疼痛培训.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,疼痛培训,疼痛的定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,是患者的主观感受，只能由患者描述,疼痛是第五大生命体征,慢性疼痛是一种疾病,2,疼痛的分类,依疼痛持续时间：,急性疼痛：,疼痛存在，少于,2,月,慢性疼痛：,持续,3,个月或以上,依病理学特征,内脏性疼痛：,钝性、绞榨样疼痛，定位不准确,躯体性疼痛：,定位明确、刀割样、针刺样疼痛,神经病理性疼痛：,自发的、烧灼样、触电样疼痛,3,疼痛的分类,其他特殊的疼痛类型,反射性疼痛,心因性疼痛,躯体痛,内脏痛,传入神经阻滞痛,特发性疼痛,4,癌痛的诊断,病史,一般病史、既往病史,疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质,疼痛部位,疼痛时间,疼痛性质,可能改变疼痛的因素,病程长短,5,疼痛的评估,疼痛强度的评估,数字分级法（,NRS,）,根据主诉疼痛程度分级法（,VRS,）,视觉模拟法（,VAS,划线法）,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸,6,数字分级法,(NRS),7,疼痛评估方法,VRS,法（患者主诉简易分级法）,0,级：无痛；,级,(,轻度,),：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰,级,(,中度,),：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；,级,(,重度,),：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位,。,8,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,9,视觉模拟法,(VAS-,划线法,),划一长线（一般长为,10cm,），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划,的位置测算其疼痛程度,无痛,剧痛,10,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸,脸谱评分法：用于婴儿和无法交流的成年人,无痛 有一点疼痛 轻微疼痛 疼痛明显 重度较严重 剧痛,11,疼痛治疗的基本原则,规范化疼痛处理（,good pain management,，,GPM,）的原则和目的是,：,有效缓解疼痛,尽可能减少药物不良反应,最大程度地提高病人的躯体功能和满意度,全面提高患者的生活质量,同时尽可能降低治疗成本,12,控制疼痛的标准,13,癌痛治疗,癌痛治疗方法,病因治疗,药物镇痛治疗,非药物治疗,神经阻滞疗法及神经外科治疗,14,药物镇痛治疗,基本原则,首先无创途径（口服、经皮）给药,按阶梯给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,15,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,16,WHO,三阶梯止痛治疗,17,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔,12,小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,18,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,个体差异明显,个体化选择药物 根据患者具体情况，如肝肾功能、基础疾病、全身状况等,个体化滴定药物剂量,19,注意具体细节,疼痛的全面评估,准确的药物治疗,动态随访,患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等,20,非甾体抗炎药,(NSAIDS),NSAID,是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物,NSAIDS,有如下特点：,镇痛、抗炎和解热,无耐药性和依赖性,有剂量极限性（天花板效应）,若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类,治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,21,NSAIDs,分类：,COX-1,倾向性抑制剂：作用于,COX-1,，阿司匹林,非选择性,COX,抑制剂：对,COX-1,和,COX-2,均无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生,选择性,COX-2,抑制剂：在有效治疗剂量时，对,COX-2,的抑制作用明显大于,COX-1,，萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸,特异性,COX-2,抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对,COX-1,产生抑制作用，塞来昔布。,22,NSAIDs,不良反应,血小板：,抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用,胃肠道：,可致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻等，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用,肾脏：,可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰,肝脏：,长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,23,临床使用,NSAIDs,原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用,NSAIDs,治疗,任何,NSAIDs,均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应,不推荐同时使用两种,NSAIDs,，因为疗效不增加，而副反应会加重,无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性,COX,抑制剂，酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂,确需长期者，应避免使用非选择性,NSAIDs,24,临床使用,NSAIDs,原则,需,NSAIDs,治疗的中年人，应首选选择性,COX-2,抑制剂，但用前应评估心血管事件的风险；同时合并心血管疾患，最好不选,NSAIDs,止痛，可用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物替代,合并,NSAIDs,使用禁忌症的患者，可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药,如果连续使用两种,NSAIDs,都无效，则换用其他镇痛方法；如果一种,NSAIDs,治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑换用其他,NSAIDs,25,临床使用,NSAIDs,原则,用,NSAIDs,时，注意与其他药物的相互作用，如,受体阻滞剂可降低,NSAIDs,药效；应用抗凝剂时，避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用时，应注意洋地黄中毒,服用,NSAIDs,时，要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和便潜血,26,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物,无剂量极限性（天花板效应）,剂量滴定个体差异明显,首选无创途径给药,27,28,未使用过阿片类药物患者的疼痛处理,返回,29,阿片类药物耐受的定义,美国,FDA,定义：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡,50mg,、羟考酮,30mg,、氢吗啡酮,8mg,、羟吗啡酮,25mg,或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为,25ug/h,。,不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。,对于阿片未耐受的患者，阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量。,返回,30,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,如果,23,个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴注和,/,或后续疼痛处理和治疗,如果,23,个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛治疗和处理,返回,31,未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物,如果,23,个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和,/,或后续疼痛处理和治疗,如果,23,个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛和处理,返回,32,阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理,返回,33,辅助用药,抗抑郁药物,常用于神经病理性疼痛如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、度洛西汀、文拉法辛、安非他酮,抗惊厥药,常用于神经病理性疼痛如加巴喷丁、普瑞巴林,局部药物,利多卡因贴片、双氯芬酸凝胶,皮质类固醇,用于神经或骨侵犯时疼痛危象的急诊处理，不能长期使用,双磷酸钠盐类,34,阿片类药物不良反应的处理,便秘,预防措施,预防性用药、维持足够液体摄入、维持足够膳食纤维摄入、适当锻炼,如果出现便秘,评估原因和程度、除外梗阻、治疗其他病因、调整大便软化剂或泻药剂量、加用辅助镇痛治疗以减少阿片类药物用量,如果便秘持续存在,重新评估原因和程度排除肠梗阻、检查是否存在粪便嵌塞、增用其他药物如氢氧化镁、比沙可啶、直肠栓剂、乳果糖、山梨醇、柠檬酸镁、聚乙烯乙二醇、灌肠、使用胃肠动力药物如甲氧氯普胺,35,阿片类药物不良反应的处理,恶心呕吐,预防措施,止吐药物,如果出现恶心,评估原因、考虑使用（丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、考虑加用,5-HT,拮抗剂（如格拉司琼）、可考虑地塞米松,如果恶心持续,1,周以上,重新评估恶心的原因和严重程度、考虑阿片类药物更替,如果更换几种阿片类药物并采取上述措施后，恶心仍然存在,更换药物、通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物用量,36,阿片类药物不良反应的处理,瘙痒,如果出现瘙痒,评估瘙痒的其他原因,如果瘙痒持续存在,更换为另一种阿片类药物,增加：小剂量混合激动,-,拮抗剂，纳布啡,考虑持续滴注纳洛酮每小时,25ug/kg,，最大可调整至,1ug/kg,，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果,37,阿片类药物不良反应的处理,谵妄,评估其他原因（如高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物）,如未发现其他原因，更换阿片类药物,使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量,氟哌啶醇；奥氮平；利培酮,38,阿片类药物不良反应的处理,尿潴留,老年、同时使用镇静剂、合并前列腺增生症等因素，危险性增加,重在预防,首先尝试非药物治疗手段如流水诱导法、膀胱区按摩、热水冲洗会阴部,中医针灸,导尿,39,阿片类药物不良反应的处理,眩晕,发生率,6%,晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血者，发生率高,轻度数日后自行缓解,中重度眩晕减少阿片类用药剂量,严重者加用抗组胺类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物,40,阿片类药物不良反应的处理,运动和认知受损,稳定剂量的阿片类药物（,2,周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能,呼吸抑制,纳洛酮,41,阿片类药物不良反应的处理,过度镇静,如果在初次使用阿片类药物后发生过度镇静，并持续,1,周,评估其他原因（如中枢神经系统病变、高钙血症、脱水、败血症、缺氧等）,减少阿片类药物剂量,更换阿片类药物,使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量,使用咖啡因；哌醋甲酯；右旋安非他明；莫达菲尼,以上措施后仍存在过度镇静,神经轴索镇痛或神经损毁术,42,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合,WHO,三阶段的口服首选,奥施康定兼有速效和缓释的特点，起效时间和达峰时间与速效吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速,首次使用奥施康定,10mg,，其中即释部分剂量相当于即释吗啡,5.77.6mg,，符合国际指南规定的即释吗啡,515mg,起始剂量要求,奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛,12,小时，在此基础上，用速效药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成,用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,43,奥施康定的滴定方法,2006,年,1824,例奥施康定,治疗中至重度癌痛大型临床研究,44,45,46,47,48,阿片类药物等效剂量转换表,49,常用阿片药物剂量换算表,50,举例,某患者入院后，首次疼痛评分为,9,分，首次早,8,点给予盐酸羟考酮缓释片,10mg/Q12,，,1,小时后再次评估，疼痛评分为,8,分，应给予即释吗啡肌注,10mg(,加量,100%),，,1,小时后评分降为,5,分，给予肌注吗啡,10mg,（重复相同剂量），,1,小时后疼痛评分为,2,分，则在晚,8,点继续给盐酸羟考酮缓释片,10mg/Q12,。,次日总量为,20mg,羟考酮缓释片,+20mg,肌注吗啡,=50mg,羟考酮缓释片,/,天，即转换为盐酸羟考酮缓释片,25mg/Q12h,51,