二级甲等医院评审标准与评价细则(六、临床科室管理与技术水平——XXXX.docx

二级甲等医院等级评审一票否决条款

否

决

条

款
内容
检查结果
检查方法
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；
有□ 无□
查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；
有□ 无□
3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；
有□ 无□
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；
有□ 无□
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；
达到□ 未达到□
查阅文件资料；
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
有□ 无□
查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；
有□ 无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□ 无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□ 未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
有□ 无□
11、未按规定上报医院数据、资料。
有□ 无□
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
有□ 无□
查对资料。

备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

六、临床科室管理与技术水平（210分）
项　目 内　容
评　审　标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣分
得分
扣分
原因
（一） 临 床 科 室 与 重 点 专 科 (130分)
一.临床科室管理

随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。采用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。

1.科室管理
5
①实行科主任负责制； ②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技术水平、工作计划、工作总结、培训计划及实施，医疗质量控制管理等资料。
科室资料缺一项扣1分至扣完为止。

5
③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种登记本：医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接班本。
缺一种登记本或记录不全扣1分。

4
④各科技术人员齐备， 并配有开展各项诊疗计划的技术人员（不得外借）。
达不到要求或记录不全扣1分。

3
⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定，有各项诊疗技术操作常规。
缺一项扣1分。

3
⑥配备开展各项诊疗技术的设备。
诊疗技术的设备不齐全扣1分。

2.医疗质量与核心制度的管理
20
抽查5份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。
每项制度执行缺1次或记录不全扣2分。

3.麻醉质量管理：麻醉死亡率≤0.02%
10
检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否准确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否及时；有无实施规范的麻醉复苏全程观察。
1项不达到要求或记录不全扣2分。

项　目 内　容
评　审　标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣分
得分
扣分
原因
（一） 临 床 科 室 与 重 点 专 科 (130分)
二.技 术 水 平（50分）

临床技术水平及技术考核内容见附件 《广东省二级综合性医院临床科室技术标准》
50
检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）按标准要求检查科室的技术水平，每项技术成功的病例至少10例。每科技术考核2-3人。
技术考核有1人不及格扣1分，一项未开展的技术扣1分,成功病例缺少一例扣0.5分。

三.重点专科（30分）

1.能开展“附件”所列的重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到地市级或以上先进技术水平。
10
检查评审前5年内每项技术例数。临床技术考核内容见“广东省二级医院临床科室技术标准”考核2个重点专科。技术考核2-3人。
未开展项目1个扣2分，未达标项目1个扣1分，每项技术项目成功病例10例缺1例扣0.2分。技术考核有1人不及格扣1分。

2.有市级以上科研成果。
10
查证明文件。
有一科达不到扣2分。

3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥3篇。
10
查评审前三年资料。
有一科达不到2篇扣3分。

项　目 内　容
评　审　标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣分
得分
扣分
原因
（二） 急 诊 管 理 （30分）
一、急诊科管理
8

1、急诊设置合理，人员相对固定。

5

①现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒目。查医务科、人事科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表。
考核要点一项不符扣1分

②专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的75%
达不到要求扣2分

③进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗
未经培训考核合格上岗发现1人扣0.5分

2、急诊科的管理与工作制度职责。

　3

检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料、质量管理与持续改进的会议记录。
考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。

重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。
①有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。
②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。
③急诊救治诊疗、评价标准的落实。
④有依据病情优先获得诊疗的程序。
⑤完善的急诊信息管理系统。

项　目 内　容
评　审　标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣分
得分
扣分
原因
（二） 急 诊 管 理 （30分）
二、急诊服务质量

考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。

急诊服务及时、便捷、安全、有效。
8
重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要点:①提供24小时急诊服务。②急诊药房、检验、放射提供24小时全天候服务。③建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件。④医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。⑤急诊留观时间平均不超过48小时。⑥急诊护理流程符合规定要求。⑦急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应的程序。
三、急诊工作质量

1.急诊抢救工作。
7
随机抽查3-5-份留观病历检查及现场考核，检查急诊抢救工作的及时性：①抢救工作及时，急危重症患者抢救成功率≥80%。②分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。④危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达。⑤急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。⑥病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。
考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。

项　目 内　容
评　审　标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣分
得分
扣分
原因
（二） 急 诊 管 理 （30分）
2.加强病历监控质量管理。
4
查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求，抽查5-10份留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。①急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。②急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。③认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。
考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。

四、急诊设备。急救设备完好，满足急诊工作需要。急诊科抢救设备完好率100%，急救药品完好率100%。
3
检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录：①抽查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。②交班与维收保养有记录。③有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。④有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）。⑤抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。⑥配有适宜 的通信、联络设备，运行良好。⑦医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间≤5分钟。
考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。

项目 内容
评　审 标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三） 门 诊 管 理 （20分）

1.有门诊工作质量管理体系与流程,有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
5
检查质量控制管理体系与流程的有关资料、活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理与持续改进的方案并能落实执行。定期开展门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。②有合理的门诊诊疗流程,查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范。
考核要点一项达不到要求扣1分

2. 医疗力量与人员结构合理,依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
6
现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力量与人员结构合理情况和相关的管理制度 ①门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。②外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜。③ 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不少于1次。副高以上职称医师实际出诊率≥90%有专家门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-8人。④ 三次不能确诊的疑难病例，有副高以上医师或多科会诊与讨论制度。
考核要点一项达不到要求扣1分，扣完为止。

3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。处方合格率≥95%。
6
检查相关资料、①有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治疗、合理用药。②有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。
一份病历书写或报告单、申请单不及格扣0.5分，扣完为止。处方合格率不达标扣3分。

4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
3
查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，法定传染病有无漏报。
无传染病预检分诊,或报告不力扣2分,法定传染病漏报1例扣2分。

项　目 内　容
评　审　标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣分
得分
扣分
原因
（四） 重 症 医 学 科 管 理 （20分）
1.重症医学科（ICU）独立设置为临床一级科室，符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。
5
检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查。
不符合卫生部独立设置重症医学科（ICU）的要求扣5分。

2.重症医学科（ICU）的设置与布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。
2
①检查重症监护病房布局是否合理。是否有确保重症病人救治的必备设施。病床数占医院总床位2-8%，床位使用率≥75%。
1项不符扣1分。

②人员配备专业化，有固定医师护士编制：固定的重症医学科（ICU）医师至少占60%，固定编制护士100%。有重症医学科（ICU）医师、护士的准入制度。(固定编制医师均是接受过重症医学专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。)
1项不符扣1分。

③医生与床位数之比为0.8：1以上；护士与床位数之比为3：1以上。
1项不符扣1分。

3.建立健全重症监护质量管理制度，并组织实施。
3
查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。
无各项规章制度，各类人员的工作职责及诊疗常规等1项扣1分至扣完为止。

4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。
3
查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。现场抽2-3名医护人员，抽查考核相关专业技术水平，如心肺复苏、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养的操作和实施等。
1项不符合扣1分， 考核专业技术操作不合格扣1分/人,不熟练扣0.5分/人。

5.严格执行患者转入、转出重症监护病房标准。
2
①查转出、转入室的相关制度②查3份病历检查患者转入、转出重症监护病房的标准及执行情况。
①无相关制度扣1分；②不符合标准每例次扣0.5分。

项　目 内　容
评　审　标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣分
得分
扣分
原因
（四） 重 症 医 学 科 管 理 （20分）
6.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
2
按《医院感染管理办法》要求评价医院感染管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预案和控制措施。
手卫生检查发现1人不符合要求扣0.5分缺多重耐药菌医院感染的监测和管理发现一例扣0.5分。无预防医院感染管理的应急预案和措施1项扣1分至扣分扣完为止。

7.加强运行病历监控与管理，落实13项医疗安全核心制度和岗位职责，规范全程管理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
3
抽查3份运行病历，查核心制度的落实执行情况。按《广东省病历书写规范》的评分标准要求检查。
核心制度的不落实每例扣1分,处理不及时扣0.5分/例,不合理检查、用药、治疗等每项扣0.5分。甲级病历<90%每低≤1%扣1分。发现1份丙级病历全扣分。

（五）康复医学科管理（10分）
1.康复医学科的设置与布局合理，专业设置、设备配备与其功能、任务相适应，符合卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》的要求。
4
① 独立设置康复医学科，检查门诊与病房布局是否合理,确保安全无障碍设施。
未设置康复医学科扣全部分值（10分），与其他科室混合设置扣6分。设置不合理和不规范每项扣2分。扣完即止，下同。

②床位数为医院总床位数的3~5%。
不符合标准扣1分。

③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗部、作业治疗部、言语治疗部（室）、支具与矫形器室。
专业部门配置每缺一项扣2分。

2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和护士，医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。
3
人员配备合理，专业化,有康复科医师6人以上，专业治疗师12人以上。查医师和治疗师准入管理，持证上岗。抽查1~2名治疗师技能操作水平。
康复科医师执业资格每少1人扣0.5；治疗师（技师）无康复治疗职称资格（证）上岗每一人扣1分；考核不合格扣1分/人。

3.康复医疗质量管理。
3
开展住院及门诊康复医疗服务，并在全院范围提供规范的康复服务。严格执行医疗质量管理制度。康复医疗的病例记录、会诊单、转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完整。
住院及门诊康复服务不完整每项扣2分；临床其他专科由非康复治疗专业人员进行不规范康复治疗，每专科扣2分。医疗质量管理制度未执行每项扣0.5分。康复医疗各类记录不全，每项扣0.2分。