危险化学品生产企业安全生产许可证申请表word版.docx

申请书填写说明

一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、本申请书中“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”按下列情况分别填写：
1、具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。
2、不具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“取证单位”和“申请单位意见”、“取证单位意见”栏；申请单位有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。
3、中央直接管理的集团公司、总公司、上市公司所属分公司、子公司申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“申请单位意见”及“隶属企业”栏；分公司、子公司下属的独立核算生产成本的生产单位申请安全生产许可证，填写全部栏目。
四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期；“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”的“名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写。
五、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入《危险化学品名录》的危险化学品，化学品名称填写应符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名；“危险货物编号”应按《危险化学品名录》填写。
六、本申请书中“生产能力”填写该产品年设计生产量；“投产日期”填写该产品生产系统正式投产的日期；“验收文号”填写该产品投产前安监部门出具的安全设施验收文件编号。
七、本申请书中“危险化学品的生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一产品一表，多产品的须另增加表格。
八、本申请书中“危险化学品的生产原料登记表”栏的“生产原料”，应填写主要原料。
九、本申请书中“危险化学品贮罐、仓库区基本情况表”栏，“在厂区的位置”填写贮罐区、仓库在厂区的具体方位；“所处功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。
十、本申请书中“申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表”，内容必须如实、全部填写，表中“是与否”和“有与无”的内容，只需填写“是”或“否”及“有”或“无”；表中的人数与距离填写数据。需要说明的内容可另附文字说明。
十一、本申请书表格中“审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。

危险化学品的生产产品申报表
序号
品 名
危险货
物编号
生产能力
(吨/年)
投 产
日 期
验 收
文 号
备注
1
丙烯酸烘漆
33646
50
2001-2-21
无

2
丙烯酸氨基清烘漆
33646
150
2001-2-21
无

以下空白

危险化学品的中间产品申报表
序号
品 名
危险货物
编 号
由该中间产品生产的最终产品（品名）
备 注

无

危险化学品的生产工艺系统简况
产品名称
最终产品
丙烯酸烘漆
中间产品
无
设计单位
丹阳市化工医药设计研究所
技术来源
/
工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况):
羟基丙烯酸树脂

溶剂
助剂
溶剂

成品包装
过滤
检测
高速分散
研 磨

工艺名称
主要设备
主要危险因素
预混分散
FL150型高速分散机
FL12型高速分散机
火灾、爆炸、中毒
砂磨
SK40型砂磨机
ZM型卧式砂磨机
火灾、爆炸、中毒

危险化学品的生产工艺系统简况
产品名称
最终产品
丙烯酸氨基清烘漆
中间产品
无
设计单位
丹阳市化工医药设计研究所
技术来源
/
工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况):

丙烯酸树脂
颜 料
溶 剂
氨基树脂
助 剂
溶 剂

检 测
搅拌分散
调 漆
搅拌、预混、研磨、分散

过 滤
成品包装

工艺名称
主要设备
主要危险因素
预混分散
FL150型高速分散机
FL12型高速分散机
火灾、爆炸、中毒
砂磨
SK40型砂磨机
ZM型卧式砂磨机
火灾、爆炸、中毒

危险化学品的生产原料登记表
序号
品 名
危险货
物编号
年消耗量(吨)
日常最大
储量(吨)
备 注
1
羟基丙烯酸树脂
/
42.5
1

2
丙烯酸树脂
/
86
1

3
氨基树脂
33645
27
0.6

4
二甲苯
33535
24
1

5
乙酸正丁酯
32130
10.25
1

6
环己酮
33590
3
0.4

以下空白

危险化学品贮罐区基本情况登记表
贮 罐 区 名 称
无
在厂区的位置
无
所处环境功能区
无
贮罐区面积(m2)
无
有无防护堤
无
防护堤所围面积(m2)
无
有无消防通道
无
贮罐个数(个)
无
两罐间最小间距(m)
-
两罐间最大间距(m)
-
贮
罐
序号
容积
(m3)
贮 罐
形 状
贮 罐
形 式
安 装
形 式
贮存物质
名 称
最大贮
量 (t)
物 质
状 态
进出料
方 式
投产时间
(年)

消防情况
消防水管道
消防泡沫管道
消防人员
主要消防设施设备：无

直径(cm)
压力(MPa)
直径
(cm)
压力(MPa)
专职人数
兼职人数
无
-
-
-
-
-
有无防爆
隔爆设施
-
主要防爆隔爆设施：无

检测监控情况
有无防雷检测
-
何部门检测
-
检测周期
-
有无防静电检测
-
何部门检测
-
检测周期
-
有无安全附件检测
-
何部门检测
-
检测周期
-
有无监控系统
无
监控探头数量(个)
无
主要装置是否全部安装监控设施
无
有无报警装置
无
报警探头数量(个)
无
主要装置是否全部安装报警设施
无
主要气体检测仪器：无
重 大
危险源
情 况
是否构成重大危险源
无
重大危险源个数(个)分布在哪几号贮罐
无
重大危险源是否评估
无
重大危险源是否有事故应急预案
无
重大危险源是否备案
无
在何部门备案

备案时间
年 月 日
危险化学品仓库区基本情况登记表
仓库区名称
危险化学品仓库
在厂区所处位置
厂区东面
所处环境功能区
工业区
库区面积(m2)
192
库房个数 (个)
1
相邻库房最小间距(m)

库房情况
序号
面 积
(m2)
库 房
形 式
库 房
结 构
贮存物品
名 称
最大贮
量(t)
物 品
状 态
进出货
方 式
投产时间
(年)
1
192
单层
混凝土
二甲苯、乙酸正丁酯、环己酮、丙烯酸树脂、氨基树脂等原料和产品油漆
7.7
液态
汽车
2001-02-21

消防情况
消 防 水 管 道
消防人员
主要消防设施设备：
MT35型手提式灭火器1个； MFZ8型手提式灭火器4个;MFZ4型手提式灭火器4个;室外消防栓（SS￠100/1.6）1只，室内消防栓（DN65）3只
直径(cm)
压力(MPa)
消 防 栓
数量(个)
专职
人数
兼职
人数
10
0.3
4
/
1
有无防爆
隔爆设施
有
主要防爆隔爆设施：
火灾、爆炸环境内照明、开关、插座等电气全部防爆
检测监控情况
有无防雷检测
有
何部门检测
镇江市防雷设施检测所丹阳检测站
检测周期
半年
有无防静电检测
有
何部门检测
镇江市防雷设施检测所丹阳检测站
检测周期
半年
有无安全附件检测
无
何部门检测
无
检测周期
无
有无监控系统
无
监控探头数量(个)

重要场所是否全部安装监控设施

有无报警系统
有
报警探头数量(个)
2
重要场所是否全部安装报警设施
是
主要气体或物质检测设备：
2个可燃气体报警仪
重 大
危险源
情 况
是否存在重大危险源
否
重大危险源分布在哪几号库房

重大危险源是否评估

重大危险源是否有事故应急预案

重大危险源是否备案

在何部门备案
市安监局
备案时间

申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表
序号
项目
自 我 评 价 内 容
评价结果
1
安全生产
责 任 制
是否按照国家有关规定建立、健全
是
是否以企业文件形式正式发布
是
2
规章制度
是否按照国家有关规定建立、健全
是
是否以企业文件形式正式发布
是
3
操作规程
是否按照国家有关规定建立、健全
是
是否以企业文件形式正式发布
是
4
安全管理
机构设置
是否设置安全生产管理机构
是
配备的专职安全生产管理人员数量
1
5
从业人员
安全教育
和培训
主要负责人和安全生产管理人员是否取得安监部门的资质证书
是
特种作业岗位数量
1
特种作业人员取得资格证书数量
1
新入厂从业人员是否全部通过三级安全生产教育
是
从业人员是否每年经安全生产培训并考核合格
是
6
工伤保险
是否依法参加工伤保险
是
为从业人员缴纳工伤保险费的人数
4
7
规划与
布 局
是否符合国家和省、自治区、直辖市规划和布局
是
是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内
未定
8
厂房与
作业场所
和安全设施、设备
与工艺
厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定
是
是否在车间、库房等作业场所设置相应的监测、防火、防爆、防雷、防静电、防腐、防渗漏等安全设施设备，并定期维护和保养
是
生产、储存场所是否设置通讯、报警装置，并保证正常适用状态
是
生产、储存场所和有关设施设备上是否按规定设置安全警示标志
是
特种设备是否按照国家有关规定进行定期检测、检验
/
是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备
否
有无员工宿舍与生产、储存危险化学品的车间、仓库在同一座建筑物内
无
生产、储存危险化学品的车间、仓库与员工宿舍保持的安全距离是否符合规定
是
9
安全距离
生产装置和构成重大危险源的储存设施与周边居民区、商业区等人员密集区和学校、医院、车站、码头等场所及国家规定的一些区域和场所的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定
是
生产装置与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m）
300
构成重大危险源的储存设施与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m）
/
10
安全防护距离
危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定
是

《危险化学品生产企业安全生产许可证》审查意见
发
证
机
关
审
查
意
见

(盖章)
年 月 日
《危险化学品生产企业安全生产许可证》载明内容
正本载明内容
企业名称

主要负责人

注册地址

企业类型

发证日期
年 月 日
证书编号
(苏)WH安许证字
证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围

副本载明内容
企业名称

主要负责人

注册地址

企业类型

发证日期
年 月 日
证书编号
(苏)WH安许证字
证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围
产 品 名 称
年生产能力(吨)
产 品 名 称
年生产能力(吨)