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人工气道患者的管理
（一）人工气道含义
人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。常见人工气道有口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管。
（二）人工气道建立对机体的影响
建立人工气道改变了正常的气体通道，可能出现以下不良影响：1、干冷气体直接吸入会损伤气道黏膜上皮细胞，影响黏膜黏液分泌和纤毛活动，气道自净能力降低或消失；2、咳嗽功能受限，影响咳痰；3、气道失水增多，由正常成人呼吸道失水400---500ml/d增加至800---1000ml/d，分泌物易变黏稠而形成痰栓阻塞气道；4、肺泡表面活性物质受破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症和缺氧；5、干冷气体直接吸入易诱发支气管痉挛或哮喘发作；6、管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、气管食管瘘、气管切开口瘘等并发症。
知识链接：机体对吸入空气的加温和加湿功能
1、室温空气经鼻腔吸入。
2、到达咽喉部时温度达34°C，相对湿度达到75%---85%。
3、到达气管隆突时温度可达35°C,相对湿度达到91%。
4、到达肺泡时温度则可达37°C，相对湿度达100%。
（三）人工气道的建立方法
1、口咽管置管 选择适合的口咽管，植入口腔后可以使舌离开咽后壁，在舌头和上颚中间形成一个空隙到上口咽部位，使气体可以进入气管内。主要适应于舌后坠引起的上呼吸道梗阻。
安置口咽管的方法：
A、选择相当于患者门齿到下颁角距离大小的口咽管。术者站于患者头侧，左手用压舌器下压舌，右手持口咽管，口咽管凹面面向三腭， B、将口咽管沿舌面向下插入，当口咽管插入约1/2时， C、旋转口咽管180度，然后顺舌面继续插入口咽管，正确位置为口咽管前端在会厌上舌根处。为防止口咽通气管移位脱落，可用胶布在患者面部适当进行固定。
2、鼻咽管置管 与口咽管功能基本相似，区别在于放置的位置是通过鼻腔插入，到达鼻咽管前端、会厌上舌根处。选择相当于患者鼻尖到耳垂距离大小的鼻咽管，用润滑剂充分润滑前端，轻柔插入。
3、喉罩 是一种不侵入气管的气道装置，经口将其插入咽喉部，罩子在喉周围形成密封圈，由通气导管开口与外界相通，可让患者自主呼吸，也可连接麻醉机或呼吸机进行正压通气支持。适用于择期短小全麻手术、心肺复苏时急救和插管困难的患者。
安置喉罩的方法：
选择大小合适的喉罩，将罩囊充气5---10ml，用生理盐水湿润，将患者的口张开，然后左手牵拉舌头（或用喉镜推开舌体），再用右手将喉罩顺势插入直至前端受阻，左手固定喉罩的导管，右手用注射器向罩囊再次注气20---25ml；放置牙垫，固定喉罩
4、气管插管 可维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，减少无效腔量，利于给氧、机械通气及气管内给药等。护理要点：1、准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施；2、妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管；3、适时吸痰，保持气道通畅；4、经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤；5、导管太长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部的分泌物，可适当剪短口外或鼻外的留置导管长度；6、进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，监测导管深度及是否移位，护理时可移动导管至对侧口角；7、观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。
5、气管切开 适用于气管插管超过1周、上呼吸道梗阻或创伤、呼吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困难插管、神经肌肉疾病等；对头颈、颌面、口腔等部位手术前可行预防性气管切开，气管切开方法主要有开放式和经皮式气管切开。开放式对患者创伤大，耗时多、一般在手术室内进行。经皮式对患者创伤小，耗时短，在床旁即可进行。护理要点：1、妥善固定导管，防止意外拔管。2、适时吸痰，保持气道通畅。3、每天更换固定带，每4---8小时进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥。4、观察患者口腔黏膜，做好口腔卫生护理和口咽部分泌物吸引。5、观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。气管插管和气管切开在操作、护理等方面的比较如下：
气管插管和气管切开的比较

气管插管
气管切开

经口
经鼻
操作
简单易操作
较复杂
复杂
管径
大，利于吸痰
较小
大、利于呼吸
固定
困难
容易
容易
护理
口腔护理困难
口腔护理容易
口腔护理容易
进食
完全受限
部分受限
不受限
耐受性
差
好
最好
沟通
不容易
容易
容易
并发症
口腔黏膜、牙齿损伤、咬闭导管
鼻腔损伤和鼻窦炎
出血、喉神经损伤、气胸、纵隔气肿等

（四）人工气道的护理方法
1、湿化及监测 临床上常用的湿化补充治疗方法有加热蒸气加温加湿、气道内直接滴注加湿、雾化加湿、热湿交换器和水汽接触加湿等。其中加热蒸气加温加湿是效果较好的方法。对湿化效果的判断主要是通过患者呼吸系统功能是否稳定和呼吸道通畅程度、痰液的量和性状等方面综合进行，是临床观察和监护的重要内容之一。如监测和护理不利，湿化也可能发生不良反应，主要是干稠分泌物被湿化后体积膨胀，部分或完全堵塞较小的支气管，影响通气，患者表现为湿化或雾化后突然出现呼吸困难。临床上遇到气道分泌物多而不易咳出或吸出的患者，每次使用的湿化量或雾化量不宜过多。另外，由于机体摄入较多的湿化液，可能出现循环容量过多，诱发心衰或肺水肿，应针对病情进行严格控制。
知识链接：湿化效果判定？
湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；导管内无痰栓；呼吸顺畅；患者安静。
湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。
湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂。可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等。
2、气管内吸痰 吸痰是一种具有潜在损害的操作，应掌握吸痰的临床指征，而不应该把吸引作为一个常规，同时尽量鼓励患者自己把分泌物咳出。吸痰相关并发症主要有低氧血症、肺不张、支气管痉挛、心律失常、颅内压增高和气道损伤等。吸痰的指征包括出现咳嗽，呼吸增快，呼吸困难；出现血压升高，脉搏增快；观察到气道内有分泌物；听诊有啰音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长；机械通气时气道峰压力升高；SpO2、SaO2降低等。有效吸痰的指征有：1、呼吸音改善；2、气道峰值压力降低；3、潮气量增加；4、SpO2或SaO2改善。

知识链接：气道抽吸的方法和监测措施
1、气道抽吸前评估吸痰指征和患者的病情（如有无自主呼吸、咳嗽能力等），充分准备用物，提高吸氧浓度或流速进行充分氧合，防止盲目吸痰和准备不充分对患者造成损害。
2、吸痰过程中严密观察患者呼吸、SpO2、HR、BP、口唇颜色和谈液量、颜色及性状，评估患者有无出现缺氧和气道损伤等。
3、吸痰结束后再次进行充分氧合，可纠正吸痰引起的低氧血症。
4、使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰，可避免肺不张发生。
5、限制吸痰持续时间在10---15秒内，避免低氧血症、气道损伤和心律失常发生率。颅脑损伤患者吸痰时间间隔10分钟以上可避免气道抽吸引起平均颅内压力、平均动脉压力和脑灌注压力累积性升高。
6、使用不超过120mmHg的负压进行气道抽吸可降低低氧血症、肺不张和气道损伤的发生率。
7、无确切证据显示气道内滴入生理盐水可促进人工气道的抽吸量，相反可引起低氧血症、细菌下呼吸道移植，出现肺部感染。
8、与浅吸引相比，深吸引所致的SpO2下降、收缩压升高、脉搏增快，黏膜出现的发生率明显高于浅吸引，因此临床上应尽可能采取浅吸引方式。
9、使用封闭式吸痰有效降低吸痰过程中患者肺容量的损失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学，简化吸痰过程，节省时间和人力。但封闭式吸痰对吸痰量、VAP发生的影响还有待进一步研究。
10、气道护理需要严格无菌操作。
3、套囊管理 现有高容积低张力型、低容积高张力型和自充式泡沫套囊，其中以高容积低张力型最常见。套囊充气技术有固定注气法、手指感觉法、最小漏气技术法、最小闭合容积法。目前推荐采用最小漏气技术法或最小闭合容积法，应根据患者实际情况选择。套囊压力过大会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死，压力过低则出现误吸和漏气。套囊压力维持在20---25mmHg可以同时避免以上情况发生，因此临床上必需严密监测套囊压力。套囊放气技术尚有许多争议，因放气时容易造成误吸和影响通气，套囊压迫区的黏膜及毛细血管血流短时间内难以恢复，再充气时医护人员往往忽视充气容积或压力的调整，因此现在临床不推荐常规进行。
（1）最小漏气技术法（MLT）：先把会囊注气至听不到气体漏出，然后以0.25---0.5毫升/次进行套囊放气，直到有少量气体漏小为止。套囊充气后容许不超过10%潮气量的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。优点为对气管黏膜压力最小；缺点为可出现误吸，不能维持呼吸末正压（PEEP），患者实际吸入潮气量减少。
（2）最小闭合容积法（MOV）:先把套囊注气至无气体漏出，然后以0.25---0.5毫升/次进行放气，听到漏气声后向套囊内注气0.25---0.5毫升，无漏气即可。优点为保证潮气量和PEEP，不易出现误吸；缺点为黏膜要承受一定压力。
4、沟通交流 交流障碍是建立人工气道的患者急需解决的一个重要难题，引起交流障碍的原因主要为患者不能用语言表达自己的症状、想法和要求；医护人员向患者的解释不充分；理解困难；害怕不能交流；不知道采取何种交流方式等。交流障碍常常导致患者焦虑、恐惧和不安，也不利于医护人员及时发现和处理一些医疗护理问题。良好的沟通交流可消除患者的孤独、恐惧和不安，增进护患关系，促进患者康复。解决交流障碍首先应明确引起交流障碍的原因，其次是评估患者交流能力，最后是选择适合患者的交流方式，促进交流。常用交流方式有对话方式、书写方式、唇语、手语、眼神交流、面部表情等。

第三节 人工呼吸机的应用和管理
呼吸机是通过预设的压力或容量，对患者进行通气支持的一种多功能仪器。当前临床上使用的呼吸机有数百种，设计、构造、功能及操作方法各不相同，随电子技术的发展，现代呼吸机功能日趋完善、智能化、操作简便化。
一、 呼吸机的临床分类
呼吸机有多种分类方法，通常依据吸气向呼气转换、呼气向吸气转换、通气频率、使用对象等进行分类。
二、 常见呼吸机通气模式及呼吸参数调节
（一）通气模式
临床上可选择的通气模式众多，选择不同通气模式是为了适应不同患者治疗的需要，同时防止并发症的发生。
常见通气模式
通气模式
特点
优点
缺点
运用
机械控制通气（CMV）
潮气量、吸气时间及呼吸频率完全由呼吸机产生并控制，与患者的自主呼吸无关
可完全替代患者的自主呼吸，量大限度减少患者的自主呼吸负荷
使用不当可出现废用性呼吸肌萎缩，有自主呼吸时易发生人机对抗
没有自主呼吸者、呼吸中枢抑制者、神经肌肉疾患者、呼吸肌疲劳者及麻醉过程中等
机械辅助通气
（AMV）
呼吸机对患者的自主吸气动作产生反应并施与同步性通气支持，潮气量由呼吸机控制，呼吸频率由患者控制
与CMV相比不易发生人机对抗及废用性肌萎缩，利于患者呼吸功能恢复
使用不当易发生通气过度（如自主呼吸频率增快、自主潮气量增加时）或不足（自主呼吸减弱或停止时）
有自主呼吸且自主吸气可触发呼吸机送气的患者
同步间歇指令通气（SIMV）
在自主呼吸的时候，呼吸机根据预设的参数给予患者间歇性通气支持
保证患者通气量；降低气道平均压力，减少气压伤；锻炼呼吸肌肌力，减少呼吸肌负荷；使通气/血流比更合适；促进脱机
使用不当或患者病情突然发生变化（自主呼吸减弱或停止），可出现通气不足、缺氧、二氧化碳潴留及呼吸肌疲劳
撤机
压力支持通气（PSV）
在自主呼吸时，患者吸气一开始，呼吸机即予一恒定压力帮助患者吸气，以克服气道阻力及扩张肺
减少患者吸气作劝，利于呼吸肌疲劳的恢复及呼吸功能锻炼
支持压力调节不当或胸肺顺应性发生改变等，可出现通气过度或通气不足
撤机
呼气末正压（PEEP）
在呼吸机进行通气支持时，通过呼气活瓣在呼气末使气道保持一定的正压
防止肺泡早期闭合，减少肺内渗出，增加功能残气量，利于氧合，呼气末小气道开放，利于二氧化碳排出
PEEP过高可降低心脏前负荷，使心排血量降低，出现低血压
常规给氧无效的低氧血症（如ARDS）；肺炎、肺水肿；COPD患者；大手术后预防、治疗肺不张。严重心功能不全、低血容量、气胸等禁用
持续气道正压（CPAP）
在自主呼吸时，呼吸机为患者提供一个持续的高速正压气流，流速超过患者吸气流速，可使吸气相、呼气相气道内保持一定的正压
增加功能残气量，改善肺顺应性，防止肺泡闭陷
增加气道峰压及平均压，若使用不当可出现气压伤及心血管抑制
ARDS、肺水肿患者
压力调节容量控制通气（PRVC）
在确保预设潮气量的基础上，呼吸机自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，反馈调节下一次通气的吸气压力水平
使气道压力尽可能降低，以减少气压伤

无自主呼吸；肺部各部分时间常数明显不同；气道阻力增高；吸入潮气量接近肺活量；PEEP>15cmH2O；需应用PRCV且又须潮气量恒定
适应性支持通气(ASV)
通过连续监测患者的动态顺应性和呼气时间常数，结合容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式
自动调整机械通气频率、吸气压力、吸气时间和呼气时间，使患者始终处于最佳的呼吸状态

双水平正压通气（BIPAP）
在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同压力，即吸气压力(IPAP)和呼气压力(EPAP)
IPAP用于增加肺泡通气、降低呼吸功和促进CO2排出。EPAP相当于PEEP，增加功能残气量、改善氧合