Ramsay镇静评分法在主动脉夹层病人孙氏手术后监护中的应用效果.pdf

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ischemia-reperfusion by inhibition of Ca2+overload-induced cardiomyocyte apoptosis via the PI3K/GRK2/PLC-/IP3Rsignaling pathway J.Aging,2021,13(15):19643-19656.(收稿日期:2022-07-14)(本文编辑 郭怀印)Ramsay 镇静评分法在主动脉夹层病人孙氏手术后监护中的应用效果苗 婷,张晓花,湛守青摘要 目的:观察 Ramsay 镇静评分法在主动脉夹层(AD)孙氏手术术后监护中的应用效果。方法:选取 2018 年 1 月2021 年 1 月青海省心脑血管病专科医院心脏外科收治的 102 例行孙氏手术治疗的 Standfor A 型 AD 病人,采用非概率抽样法将其分为观察组与对照组,每组 51 例。两组均由资历相当的主任医师进行孙氏手术,观察组病人气管拔管后在 Ramsay 镇静评分法指导下调整镇痛泵泵入剂量,对照组病人气管拔管后连接自动镇痛泵(PCA)自行镇痛,观察两组气管拔管后不同时间点静息运动状态及舒适度,监测两组气管拔管后生命体征,统计两组气管拔管后镇痛泵按压次数、PCA 消耗量及不良反应。结果:观察组气管拔管后 2、6、12、24 h 静息视觉模拟评分量表(VAS)评分均低于对照组(P0.05),舒适度评分量表(BCS)评分均高于对照组(P0.05)。观察组气管拔管后 2、6、12、24 h 时收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)及心率水平均高于对照组(P0.05)。气管拔管后 48 h,观察组 PCA消耗量以及 PCA 按压次数均少于对照组(P0.05)。观察组气管拔管后呼吸抑制、血压下降等不良反应发生率低于对照组(P0.05)。结论:通过 Ramsay 镇静评分更精准地调整 Standfor A 型 AD 病人孙氏手术术后镇痛药的使用,在保障镇痛效果的同时避免过度镇静,有利于病人术后恢复。关键词 主动脉夹层;Ramsay 镇静评分法;孙氏手术;术后监护d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.1 6 7 2-1 3 4 9.2 0 2 3.1 7.0 2 7 作者单位 青海省心脑血管病专科医院(西宁 810000),E-mail:z8963ZYY_引用信息 苗婷,张晓花,湛守青.Ramsay 镇静评分法在主动脉夹层病人孙氏手术后监护中的应用效果 J.中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(17):3238-3242.8323CH I N E S EJ OURNA LO FI N T E G R AT I V E ME D I C I N EONC AR D I O-C E R E B ROVA S C U L ARD I S E A S E S e p t e m b e r 2 0 2 3 V o l.2 1 N o.1 7 主动脉夹层(aortic dissection,AD)是临床上的危重病之一,AD 共分为 3 种亚型,其中 Standfor A 型 AD主要累及升主动脉,具有发病突然,病情进展快速,死亡率 及 致 残 率 极 高 的 特 点 1-3。孙 氏 手 术(Sunsprocedure)能大幅度降低 AD 病人死亡率,但术后理想的镇痛及镇静,在稳定病人生命体征、保障术后恢复效 果 中 具 有 重 要 意 义 4-6。自 控 镇 痛 泵(patientcontrolled analgesia,PCA)是心脏手术后常用的镇痛方式,具有操作简单、镇痛明确的优势,但仅仅依耐PCA,可能引起镇痛不全或镇静过度,诱导不良并发症及预后 7-9。Ramsay 镇静评分是病人镇静状态评估的常用手段,具有操作简单、结果可靠的优点,是系统化镇痛评价的可靠工具。本研究探讨 Ramsay 镇静评分在指导 AD 病人孙氏手术术后镇痛、镇静中的应用价值。1 资料与方法1.1 临床资料选取 2018 年 1 月2021 年 1 月我院心脏外科收治的 102 例行孙氏手术治疗的 Standfor A 型 AD 病人作为研究对象,采用非概率抽样法将其分为观察组与对照组,每组 51 例。纳入标准:急性期发作 AD 病人,发病至入院时间0.05),详见表 1。表 1 两组临床资料比较组别例数性别(例)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)ASA 分级 例(%)级或级级手术时间(h)CPBT(h)ACCT(h)观察组51312056.1410.6123.153.2623(45.10)28(54.90)4.631.153.860.712.060.51对照组51292257.3112.0322.792.9322(43.14)29(56.86)4.711.033.910.742.190.45统计值2=0.162t=-0.521t=0.587U=0.040t=-0.370t=-0.348t=-1.365P0.6870.6040.5590.8420.7120.7280.175组别 手术类型 例(%)Bentall 术单纯升主动脉置换Bentall+半弓置换升主动脉及半弓升主动脉+象鼻术术后 ICU监护时间(d)术后拔管时间(h)观察组13(25.49)16(31.37)6(11.76)7(13.73)9(17.65)3.520.6316.582.51对照组11(21.57)18(35.29)9(17.65)5(9.80)8(15.69)3.390.7417.022.26统计值2=1.2760.955-0.930P0.8650.3420.354 注:BMI 为体质指数;ASA 为美国麻醉医师协会;CPBT 为体外循环时间;ACCT 为主动脉阻断时间;ICU 为重症监护室。1.2 方法1.2.1 手术方法两组病人术中均行全身麻醉,以 0.03 mg/kg 咪达唑仑、2.0 mg/kg 丙泊酚、2.5 mg/kg 罗库溴铵、2.0g/kg舒芬太尼进行麻醉诱导,2.53.0g/mL 丙泊酚、舒芬太尼 0.150.70g/kg、间断追加维库溴铵每次 2 mg维持麻醉,根据术中情况加用其他麻醉药物。手术在低温状态下及体外循环心脏停搏状态下进行,经主动脉瓣膜上方的左右冠状动脉开口灌注高钾停搏液,至心脏电生理 活 动 消 失 后 开 始 手 术。手 术 方 式 包 括Bentall 术、单纯升主动脉置换、Bentall+半弓置换、升主动脉及半弓(或全弓)置换、升主动脉+象鼻术,两组手术均由资历相当的主任医师完成。CPBT 为 1.57.1(3.890.63)h,ACCT 为 0.433.90(2.130.35)h,脑灌注方式均为腋动脉顺灌。1.2.2 术后监护及镇痛术毕两组病人均送至 ICU 进行监护治疗,均以 2.0g/mL 丙泊酚、舒芬太尼 0.10g/kg、0.15 mg/kg 镇静方案缓慢静脉泵入维持镇静状态,持续呼吸机辅助呼吸,密切关注病人生命体征。逐渐停药,经镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)在正常范围,病人意识清醒及肌力恢复后拔除气管导管。两组病人拔除气管导管后均连接 PCA 镇痛泵(南通爱普医疗器械有限公司),两组镇痛方案一致,镇痛、镇静方案:舒芬太尼 300g、氟比洛芬酯 200 mg、托烷司琼 15 mg、右美托咪定 0.1 mg,用生理盐水稀释至300 mL,持续泵入,持续给药剂量为 3 mL/h,病人单次PCA 剂量为 2 mL,锁定时间 15 min。对照组病人采用自控静脉镇痛方案。观察组病人采用 Ramsay 评分法行镇静评估调整方案。每隔 2 h采用 Ramsay 评分法进行镇静评估,并根据评估结果调节 PCA 剂量,Ramsay 的评估均由接受过相关培训的护理人员进行。具体操作方法:1)Ramsay 得分 16 分,1 分为躁动不安,表示镇静不足,应增加 PCA 剂9323中西医结合心脑血管病杂志2 0 2 3年9月第2 1卷第1 7期量,每次持续增加剂量 12 mL/h,单次增加剂量 1.01.5 mL,调整后观察 10 min,再次进行 Ramsay 评分,确认病人镇静状态,若未缓解,则再次增加 PCA 剂量。2)Ramsay 得分 23 分为镇静效果满意,无须调整药物剂量。3)Ramsay 得分 4 分为入睡但对反应敏感,应适当减少镇静剂使用,每次持续减少剂量 0.51.0mL/h,单次减少剂量 0.51.0 mL,调整剂量后观察 10min,再次行 Ramsay 评分,确认病人镇静状态是否好转,若无缓解,再次减少 PCA 剂量。4)Ramsay 得分 56分为镇静程度较深,对刺激反应缓慢,入睡不能呼唤,此时应减少镇静剂使用,每次持续减少剂量 1.01.5mL/h,单次减少剂量 1.01.5 mL,调整后观察 10 min,再次行 Ramsay 评分,确认病人镇静状态是否好转,若无缓解,再次减少 PCA 剂量。若病人此时已出现呼吸抑制 呼吸频率8 次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)90%应暂停 PCA。1.3 观察指标1)分别于气管拔管后 2、6、12、24 h 统计两组静息疼痛评分和舒适度评分。其中疼痛评分采用视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale,VAS)10,VAS 评分为 010 分,得分越高表明疼痛程度越严重,其中 0 分表示无痛,10 分表示剧痛无法忍受。采用舒适度评分量表(Bruggrmann Comfort Scale,BCS)评估病人舒适度 11,BCS 得分为 04 分,0 分为持续疼痛,舒适度差;1 分为安静时无痛,深呼吸及咳嗽时疼痛严重,舒适度中;2 分为平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛,舒适度良;3 分为深呼吸时亦无痛,舒适度良+;4 分为咳嗽时亦无痛,舒适度优。2)统计两组气管拔管后 2、6、12、24 h 生命体征,包括收缩压、舒张压、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率。3)统计两组气管拔管后 48 h PCA 消耗量、PCA 按压次数。1.4 统计学处理采用 SPSS 19.0 统计软件处理数据。符合正态分布的定量资料以均数标准差(xs)表示,组内多时间点比较采用重复测量方差分析,两两比较采用 LSD-t检验;定性资料采用2检验。以P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 两组气管拔管后各时间点静息疼痛评分、舒适度评分比较观察组气管拔管后 2、6、12、24 h 静息 VAS 评分均低于对照组(P0.05),舒适度 BCS 评分均高于对照组(P0.05)。详见表 2。表 2 两组气管拔管后各时间点 VAS、BCS 评分比较(xs)单位:分组别例数 时间VAS 评分BCS 评分观察组51拔管后 2 h4.080.231.390.13拔管后 6 h3.120.212.010.28拔管后 12 h2.010.132.500.27拔管后 24 h1.280.113.460.15F值2 455.160817.070P0.0010.001对照组51拔管后 2 h4.860.220.910.14拔管后 6 h3.830.231.120.21拔管后 12 h2.760.312.070.13拔管后 24 h1.840.262.850.11F值1 317.8301 770.990P0.0010.001 注:与对照组同时间点比较,P0.05。2.2 两组气管拔管后生命体征监测结果观察组气管拔管后 2、6、12、24 h 时收缩压、舒张压、MAP 及心率水平均高于对照组(P0.05)。详见表 3。表 3 两组气管拔管后生命体征监测结果比较(xs)组别例数时间收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)MAP(mmHg)心率(次/min)观察组51拔管后 2 h116.698.0290.157.16106.649.8196.4510.16拔管后 6 h115.749.1491.138.44108.1610.3395.418.49拔管后 12 h116.1310.8589.947.46107.418.4996.037.98拔管后 24 h117.039.4190.496.89106.987.8996.068.84F值0.1900.2450.2600.119P0.9030.8650.8540.949对照组51拔管后 2 h105.466.5984.165.4686.998.4176.589.16拔管后 6 h107.417.4683.036.7487.497.9677.9610.17拔管后 12 h107.668.4384.497.1688.418.1378.068.41拔管后 24 h106.158.4185.168.1887.397.7679.416.85F值0.9210.8350.2820.894P0.4320.4760.8380.445 注:与对照组同时间点比较,P0.05。0423CH I N E S EJ OURNA LO FI N T E G R AT I V E ME D I C I N EONC AR D I O-C E R E B ROVA S C U L ARD I S E A S E S e p t e m b e r 2 0 2 3 V o l.2 1 N o.1 72.3 两组 PCA 消耗量及按压次数比较气管拔管后 48 h,观察组 PCA 消耗量以及 PCA按压次数均少于对照组(P0.05)。详见表 4。表 4 两组 PCA 消耗量及按压次数比较(xs)组别例数PCA 消耗量(mL)PCA 按压次数(次)观察组51165.4636.4323.417.61对照组51263.1556.5835.476.25t值-10.367-8.746P0.0010.0012.4 两组不良反应发生率比较两组术毕到拔管前均未出现呼吸抑制、血压下降等相关不良反应。拔管后观察组不良反应发生率低于对照组(P0.05);高度房室传导阻滞和心房颤动合并长间歇病人术后 QRS 持续时间较植入术前轻度延长(P0.05);病态窦房结综合征病人 QRS 波持续时间较植入术前明显延长(P0.01),左束支传导阻滞病人术后 QRS 持续时间较植入术前明显缩短(P0.01)。QRS 波持续时间长于 120 ms 的病人,左束支起搏术后左心室射血分数明显增加(P0.01)。在术后 1、3、6、12 个月随访过程中,单极左束支起搏阈值及阻抗保持稳定。R 波振幅在术后 1 个月随访时出现下降(P3 V;1 例(1.7%)病人电极移位后重新固定导线实现 LBBP。结论:LBBP 植入成功率高,能够保持良好的电学以及机械同步性,起搏参数满意且稳定性良好,并发症少,是值得推广的生理性起搏术式。关键词 左束支起搏;希浦系统起搏;起搏参数;心脏起搏d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.1 6 7 2-1 3 4 9.2 0 2 3.1 7.0 2 8 希氏束起搏(His bundle branch pacing,HBP)是目前公认的生理性起搏方式,可以实现双心室的电、机械同步 1-2。研究证实,HBP能够显著改善心功能不作者单位 1.山西医科大学(太原 030001);2.山西医科大学第一医院(太原 030001)通讯作者 王睿,E-mail:引用信息 张冰航,高佳,王睿.左束支起搏植入的有效性及安全性研究 J.中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(17):3242-3246.全病人的临床症状 3-5。目前研究表明,HBP 可以纠正左束支传导阻滞,且在心室再同步化治疗中疗效可能优于双心室起搏 1,6-7。然而 HBP 在临床应用过程中表现出一定的局限性,例如对于希氏束远端阻滞的病人,传导系统的夺获具有一定的难度 8;对于左束支传导阻滞的病人,可能需要更大的能量纠正束支传导阻滞 9;同时,术后起搏阈值的增加、R 波振幅的降低以及较长 的 学 习 曲 线,都 限 制 了 HBP 的 进 一 步 推广 10-12。2017年,Huang等 13成功完成并报道了首 4 李健,周越赟,苏存华,等.弓部优先技术在急性 Stanford A 型主动脉夹层孙氏手术弓部重建中的应用 J.中华胸心血管外科杂志,2021,37(3):173-175.5 彭俊.原发和继发 Stanford A 型主动脉夹层施行孙氏手术的临床疗效比较 J.广西医科大学学报,2020,37(1):107-111.6 严宇,卢中,宋晓蓉,等.传统及改良孙氏手术在治疗急性 StanfordA 型主动脉夹层中的应用 J.中国心血管病研究,2019,17(4):360-363.7 覃兆军,占乐云,向春艳,等.舒芬太尼联合伤口持续输注罗哌卡因用于心脏手术后的镇痛效果分析 J.重庆医学,2017,46(8):1110-1112.8 卢静,兰志勋,蔡兵,等.吗啡联合舒芬太尼 PCIA 在心脏瓣膜术后的镇痛效果 J.临床麻醉学杂志,2014,30(4):374-376.9 刘芳芳,刘向六,陈爽,等.开胸手术后伤口持续输注局麻药和 PCIA的镇痛效果 J.临床麻醉学杂志,2014,30(10):955-957.10 AXELSSON C,KARLSSON T,PANDE K,et al.A description of theprehospital phase of aortic dissection in terms of early suspicionand treatment J.Prehosp Disaster Med,2015,30(2):155-162.11 JIAO L,LIU R C.Effects of dezocine on postoperative sore throatafter maxillofacial procedures:a comparison with flurbiprofenaxetil J.Journal of Peking University Health Sciences,2014,46(1):104-106.12 孙立忠.主动脉外科学 M.北京:人民卫生出版社,2012:301.13 刘慧芳,都义日.右美托咪定复合舒芬太尼对瓣膜置换术病人术后镇痛及快速康复的观察 J.中国疼痛医学杂志,2020,26(8):635-638.14 ABROLAT M,EBERHARTL,KALMUSG,etal.Patientenkontrollierte analgesie:methoden,handhabung 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