎诊断治疗及研究具有指导价值，同时也可为免疫性疾病专业的医师提供参考和帮助。本书（海外版）现在线上销售。购买网址：，可点击“”或“”分别购买电子书（欧元，约合 元人民币或 美元）或精装实体书（欧元，约合 元人民币或 美元）。（周春江）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，