PDCA管理模式在促进门急诊糖皮质激素合理使用中的应用效果.pdf

17PDCA管理模式在促进门急诊糖皮质激素合理使用中的应用效果黎庞雨曹园（廉江市人民医院，广东廉江52 4 4 0 0）【摘要】目的探讨PDCA管理模式在促进门诊糖皮质激素合理使用中的应用效果。方法选取2 0 2 1年1一3月实施PDCA模式前门急诊使用糖皮质激素的2 0 0 例患者处方作为常规组，同时选取2 0 2 1年5一7 月实施PDCA模式后门急诊使用糖皮质激素的2 0 0 例患者处方作为管理组，并对比分析PDCA管理实施前后糖皮质激素合理使用情况。结果PDCA管理模式实施后，糖皮质激素不合理使用率由35.50%（7 1/2 0 0）下降至15.33%（31/2 0 0）。结论PDCA管理模式的实施，有助于提高糖皮质激素合理使用率，该管理模式在规范糖皮质激素使用中值得推广借鉴。【关键词】门诊；急诊；糖皮质激素；PDCA管理模式；药师参与The application effect of PDCA management model in promoting the rational use of glucocorticoids in outpatierand emergency departmentsLi Ni,Pang Yu,Cao Yuan.The Lianjiang People s Hospital,Lianjiang,Guangdong524400Abstract Objective To explore the application effect of PDCA management mode in reducing the rational use ofglucocorticoids in outpatients.Methods 200 patients with emergency use of glucocorticoids in front door under PDCAcirculation mode from January to March 2021 were selected as the routine group,and 200 patients with emergency use ofglucocorticoids in the back door of PDCA circulation mode from May to July 2021 were selected as the management group,therational use of glucocorticoids before and after the implementation of PDCA management was compared and analyzed.ResultsAfter the implementation of PDCA cycle management model,the unreasonable use rate of glucocorticoids decreased from35.50%(71/200)to 15.33%(46/300)respectively.Conclusion The implementation of PDCA circular management mode ishelpful to improve the rational use rate of glucocorticoids,this management mode is worthy of popularization and reference instandardizing the use of glucocorticoids.Key Words Outpatient department;Emergency department;Glucocorticoid;PDCA management model;Pharmacistparticipation中图分类号：R95文献标识码：A文章编号：16 7 2-17 2 1(2 0 2 3)2 5-0 0 17-0 3D0I:10.19435/j.1672-1721.2023.25.006糖皮质激素在人体内作用较广泛。生理剂量的糖皮质激素不仅对脂肪、蛋白质和糖代谢起到调节作用，同时还能维持人体内外环境平衡。据有关研究报道，糖皮质激素因具有抗毒素、抗感染和抗休克等作用，被大量用于儿童哮喘、系统性红斑狼疮、过敏性休克等疾病的临床治疗 2。然而糖皮质激素在儿童患者使用中存在诸多不合理的现象，为患儿生命安全及身心健康带来极大影响。PDCA循环管理由休哈特博士首次提出，并经戴明博士采纳和推广，是目前常用的一种质量管理工具。PDCA管理模式代表的含义是P即计划（Plan）D 即实施(Do）、C即检查（Check）、A 即处理（Action），通过对提出的问题进行分析、总结、实施，将成功经验进行推广及标准化，并对失败的经验进行分析和总结，同时进人下一个循环。PDCA管理模式现已被广泛用于医疗管理，如败血症标准化管理、院内感染管理以及治疗药物浓度监测管理等 4-5。为进一步规范廉江市人民医院门急诊对糖皮质激素的使作者简介：黎，女，本科，主管药师。基层医学论坛2 0 2 3年9 月第2 7 卷第2 5期用，减少或避免不合理使用带来的不良反应，确保患者用药安全，本研究将PDCA管理模式应用于门急诊糖皮质激素合理使用管理，并持续改善，旨在达到预期效果。现将相关研究内容报告如下。1资料与方法1.1一般资料收集2 0 2 1年13月开展PDCA循环模式管理前2 0 0 例门急诊使用糖皮质激素的处方数据作为常规组，并收集2 0 2 1年5一7 月开展PDCA循环模式管理后2 0 0 例门急诊使用糖皮质激素的处方数据作为管理组。1.2研究方法具体分为以下4 个阶段。1.2.1计划阶段(Plan)分为以下2 个部分1.2.1计划阶段（Plan）分为以下2 个部分分析糖皮质激素不合理使用的现状。门急诊药房召开会议，制定糖皮质激素不合理使用调查计划和管理方案，明确管理重点内容，通过调查发现本次PDCA管理活动前糖皮质激素不合理使用率为35.50%（7 1/2 0 0）。查阅相关参考文献和国内指南，如糖皮质激素在内科疾病中的合理应用糖皮质激素类药物基层医学论坛2 0 2 3年9 月第2 7 卷第2 5期18临床应用指导原则等，制定糖皮质激素合理使用查检表。利用查检表，根据8 0/2 0 法则找出糖皮质激素不合理使用的最主要现象为适应证不适宜、选药物不适宜和超说明书使用。将糖皮质激素适应证不适宜、避选药物不适宜和超说明书使用作为本次管理的改善重点。糖皮质激素不合理使用现象改善前柏拉图显示结果见图1。100.00100（%）200.0095.7788.73￥10 075.5780150.0060.5660100.0033.804050.002060.0057.5852.0031.8210.429.3800.000其他重复给药适应证不适宜避选药物不适宜超说明书使用用法用量不适宜给药途径或剂型不适宜图1糖皮质激素不合理使用现象改善前柏拉图分析糖皮质激素使用合理率偏低的要因。采用鱼骨图（环境、制度、人员和其他）对糖皮质激素使用合理率偏低的原因进行分析，制定要因评价表对可能存在的原因进行评分，利用8 0/2 0 法则选出要因，使用自制的调查问卷对要因进行调查，以“现场、现物、现实”原则进行真因验证。糖皮质激素使用合理率偏低原因的鱼骨图显示结果，见图2。导致糖皮质激素使用合理率偏低的主要原因包括临床医生对糖皮质激素合理使用知识欠缺、药师对糖皮质激素合理用药健康宣教和干预不足、患者家属要求使用糖皮质激素对医生用药行为造成影响。1.2.2实施阶段(Do)根据上述调查研究制定本次PDCA管理对策，主要内容如下。（1)为提高门急诊医生对糖皮质激素合理使用的重视，药学部定期采用组织全院培训、专题讲座、编写药讯等方式加强合理用药培训。培训内容为糖皮质激素作用机制、相关适应证、常见不合理现象、使用注意事项以及奖惩方案等。（2)药师加强与门诊医生交流和沟通，及时向医生反馈每季度糖皮质激素处方点评结果，使医生了解所开具的糖皮质激素处方不合理现象，并在以后的处方中及时改正；临床药师积极参与药学会诊、药学查房以及病例讨论，强化监督和管理；落实前置审方,药师提前发现不合理处方，与医生电话沟通并协调处理后方予以配药。（3)针对家属要求使用糖皮质激素对医生用药行为造成影响，药学部联合门诊部在输液中心过道走廊上设立板报，内容主要为糖皮质激素在常见疾病中的应用、如何正确使用、不合理使用可能带来的危害；设立门急诊用药咨询窗口，为患者家属解疑答惑，并发放糖皮质激素用药宣教手册。1.2.3检查阶段（Check）实施上述针对性管理措施后，管理小组对糖皮质激素使用合理情况进行统计分析，了解糖皮质激素不合理使用率是否较之前明显降低。1.2.4总结阶段（Action）钅针对本次PDCA管理实施效果，确保管理对策有效落实，制定相关规程和规范，如药学部每年举行1次糖皮质激素健康知识宣教讲座，每季度对糖皮质激素使用进行专项点评,编写相关药讯，同时及时向医生反馈相关结果，做好释疑工作，积极干预不合理处方，对糖皮质激素不合理使用情况参照该院的处方点评实施细则予以奖惩。1.3观察指标比较PDCA循环管理模式实施前后糖皮质激素不合理使用率、不合理使用情况。不合理使用情况主要为适应证不适宜、避选药物不适宜、超说明书用药、用法用量不适宜、给药途径不适宜、溶媒选用不适宜。1.4统计学方法使用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，糖皮质激素不合理使用率为计数资料，以百分比表示，管理前后组间比较采用检验，P0.05为差异具有统计学意义。干预和监督不足对患者直教不足其他人药师未严格执行相关规章制度对不合格处方未有提示对医生直教不足对激素使用存在误区医生为什么糖皮质激素使用合格率偏低？药物一程序一患儿家属剂型差异厂家差异业务能力欠佳合理用药意识不强家属要求用药监管制度未执行医患关系紧张监管制度经济利益奖惩制度未严格落实医疗环境不佳监管制度不完善奖惩制度制度奖惩制度不完善环境图2糖皮质激素使用合格率偏低原因的鱼骨图19基层医学论坛2 0 2 3年9 月第2 7 卷第2 5期2结果PDCA循环管理模式实施后，糖皮质激素不合理使用率分别由35.50%下降至15.50%，实施前后比较，差异具有统计学意义（P0.05）,见表1。经过本次PDCA管理活动使廉江市人民医院门诊糖皮质激素使用不合理现象得到显著改善，糖皮质激素使用不合理现象改善后柏拉图显示结果，见图3。100（%）96.77 100.00200.00平10 087.09160.0070.9680(%）卡120.0054.836080.0029.034040.002019.1418.4616.1315.15.10.006.2500.000式他重复给药适应证不适宜避选药物不适宜超说明书使用用法用量不适宜给药途径或剂型不适宜图3糖皮质激素不合理使用现象改善后柏拉图3结论糖皮质激素具有抗感染、免疫抑制和抗休克等作用，在临床各个科室得到广泛应用。据有关研究报道，糖皮质激素通过与机体内相关靶细胞受体相结合,对参与炎症反应的基因转录产生影响,起到抗感染效应。虽然糖皮质激素能暂时改善发热和不适症状，但考虑到儿童、老年患者等特殊人群，糖皮质激素不合理使用会降低其抵抗力，并对儿童生长发育及老年患者生活质量带来极大影响。糖皮质激素合理使用主要取决于临床医生对治疗适应证是否准确掌握以及给药方案是否正确 8。自原卫生部2 0 11年颁布糖皮质激素药物临床应用指导原则，糖皮质激素类药物合理使用已经成为继抗生素合理使用后廉江市人民医院药学管理的另一大目标。PDCA管理模式是一种科学有效的质量改进方式，通过计划、实施、检查和处理等环节分析和总结研究课题所存在的问题，找出导致问题产生的原因，针对性地采取措施予以解决,并在解决过程中再次发现问题，随后解决新产生的问题，不断循环9。本次研究采用调查问卷对糖皮质激素使用不合理现象进行探究，发现主要表现在以下方面。（1)适应证不适宜。患者临床诊断为发热待查，将地塞米松作为退热剂使用，但使用地塞米松后仅表面上表现为退热，掩盖发热病因，导致感染加重。（2)避选药物不适宜。患者诊断为病毒性脑炎合并癫痫发作,使用甲泼尼龙琥珀酸钠静滴抗感染治疗，导致癫痫发作频繁。(3)超说明书使用。患者临床诊断为支气管哮喘，使用地塞米松磷酸钠作为雾化剂进行雾化吸入治疗，而地塞米松磷酸钠与气道黏膜组织结合较少，气道内留滞时间较短，无法发挥局部治疗效果。本研究针对廉江市人民医院急诊糖皮质激素使用不合理情况实施PDCA循环管理,与管理前相比,PDCA管理实施后糖皮质激素适应证不适宜、选药物不适宜、超说明书用药、用法用量不适宜、给药途径不适宜、溶媒选用不适宜等不合理率显著降低（P0.05），提示PDCA循环管理能有效减少无适应证用药、超说明书用药、用法用量不准确、给药途径及溶媒选取错误等不合理现象的发生。分析可能原因为PDCA管理措施中药学部定期开展全院培训、专题讲座、编写药讯等方式能有效提高医生对糖皮质激素使用适应证、用法用量、给药途径等相关药物知识的认知度，同时药师及时与门诊医生交流，及时反馈处方点评结果，能使医生及时了解自己所开具的糖皮质激素处方存在哪些不合理现象；落实药师前置审方，提前发现不合理处方，能在药物发放之前减少处方不合理率；通过设立糖皮质激素相关知识板报，设立门急诊用药咨询窗口，发放糖皮质激素用药宣教手册，可提高患者对疾病知识认知度，从而使患者参与到门诊糖皮质激素不合理使用监督管理中，进而减少不合理现象的出现综上所述,PDCA管理活动的实施有助于提高糖皮质激素合理使用率，提升医院药学服务质量。参考文献1KELLY H W,STERNBERG A L,LESCHER R,et al.Effect ofinhaled glucocorticoids in childhood 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8%（P0.05），Kappa检验显示，二维超声检查与“金标准 的一致性不佳(Kappa值=0.2 2 5,P=0.010);彩色多普勒超声检查与“金标准 的一致性尚可(Kappa值=0.7 30,P0.001)，表明彩色多普勒超声在输尿管结石鉴别诊断中具有较高的临床价值,其诊断准确度较高，与“金标准”一致性尚可，可为临床鉴别诊断输尿管结石提供参考依据。高杰等19研究人员分析急性输尿管结石患者应用彩色多普勒超声诊断的应用价值，结果显示，7 8 例疑似急性输尿管结石患者经灰阶超声、彩色多普勒超声检查明确阳性54例，阴性2 4例，且彩色多普勒超声检查诊断灵敏度为92.59%，特异度为95.8 3%，阳性预测值为98.0 4%，阴性预测值为8 5.19%，准确度为93.59%，而灰阶超声检查灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为7 4.0 7%、7 5.0 0%、86.96%、56.2 5%、7 4.36%，故彩色多普勒超声检查在诊断急性输尿管结石中具有较高的诊断效能，可更好地为临床诊疗提供可靠的参考依据，这与本研究结果相一致。分析原因可知,彩色多普勒超声检查能够清晰显示输尿管中是否存在血流信号，还可了解输尿管走向，从而提高结石检出率；在超声扫查时可对肾集合系统液性暗区的分离度清晰鉴别，还可清晰显示肾孟、输尿管、肾实质等部位，更加容易区分扩张的输尿管上段。此外，与二维超声检查相比，彩色多普勒超声检查能够更加清晰显示直径5mm的结石,大大提高了隐匿4 KONG X,ZHU X,ZHANG Y,et al.The application of plan,do,check,act(PDCA)quality management in reducing noso-comial infections in endoscopy rooms:it does workJJ.Int J ClinPract,2021,75(8):e14351.5 阳巍，熊海燕，黄海花，等.品管圈在提高治疗药物血药浓度达标率中的应用J.中南药学,2 0 19,17(1)：12 9-132.6BROWN M N,FUHR R,BEIER J,et al.Efficacy and safety ofAZD7594,an inhaled non-steroidal selective 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