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辨证治疗口疮验案两则徐嘉淦龙惠珍【关键词】口疮；清胃降火法；益气清火法；复发；验案口腔溃疡各年龄段人群均可发病，西药治疗以维生素或局部用药为主，以此改善症状，但难以根治，易复发1。口腔溃疡属中医“口疮”范畴，早在内经中便有记载，采用内服汤药、外用针灸、穴位贴敷等可取得不俗疗效2。龙惠珍教授从事中医临床工作 40 余载，对治疗口疮有独到见解，强调虚实辨证的重要性，多以清火、益气作为治疗大法。现将龙师治疗口疮医案两则总结如下，以飨同道。1清胃降火法治疗口疮患者，男，27 岁，2022 年 6 月 2 日初诊于浙江省中医院。入院前 3 天患者过食辛辣火锅后出现口疮，未予特别处理，症状日益加重，遂来就诊。诊见：患者口唇及舌尖有口疮各一枚，大者如蚕豆，局部充血明显，患处疼痛剧烈，伴口臭，牙龈肿痛，口干微苦，喜冷饮，胃纳可，大便偏干，小便黄赤；情绪欠佳，烦躁易怒，夜寐欠安；舌红少苔，脉数。西医诊断：口腔溃疡；中医诊断：口疮，证属胃火炽盛，法当清胃降火。方用清胃散合导赤散加减：黄连 6 g，丹皮 9 g，升麻9 g，甘草 6 g，当归 9 g，淡竹叶 12 g，生地黄 15 g，细辛 3 g，灯心草 3 g。7 剂，水煎服，早晚各 1 剂。1 周后复诊：患者服药 3 天后患处疼痛明显好转，溃疡凹面缩小，现已愈合，未见新发。龙师见患者口疮已愈，遂嘱其注意饮食，避免过劳，未再复方。按语：丹溪心法提及“凡口舌生疮，皆上焦热壅所致。”本案患者过食辛辣，胃热炽盛，循经上犯，热盛肉腐，口疮乃作。热毒上扰心神则寐差而多怒，下犯则小便黄赤。现正气未伤，正邪相争，症状显著。热者寒之，当急清降心胃之火，故方选清胃散合导赤散加减。方中重用黄连清泄胃府之火；升麻宣发郁火，取“火郁发之”之意；淡竹叶清心利尿，导心火下行；丹皮清热凉血，入灯心草增其清心除烦之效，再少入细辛止疼痛；热盛则伤阴，加以生地黄滋阴凉血，当归养血和血；生甘草清热解毒，并调和诸药。2益气清火法治疗复发性口疮患者，女，36 岁，2021 年 12 月 18 日初诊于浙江省中医院。患者口疮反复发作 10 余年，产后 1 年，人乳头瘤病毒感染 1 个月。患者使用西瓜霜喷剂治疗溃疡面，疼痛稍有减轻，停药后溃疡再次发作。诊见：口腔内溃疡数枚，疼痛难忍，局部黏膜红肿；带下色黄，有异味，时感阴痒，自觉乏力，偶有腰酸；纳食一般，小便短赤，大便尚调，夜寐欠安。患者末次月经 12 月 5日，月经尚调。舌淡红，苔薄腻，脉细弦。西医诊断：复发性口腔溃疡；中医诊断：口疮，证属脾气不足，虚火上炎，兼有湿热下注。治拟益气健脾，清热化湿。拟方四君子汤、导赤散合四妙散加减：太子参 15 g，炒白术 12 g，茯苓 12 g，生甘草 6 g，淡竹叶 12 g，生地黄12 g，苍术 9 g，黄柏 9 g，薏苡仁 15 g，川牛膝 12 g，炒枣仁、龙齿、臭椿皮各 15 g，细辛 3 g。7 剂，水煎服，早晚各 1 剂。1 周后复诊：患者口疮已愈，未有新发，带下由黄转白，阴痒好转，夜寐稍安。原方再进两周，口疮未作，诸症改善，去淡竹叶、黄连、细辛，加用淫羊藿 12 g、黄芪 15 g，生地黄改为熟地黄 15 g。后加减服用 1 月余，患者现乏力已除，纳寐皆安。按语：本案患者素体脾虚，脾胃之气不足，水湿不化，久而化热，虚火乃发，上犯口唇，故见口疮频作，缠绵不愈。又高龄产子，产后气血俱虚，湿热邪毒乘虚而犯，致使带下色黄。患者既有虚火上炎之口疮，亦有下焦湿热之邪毒，归其病机，本虚而标实，皆因脾气虚弱，生化无源，致使正气不足，内不能运化水湿而化生阴火，外不能固表而邪毒外侵。故治拟益气健脾，清热化湿。四君子汤为补气之基本方，扶正祛邪，为治其本也。其中太子参平补脾胃之气；炒白术、茯苓健脾化湿。本案患者口疮疼痛难忍，小便短赤。小肠一名赤肠，稟气于三焦，小肠失化，上为口糜，下为淋痛。导赤散清心降火，利尿通淋，心火去则痛自解；生地黄、淡竹叶、生甘草清热降火；黄连善清心胃之火。湿热邪作者单位：310012杭州，浙江省立同德医院内科（徐嘉淦）；杭州，浙江省中医院中内科（龙惠珍）通信作者：徐嘉淦，Email：44|中医传承|中国乡村医药 2023 年 9 月第 30 卷第 18 期乡村医药202318正文.indd442023/9/814:45:16毒困阻下焦，予四妙散清热燥湿，苍术辛温而苦，芳香而燥，达于中州，然病位于下焦，需黄柏等苦寒之品，入肝肾经而清湿热。邪之所凑，其气必虚，腰为肾之府，病证反复不愈，见腰酸乏力。牛膝补肝肾，同时领苍术、黄柏入下焦，少入细辛止痛，再入薏苡仁、臭椿皮清热解毒燥湿，共奏清下焦湿热邪毒之功效。患者夜寐欠安，入龙齿、炒枣仁宁心安神。服药 1 周，患者口疮未见新发，急症得缓，现邪毒得遏，湿热且退，邪去正安。服药 3 周，患者阴火已退，口疮未作，此邪气去而正气渐复，法当继以扶正祛邪，故稍去清热降火之品，加用熟地黄滋补肾阴、淫羊藿甘温补肾、黄芪益气固本。正气得复，则虚火难生，浊邪易去，故见成效。3体会龙师认为，口疮当以虚实分之，更以虚证为多见。实热者病程较短，当以清热泻火为主。然多数患者病程迁延，口疮反复发作，多有脾气虚弱证。复发性口腔溃疡中医证型中，脾气虚弱证最多见3。对于此类患者，不可一味清热过用寒凉之品，当秉东垣之法，以甘温之法治之，方可扶正而祛邪。参 考 文 献1 王卓为，线海燕.大蒜素软胶囊联合碘甘油治疗复发性口腔溃疡的临床研究 J.现代药物与临床，2018，33（2）：330.2 林芳峰，付肖岩.浅析复发性口疮的中医研究进展 J.江西中医药，2019，50（10）：70.3 王崇飞.复发性口腔溃疡中医证型分布规律及相关因素研究D.成都，成都中医药大学，2016.（收稿：2022-10-18）（本文编辑：陆易）经方治疗小儿发热验案举隅夏甜梦李晓娟胡依雯周少梅【关键词】发热；桂枝人参汤；甘草泻心汤；小柴胡汤；大青龙汤随着国家对应用抗生素加强管理，健康教育工作不断跟进，人们对疾病、药物毒性有了更多的认知。经方是中医药方剂体系中重要组成部分。笔者应用经方治疗小儿发热，效如桴鼓，现分享四则，供同道参考。1桂枝人参汤案患儿，男，11 月，因“稀便半月，伴发热两天”于2022 年 5 月 4 日初诊。入院前半个月患儿出现稀便，3 5 次/d，量少，无黏液及脓血，无呕吐等症状，于当地医院查大便常规及血常规结果均正常，予枯草杆菌二联活菌颗粒等对症治疗后未见缓解。入院前两天患儿出现发热，热峰 38.5，热高时手足发凉，小便正常，胃纳可，面色萎黄；舌质淡，苔白厚，脉浮。血常规：WBC 计数 14.0109/L，中性粒细胞百分比（N%）81.2%，中性粒细胞计数 11.12109/L，CRP 9.40 mg/L；新型冠状病毒核酸检测结果阴性；大便常规结果正常。西医诊断：急性上呼吸道感染；胃肠功能紊乱。中医诊断：发热；小儿泄泻。证属脾胃虚弱，外感风寒证。予桂枝人参汤主之：桂枝、党参各 6 g，干姜 3 g，白术、甘草各6 g。2 剂，每日 1 剂，水煎服，早晚服用。5 月 7 日二诊，患儿热退，大便频次减少，复查血常规结果正常，面色萎黄，舌淡，苔薄白腻。效不更方，去桂枝继服 5 剂，煎服法同前。电话随访，患儿病愈。按语：桂枝人参汤出自伤寒论第 163 条，即“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”小儿脾常不足，饮食易损伤脾胃，使脾胃升降失常，出现腹泻；外感风寒，卫阳浮于表与邪相争，故出现发热，卫气不能温表，出现手足凉。方中以党参、干姜、白术、甘草之理中汤温中散寒，补益脾胃，复其中焦升降之职而下利止，加入桂枝辛温通阳，散肌表之邪而解表。二诊时，知患儿表证已解，再予理中汤温中散寒而病愈。2甘草泻心汤案患儿，女，3 岁，因“发热、皮疹两天”于 2022 年5 月 16 日初诊。患儿发病初期于当地人民医院输液两天，具体用药不详。刻下：发热，体温 39 以上，唇周、手背、手肘、膝盖均可见皮疹，按之褪色，疹周局部皮肤色鲜红，胃纳不佳，面色红，大便烂，日一行；舌质红，苔黄白腻，脉滑数。血常规：WBC 12.79109/L，作者单位：314001浙江嘉兴市中医医院发热门诊（夏甜梦、李晓娟、胡依雯），儿科（周少梅）通信作者：夏甜梦，Email：45|中医传承|中国乡村医药 2023 年 9 月第 30 卷第 18 期乡村医药202318正文.indd452023/9/814:45:16