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紧急医学救援培训大纲及理论内容

一、紧急医学救援总论
（一）突发公共事件的概念、分类及特点。
重点阐述四类突发事件的定义和分级。
突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。
 根据突发公共事件的发生过程、性质和机理，突发公共事件主要分为以下四类：
1、自然灾害。主要包括水旱灾害，气象灾害，地震灾害，地质灾害，海洋灾害，生物灾害和森林草原火灾等。
2、事故灾难。主要包括工矿商贸等企业的各类安全事故，交通运输事故，公共设施和设备事故，环境污染和生态破坏事件等。
3、公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。
4、社会安全事件。主要包括恐怖袭击事件，经济安全事件和涉外突发事件等。
突发公共事件的特点：
1、危害大：突发事件是一种高危害的事件，是既有对生命健康直接危害，又有对人群心理健康产生震荡，对社会产生负面冲击的事件。
2、影响广：既有事件地方化的特点，又有传播的全球性。
3、突发性：既有事件发生的不可确定性，又有事件先兆的可监测性特点。
4、关联性：具有突发性和隐蔽性的相互联系性。
5、群体性：针对的不是特定的人，而是不特定的社会人群。
（四）各类突发公共事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）。
（二）突发公共事件的国内外形势及现状。
重点阐述近年来国内外重大自然灾害、事故灾难等突发公共卫生事件的形式及现状。
全球突发公共卫生事件的特点与趋势：
1、规模大
2、损失严重
3、影响广泛
4、关注程度高
5、原因复杂
6、新发传染病不断出现
我国突发公共卫生事件的特点与趋势：
1、突发公共卫生事件频发
2、与社会经济发展相关的突发公共卫生事件增多
3、食品污染和食物中毒事件时有发生
4、学校突发公共卫生事件占相当比重
5、新发传染病危害严重
6、灾害相关突发公共卫生事件不容忽视
详见《突发公共卫生事件应急管理——理论与实践》（王陇德主编，2008年版，人民卫生出版社）
（三）突发事件常用法律法规及规范性文件。
重点阐述《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，以及《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等预案或规范性文件规定的突发公共卫生事件分级响应、岗位流程、现场处置的信息收集与报送流程等内容。
见上述文件规定，重点内容见《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。
（四）我国卫生应急管理体系构成和运行机制。
重点阐述卫生应急预案、机制、体制和法制等内容。
见《卫生应急工作手册》2005年版
二、紧急医学救援队伍组织管理。
（一）紧急医学救援队伍的人员组成及职责。
各类突发公共事件的类型及致伤特点，不同类型突发公共事件紧急医学救援的职责、任务、人员组织与管理。
紧急医学救援类队伍人员组成。工作领域：由内科、外科、急诊、重症监护、麻醉、流行病学、卫生应急管理等方面的医护技人员组成。根据每次事件的初步判断、事件规模以及复杂性，选定相应专业和数量的人员组建现场应急队伍。
国家卫生应急队伍职责：
1、按照国务院卫生行政部门的调遣，参加卫生应急行动；
2、向国务院卫生行政部门和委托建设单位提出有关卫生应急工作建议；
3、参与研究、制订卫生应急队伍的建设、发展计划和技术方案；
4、承担国务院卫生行政部门委托的其他工作。
详见《国家卫生应急队伍管理办法（试行）》
（二）现场紧急医学救援工作流程。
根据不同任务启动预案、人员集结、队伍机动、现场处置、医疗后送、撤收讲评等。
　　1、医疗卫生救援应急分级响应
　　Ⅰ级响应
　　(1)Ⅰ级响应的启动
　　发生特别重大突发公共事件，国务院启动国家突发公共事件总体应急预案；发生特别重大突发公共事件，国务院有关部门启动国家突发公共事件专项应急预案；其他符合医疗卫生救援特别重大事件（Ⅰ级）级别的突发公共事件。
　　(2)Ⅰ级响应行动
　　国务院卫生行政部门接到关于医疗卫生救援特别重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估，组织和协调医疗卫生救援机构开展现场医疗卫生救援，指导和协调落实医疗救治等措施，并根据需要及时派出专家和专业队伍支援地方，及时向国务院和国家相关突发公共事件应急指挥机构报告和反馈有关处理情况。凡属启动国家总体应急预案和专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。事件发生地的省（区、市）人民政府卫生行政部门在国务院卫生行政部门的指挥下，结合本行政区域的实际情况，组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生救援。
    Ⅱ级响应
　　(1)Ⅱ级响应的启动
　　发生重大突发公共事件，省级人民政府启动省级突发公共事件应急预案；发生重大突发公共事件，省级有关部门启动省级突发公共事件专项应急预案；其他符合医疗卫生救援重大事件（Ⅱ级）级别的突发公共事件。
　　(2)Ⅱ级响应行动
　　省级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织医疗卫生救援应急队伍和有关人员到达突发公共事件现场，组织开展医疗救治，并分析突发公共事件的发展趋势，提出应急处理工作建议，及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动省级应急预案和省级专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。国务院卫生行政部门对省级卫生行政部门负责的突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导，根据需要和事件发生地省级人民政府和有关部门的请求，组织国家医疗卫生救援应急队伍和有关专家进行支援，并及时向有关省份通报情况。
　　Ⅲ级响应
　　(1) Ⅲ级响应的启动
　　发生较大突发公共事件，市（地）级人民政府启动市（地）级突发公共事件应急预案；其他符合医疗卫生救援较大事件（Ⅲ级）级别的突发公共事件。
　　(2) Ⅲ级响应行动
　　市（地）级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援较大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织开展现场医疗卫生救援工作，并及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动市（地）级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。省级卫生行政部门接到医疗卫生救援较大事件报告后，要对事件发生地突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导，必要时组织专家提供技术指导和支持，并适时向本省（区、市）有关地区发出通报。
　　Ⅳ级响应
　　(1) Ⅳ级响应的启动
　　发生一般突发公共事件，县级人民政府启动县级突发公共事件应急预案；其他符合医疗卫生救援一般事件（Ⅳ级）级别的突发公共事件。
　　(2) Ⅳ级响应行动
　　县级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援一般事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织医疗卫生救援机构开展突发公共事件的现场处理工作，组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估，同时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动县级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。市（地）级卫生行政部门在必要时应当快速组织专家对突发公共事件医疗卫生救援进行技术指导。
　　2、现场医疗卫生救援及指挥
　　医疗卫生救援应急队伍在接到救援指令后要及时赶赴现场，并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在实施医疗卫生救援的过程中，既要积极开展救治，又要注重自我防护，确保安全。
　　为了及时准确掌握现场情况，做好现场医疗卫生救援指挥工作，使医疗卫生救援工作紧张有序地进行，有关卫生行政部门应在事发现场设置现场医疗卫生救援指挥部，主要或分管领导同志要亲临现场，靠前指挥，减少中间环节，提高决策效率，加快抢救进程。现场医疗卫生救援指挥部要接受突发公共事件现场处置指挥机构的领导，加强与现场各救援部门的沟通与协调。
　　（1）现场抢救
　　到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志（分类标记用塑料材料制成腕带），扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。
　　（2）转送伤员
　　当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送并做好以下工作：
　　a.对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者，应就地先予抢救、治疗，做必要的处理后再进行监护下转运。
　　b.认真填写转运卡提交接纳的医疗机构，并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。
　　c.在转运中，医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。
　　d.在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。
　  e.合理分流伤病员或按现场医疗卫生救援指挥部指定的地点转送，任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。
　　3、疾病预防控制和卫生监督工作
　　突发公共事件发生后，有关卫生行政部门要根据情况组织疾病预防控制和卫生监督等有关专业机构和人员，开展卫生学调查和评价、卫生执法监督，采取有效的预防控制措施，防止各类突发公共事件造成的次生或衍生突发公共卫生事件的发生，确保大灾之后无大疫。
　  4、信息报告和发布
　　医疗急救中心（站）和其他医疗机构接到突发公共事件的报告后，在迅速开展应急医疗卫生救援工作的同时，立即将人员伤亡、抢救等情况报告现场医疗卫生救援指挥部或当地卫生行政部门。
　　现场医疗卫生救援指挥部、承担医疗卫生救援任务的医疗机构要每日向上级卫生行政部门报告伤病员情况、医疗救治进展等，重要情况要随时报告。有关卫生行政部门要及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关情况。
　　各级卫生行政部门要认真做好突发公共事件医疗卫生救援信息发布工作。
　　5、医疗卫生救援应急响应的终止
　　突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成，伤病员在医疗机构得到救治，经本级人民政府或同级突发公共事件应急指挥机构批准，或经同级卫生行政部门批准，医疗卫生救援领导小组可宣布医疗卫生救援应急响应终止，并将医疗卫生救援应急响应终止的信息报告上级卫生行政部门。
详见《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》和《天津市突发公共事件医疗卫生救援应急预案》
三、伤员分检与后送。
（一）现场检伤分类。
常见伤情判定、现场检伤分类和各种标识的应用。
创伤的检伤分类是灾难医学的重要组成部分，是灾害现场医疗急救的首要环节。当医疗救护人员面对现场大批伤员，第一步救援措施就是快速检伤分类，尽快将重伤员从伤亡人群中筛选出来；然后再分别按照伤情的轻重，依先后顺序给予医疗急救和转运送医院。所以说，灾难救援现场的检伤分类是救援成功与否的第一重要环节。
1、现场检伤分类的目的
（1）检伤分类就是要尽快把重伤员从一批伤亡人群中筛查出来，争取在救援的黄金时间内时间给予救治，从而避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。而轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损伤，没有生命危险，可以在现场轮候，等待稍后的延期医疗处理。
（2）面对重大的灾害事故，检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送，从而提高灾害救援效率，合理救治伤员，积极改善预后。同时，通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等，做出一个全面、正确的评估，以便及时、准确地向有关部门汇报灾情，指导灾害救援，决定是否增援。
（3）对于每一位伤员，在灾害现场都应该进行院前检伤分类，确定其个人在伤亡群体中的伤情等级，决定是否给予优先救治和转送。当伤员抵达医院后，仍应逐个进行院内检伤分类完成分诊，并且动态地对照比较创伤评分，有助于准确判断伤情的严重程度。因为伤员的伤情是动态变化的，不能以一次检伤分类确定其伤情等级，要在事件处置过程中不断观察，根据伤员病情变化随时修订伤情等级。
2、检伤分类的四个等级、标识与救治顺序
（1）按照国际公认的标准，灾害现场的检伤分类分为四个等级—轻伤、中度伤、重伤与死亡，统一使用不同颜色的伤情识别卡加以标识
a.红色标识:表示伤病情十分严重，随时可致生命危险，为急需进行抢救者。也称“第一优先”（立即治疗/T1）。如呼吸心跳骤停，气道阻塞，中毒窒息，活动性大出血，严重多发性创伤，重度休克、昏迷、神志不清、开放性胸腔创伤、开放性腹腔创伤、腹部或骨盆压伤、颈椎受伤、令远端脉搏消失的骨折、股骨骨折、50%皮肤二或三度烧伤。
b.黄色标识:伤病情严重，应尽早得到抢救，也称“第二优先”（延后治疗/T2）。如各种创伤，复杂、多处的骨折，急性中毒，中度烧烫伤、颈椎以下的脊柱受创、中度失血或失血量少于1000ml、头部严重受创但仍然清醒、背部受伤、 服用药物过量但情况还稳定等。
c.绿色标识:伤病人神志清醒，身体受到外伤但不严重，疾病发作已有所缓解等。可容稍后处理，等待转送。也称“第三优先”（期待治疗/T3）如不造成休克的软组织创伤、<20%的<Ⅱ°烧伤并不涉及外生殖器、不造成远端脉搏消失的肌肉或骨骼损伤、轻微出血
d.黑色标识: 确认已经死亡或无法救治的创伤 (T4)。有明却死亡特征存在（呼吸停止、颈动脉搏动消失、心音不可及、心电图显示无心电活动）
（2）标识的意义及使用须知
意义：标识既是表明该伤病患者伤势病情的严重程度，同时也代表其应该获得救护、转运先后与否的程序。
标识使用须知
A.标签一定要配置在伤病员身体明显部位，以清楚明白地告知现场的救护人员，避免因现场忙乱，伤病人较多，以及抢救人员及装备不足等情况下，遗漏了危重的应“第一优先”抢救的伤员；或者有限的医疗资源抢救力量用在并非急迫需要抢救的伤病员身上，而真正急需者得不到优先。
B.标签通常配置在伤病者的衣服、手腕等明显醒目处，必要时有重要记载还应同步填写。同时，对神志清醒的伤病人，救护人还应嘱咐伤病人注意事项，以使伤病人必要时据此提醒救护人员及交接后接收医疗机构人员。
3、检伤分类的方法
检伤分类是开始急救的第一步，所以，所有参与急救的医护人员必须掌握检伤分类的原则与方法，无论是谁到达急救现场首先要做的工作就是检伤分类，不能等待指定人员完成此项工作。
（1）检伤分类的责任人
a.第一位到达急救现场的医护人员：无论职称如何，不要急于对某一个伤员进行救治，而是要首先进行模糊检伤分类，争取将重伤员尽快检出，直至指定检伤官到达现场，交接后再开始接受指挥官分配的工作。
b.指定检伤官：一般由急救分队事先指定的、资深的、高年资急救医师担任
（2）检伤人员的责任：对急救现场每一位伤病人员的伤情进行等分级鉴定，确定救治顺序，并不断巡视鉴定后的伤员，根据伤情变化，修订伤情等级，直到现场所有病人都被处理完毕。
（3）检伤：ABCDEF程序：
A（airway）呼吸道是否通畅
B（breathing）有无影响呼吸功能的严重创伤
C（circulation）循环血容量及心泵是否健全
D（disability）颅脑损伤和脊柱、脊髓损伤
E（exposure）充分暴露伤员，全面检查各重要脏器
F（fracture）四肢骨折
（4）检伤分类的方法（院前）：
a.初级分类法：
首先：命令所有可以行走的伤病人员站到一边→给予黄色标识或绿色标识
第二：对原地不动的病人再行检伤分类：命令有意识的伤病人员示意，确认无其他生命体征障碍→给予黄色标识
第三：对剩余的伤病员生命体征进行鉴定：有生命体征存在→红色标识
无生命体征存在→黑色标识
b.简明检伤分类法（START法）
这是目前国际通用的一种快速、简单的检伤分类方法， START是取五个英文字首而成；即简单地（Simple ）分类(Triage)和(And)快速的(Rapid)治疗(Treatment)。使用这种方法评估每一个病人时间不超过一分钟。其评估顺序按ABCD顺序进行
A 行动能力检查（Ambulation）：
自动行走能力→自如→延迟处理→轻伤或重伤？（绿标/或黄标） →不能→开始B步骤→检查呼吸
B 呼吸检查（Breathing）：
自主呼吸→没有或极微弱→打开气道→呼吸停止→死亡（黑标）
→呼吸微弱→危重（红标）
→有→>30或<6次/分→危重（红标）
<30或>6次/分→开始C步骤→循环检查
C 循环检查（Circulation）:
血液循环→挠动脉搏动存在→毛细血管复充盈<2秒→开始D步骤
→挠动脉搏动不存在→毛细血管复充盈>2秒→危重伤病员（红标）
D 意识状态检查（Disability）：
意识状态→不能回答问题→不能按指令动作→危重伤（红标）
→能正确回答问题→能按指令动作→轻伤或重伤（绿标/或黄标）
E.判断伤员是否属于中度伤
如果伤员没有任何一项危重情况，但受伤部位在人体的重要解剖位置——CHANS,即头（H）、颈(N)、胸(C)、腹(A)、或者脊柱(S)任一部位的开放伤，即使全部生命体征都保持稳定，仍应属于中度伤。
单纯长骨骨折、无体表伤但存在头晕、腹痛、恶心、呕吐、某处严重疼痛及活动受限，以及特殊原因导致的伤害如烧伤、中毒、毒蛇咬伤、放射性损伤等均归为中度伤（T2）
4、特殊类别突发公共卫生事件现场检伤分类要点
除一般创伤外，其他诸如中毒、放射、淹溺、烧烫伤、爆震以及一些特殊类别的突发公共卫生事件，短时出现大批复合伤病员，致伤因素复杂多样，这种情况的现场检伤分类有一定的特殊性，值得注意如下要点。
（1）遇重大中毒事件，在现场检伤分类之前或同时应：尽快查明引起中毒的毒物种类；初步判明毒物进入机体途径和中毒方式；加强个体防护，使患者脱离接触毒物，并给予相应的特效解毒剂；注意是否存在中毒外的其他损伤（如烧、烫、创伤等），并予以相应的紧急处理；在检查患者呼吸、循环系统致命性损伤的同时，注意患者有无昏迷、惊厥、抽搐等神经系统损害，并相应给予镇静、解痉等治疗；如毒物性质不明，应保持患者呼吸通畅，并有效供氧、维持循环稳定，按红色标示迅速转运。
上述检伤分类方法亦适用于中毒患者的现场处置。患者呼吸、循环、意识状态等生命体征是决定其中毒程度轻重及救治、转运缓急的重要依据。
（2）核爆炸及大型核设施泄漏事故可造成大批人员伤害，少量放射源物质丢失引起的照射，或误服放射性物质及核辐射装置意外事故造成的损害，一般范围较小，且通常均为单一放射损伤。
严重核和放射事故现场的检伤分类及紧急救治应考虑多种伤因分别致伤的情况。患者如以创伤及烧伤为主，可按照前述方法检伤分类并确定是否需要优先处置、转运。如患者受到大剂量核辐射损伤(辐射剂量大于6Gy)，可在十几分钟内出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，症状严重程度与受照射剂量成正比；受到致死剂量照射(大于10Gy)，可很快出现急性脑病，导致昏迷、休克等严重症状，凡放射事故后很快出现上述症状者，均应标示红标并优先处理。在患者被送到设置在安全区域的治疗站后，可对其尿、便或分泌物再次进行放射性测定，并间接推算患者体内污染程度。
（3）海难或其他航运事故及洪涝灾害除了经常造成各种机械力创伤以外，还可以发生患者淹溺窒息或严重低氧血症及合并症，须根据其特殊的淹溺机制对患者进行评价。
a.淡水溺水者: 早期损害主要是窒息或严重低氧血症及呼吸困难，“初检”无特殊；如吸入肺内的水被吸收入血，可导致患者急性溶血出现心室纤颤及急性肾功能衰竭，故应及时“复检”，并注重这些症状，一旦出现这些症状时，应按高一级的分类进行处理。
b.海水溺水者: 早期可因吸人的海水量少而无窒息或呼吸困难症状较轻，如高渗盐水吸人肺内可导致肺水肿，出现顽固的低氧血症，病情迅速变化，应加强现场“复检”。
检伤时，溺水者的意识状态及其神经系统体征应作为检查重点。溺水前后即使头部没有受到剧烈撞击，也可发生严重急性脑水肿或脑损伤，出现癫痫或其他精神异常。
溺水合并其他较严重的开放创伤者，其失血量常难以估计，可以迅速发展为失血性休克或感染中毒性休克，此类患者应按高一级的分类进行处理。
溺水者体能或热量消耗极大，易出现低体温，检伤时应加强体温测量，如体温低于28~30摄氏度，应按标示红色的危重症患者处理，并随时防止低温反应导致心室纤颤及死亡。
淹溺后可立即出现心率减慢、外周小动脉收缩、血液向心、脑集中，但常需数分钟或更长时间才会使心跳停止，且体温下降还可使代谢水平降低，这些都可使其能更长时间耐受缺氧。因此，对呼吸、心跳停止的溺水者，尤其是心肺储备功能较好的年轻溺水者，需尽更大的努力进行心肺复苏。
（4）严重火灾时伤病员的特征多表现为烧、烫伤(包括呼吸道烧伤)及有毒烟气窒息，部分伤病员可发生因爆炸、房屋倒塌或跳楼逃生遭受砸伤或坠落伤等。体表烧、烫伤严重程度可按损伤深度及面积大小作为分类依据：通常烧、烫伤面积小于体表面积的10﹪、且无Ⅲ度烧伤者，为绿标轻伤；烧、烫伤面积为体表面积的10％～50％、Ⅲ度烧伤面积小于体表面积30％者为黄标重伤；烧、烫伤面积大于体表面积的50％、且Ⅲ度烧伤面积大于30％者，为红标危重伤。
对于伤病员的呼吸道烧伤，目前尚无简单、快捷、准确的判定方法．但必须加强复检，随时注意密切观察。复检时即使伤病员的烧伤面积未达危重伤的标准，但只要其伴有声嘶或发绀缺氧症状，都应按红标危重伤员优先处理。
（5）恐怖袭击事件除烧伤及一般机械外力致成的创伤外，还可造成爆震伤或弹片、子弹嵌入伤、贯通伤，现场可按战伤的检伤分类进行紧急处置。
爆炸冲击波作用机体可造成脑、胸、腹部严重内伤或闭合损伤，还可因神经、内分泌、心血管及免疫功能紊乱出现“急性挫伤震荡综合征”，表现为呼吸、心率加快及中枢神经系统功能障碍。此类伤病者在检伤时应标示红色予以优先处理。
弹片或子弹属于高速投射物，其造成的组织损伤范围及程度远较伤口本身广泛、复杂，甚至可使远离伤口的组织器官受损，检伤时应给予以足够重视。
6.重大航空事故多造成机械性损伤，如发生爆炸、起火还可造成爆震伤、烧、烫伤或烟雾吸人中毒、窒息等，此类损伤均可按前述方法检伤分类。航空事故造成的特殊损伤是减压伤、急性重度低氧血症及冻伤。检伤分类时对曾遭受空中急剧减压损伤并出现严重头痛、恶心，尤其是呼吸困难或神经系统功能异常等减压伤早期表现者，即使未发现其他严重创伤，也应按红标危重伤员予以优先处理，并迅速转运到能进行两压氧治疗的医院急救。
其他自然灾害(如地震、火山爆发)或重大道路交通事故的伤病员，应根据其受伤方式、种类，参照上述检伤分类进行处置。
5、现场检伤分类注意事项
（1）由有丰富急诊急救临床经验的医生担任。
（2）检伤人员必须时刻关注全体伤病员，处理好个体与整体，局部与全局的关系。
（3）伤情检查应认真、迅速，方法应简单易行。
（4）现场检伤的主要目的是救命，重点应是创伤危急生命的严重程度和致命性合并症。
（5）对危重伤员应反复检查、记录，对比前后检查结果，特别是昏迷患者、聋哑人或小儿。
（6）检伤时应选择合适的检查方式，尽量减少翻动伤员的次数，避免造成“二次损伤”，在检伤与抢救发生冲突时以抢救为先。
（7）确定死亡要有心电图检查结果证实（有条件的话）。
（二）分级救治体系。
了解分级救治的概念和运用。
1、分级救治的概念
分级救治又称阶梯治疗。是战时各级救治机构对伤病员进行分工救治的总称。根据战时条件和医学要求，将伤病员的整个救治过程，由纵深梯次配置的各级救治机构，按照各自的救治范围分工完成。
目前灾难医学沿用军事医学概念将灾害医学救援分级救治阶梯分为三级或二级对于大灾来说，大体可分为三级救治阶梯。第一级为现场抢救；第二级为早期救治；第三级为专科治疗。
2、分级救治的运用
　　第一级：现场抢救。抢救小组(医务人员为主)进入灾区现场后，搜寻和发现伤员，指导自救互救，首先要确保伤员呼吸道通畅，对呼吸心跳骤停的患者进行现场心肺复苏，同时进行包扎、止血、初步固定并填写伤单，然后将伤员搬运出危险区，就近分点集中，再后送至灾区医疗站和灾区医院。
　　第二级：早期救治。在灾区医疗站或灾区医院对现场送来的伤员进行早期处理。对上呼吸道阻塞的伤员做环甲膜切开或行气管造口术，对张力性气胸伤员做胸腔穿刺排气；补充与纠正包扎、固定等急救措施；将临时止血带换成制式止血带，并注明时间；口服止痛片，注意保暖、防冻、防暑、防治休克，有条件时行静脉输液；口服或注射广谱抗菌药物以防治感染；对生命危险的伤员施行紧急手术处理。对于有条件的医疗单位，做以下救治：对颅脑血肿和有脑疝形成征象的伤员，扩大出、入口的骨孔，排出积血减压；对各种原因引起的筋膜综合征，行深筋膜彻底切开术；对尿潴留的伤员，做留置导尿或耻骨上膀胱穿刺术；对有再植可能的断肢，可用无菌敷料包裹，随伤员尽快后送，可能时降温保存断肢，以备再植；对烧伤创面清洁处理后包扎，因化学物质泄露发生磷烧伤时，要对创面进行充分清洗，去除磷颗粒，并用1％碳酸氢钠湿敷创面。填写好简单病历或伤情卡，然后送到稍远处的医院或中转医疗所。
　　第三级：专科治疗。由指定的设在安全地区的地方和军队医院(即后方医院)进行较完善的专科治疗，继续全面抗休克和全身性抗感染；预防创伤后肾衰、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，多器官功能障碍综合征(multiple organ dys．function syndrome，MODS)等并发症，对已发生的内脏并发症进行综合治疗，酌情开展辅助通气，心、肺、脑复苏等，直至伤员治愈。有些伤员治愈后留下残疾，尚需作进一步康复治疗。
　　对于小灾或中等规模灾害，或具备充足的快速后送运输工具的情况下，可采用现场抢救、专科治疗的二级救治阶梯(即越过早期救治阶梯)。
3、分级救治的要求
分级救治把医疗与转送相结合，在技术上由低级到高级分三步进行，每个伤病员要经过几个医生诊治。为确保救治质量，必须有大家共同遵守的统一要求。
（1）迅速及时：时间对于挽救生命、提高治愈率和减少残废率关系极大。大出血、窒息、中毒可因延缓数分钟而死亡，因提早数分钟而得救，其及时性表现在几分钟之间。对创伤伤员来说，在12h之内必须得到清创处理。灾难伤病员的救治最首要的是“快”。为此，首先是做好现场抢救，迅速帮助伤员脱离险境，对危急伤员迅速采取果断措施，保住生命。其次，救治机构要尽可能靠近现场，缩短转送距离。第三要使用快速转送工具。第四，要加强救治机构的管理，提高工作效率。
（2）前后衔接：为了保证分级救治质量，各级救治措施要前后衔接，既不中断，又不重复。前一级要为后一级救治做好准备，创造条件，争取时间；后一级要在前一级救治的基础上，补充其未完成的措施，并进行新的救治措施，使救治措施前后紧密衔接，逐步扩大、完善。首先要对各种灾难损伤特点和发生发展规律、救治理论原则有统一认识，保证工作步调上一致。第二要树立整体观念，认真执行本级救治范围。属于本级该做的，不能推到下一级，以防失去救治的及时性；不属于本级做的，在未完成本级的救治范围之前，或者条件不具备时，不要勉强去做，以免影响救治质量。第三，要按规定填写统一格式的医疗文书，使前后继承性救治有文字依据，便于医生了解前一级救治机构已经进行了哪些救治，并以此制订下一步治疗计划。
（3）转送与医疗结合：在转送过程中，进行必要的不间断的伤情观察和医疗护理，确保伤病员迅速安全地到达接收医疗机构。
（三）后送与途中监护。
明确后送指征，掌握公路、铁路、航空等不同后送工具的选择与组织实施。
经过现场救护后，要将现场伤员后送到后一级医疗救护机构进一步救治，并在后送途中监护病人情况，随时对患者突发情况给予医疗干预。
1、后送指征
（1）经现场检伤分类后确定为生命体征稳定、但需立即手术的重伤患者。
（2）经现场紧急处置后生命体征趋于稳定的危重患者。
（3）完成本级治疗，需进行后一级治疗的伤患。
（4）伤情危重、生命体征不稳定、但经过紧急救护可以存活，而现场无救护条件者应在严密医学监护下紧急后送。
（5）伤员的重要部位或脏器有损伤，生命体征不稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险，但短时间内不会发生心搏呼吸骤停。院内救治或及时手术可以使这部分伤员存活。因现场无手术条件应立即在医疗监护下后送到有治疗条件的医院内治疗
（6）伤员的重要部位和脏器均未受到损伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折，而无内脏伤及重要部位损毁，因此伤员的全部生命体征稳定，不会有生命危险。可在非医疗监护下后送
（7）中毒物不明确的伤员，应保持呼吸道通畅,按红色标识处理,并迅速后送。
2、后送交通工具选择
（1）公路：接收医院距急救现场较近，公路交通通畅。
（2）铁路：
a.当地医疗机构不能处理患者伤情，须向较远的上级医院转送，且患者呼吸、循环状态稳定
b.灾难现场公路交通受阻，经一级处置后生命体征稳定的伤者，在医疗监护下，可经铁路后送。
（3）航空
a.当地医疗机构不能处理患者伤情，须向较远的上级医院转送，且患者呼吸、循环状态稳定
b.灾难现场其他交通受阻，患者病情危重，需紧急治疗，而现场又无治疗条件，可在医疗监护下紧急后送。
所有后送实施由卫生行政部门协调完成。
3、后送顺序
（1）有医疗监护后送：T2区病人→经现场处置后生命体征稳定的T1区患者→T3区患者
（2）无医疗监护后送：确定无重要器官损伤，生命体征稳定，病情缓解的T3区患者。
四、现场急救基本技术。
掌握心肺复苏术、止血、包扎、固定、搬运、静脉通道建立等外伤处置技能。
（一）心肺复苏术
心肺复苏、有效止血、正确包扎、有效固定、安全搬运、开通静脉是每个急救人员经常使用和必须熟练掌握的技术，这些技术得到及时、正确、有效的应用，能起到挽救病人生命的关键作用。
1、心肺复苏程序与要点
2010年心肺复苏指南基础生命支持程序（卫生从业人员）
（1）确认救援环境安全
（2）呼叫病人，确认意识、呼吸：患者意识障碍、呼吸微弱或停止。
（3）打120呼救
（4）放置患者为救生体位（硬质平面、仰卧位）
（5）检查颈动脉搏动及呼吸
（6）开始心外按压30次
（7）打开气道，给予两次人工通气。
（8）2分钟共做五组，复检，或除颤。
2010年成人基础生命支持简化流程（非卫生从业人员）
（1）无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）
（2）启动急救系统（拨打急救电话）
（3）开始心肺复苏
2、美国心脏协会心血管急救成人生存链
（1）立即识别心脏骤停并启动急救系统
（2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压
（3）尽快除颤
（4）有效的高级生命支持
（5）综合的心脏骤停后治疗
3、心脏骤停的临床表现及诊断要点
（1）突然意识丧失或抽搐，发生于心室停搏后一五s内 ；
（2）大动脉（颈、股动脉）搏动消失；
（3）叹息样呼吸或呼吸停止伴紫绀，发生于心室停搏后20-30s内；
（4）心音消失，血压测不出；
（5）瞳孔散大，多出现于心室停搏后45s后，1-2分钟后瞳孔固定。
4、心肺复苏程序
（1）判断反应
判断患者意识通过动作或声音刺激，观察患者有无反应
轻拍患者双肩并呼叫： “喂，你怎么了！”
注意：轻拍重唤
（2）检查呼吸及脉搏
方法：一只手压患者额头，一只手触动脉，眼睛看患者胸部有无起伏
成人应触诊颈动脉，婴儿触肱动脉。
方法：示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米
（3）启动EMSS高声呼救
如意识丧失，应立即呼救
“来人呐！帮助我！！”
让来人准备急救药品及除颤仪
（4）摆放体位
摆放为仰卧位；直接放在地面或硬床板上；
脊椎外伤整体翻转；身体平直无扭曲；重点保护头颈。
（5）胸外心脏按压
心脏按压方法
部位——胸骨中下1/3处双侧乳头连线与胸骨交界处
频率 ＞100 次/分 幅度＞5厘米 按压/通气＝30 : 2
每个周期为5组30︰2的CPR，时间大约2分钟
按压姿势
地上采用跪姿，双膝平病人肩部
床上应站立于踏脚板，双膝平病人躯干
双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲
以髋关节为支点，腰部挺直，
用上半身重量往下压（杠杆原理）
双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直往下按压
双手掌根互贴，接触胸壁的一只手手指翘起
按压深度
胸骨下陷 ＞ 5 cm，因人而异；成人需要25～30kg的
力量按压产生60～80mmHg动脉收缩压；每次按压后
胸廓完全弹回，保证松开的时间与按下基本相同
胸外按压心搏出量为正常1/3至1/4
（6）开放气道
仰头提颏法
首先清理口腔，将病人的头侧向一边，用手指抠出口腔内的异物（如果扣内有异物的话，没有不可盲目抠）
一手掌用力压前额，另只手中、食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰
有颈部损伤者使用下颌前推法

人工通气方法
1.通气量：500-600ml（8-一五ml/kg）
2.使用：面罩或球囊面罩，一只手按住面罩边缘，一只手抬起患者下颏/或一只手按住面罩边缘并保持头部后仰姿势气道打开，一只手挤压球囊
3.吹气速度：要慢，持续1秒钟，间隔1秒钟后送第二口气。
4.要求：每次要看到患者胸廓起伏
5.次数：连续送两口气
6.比率：30/2（按压30次送气两次/成人或儿童单人心肺复苏。婴儿双人心肺复苏比率为一五/2）
7.有心跳无呼吸：以10-12次/min（成人）或一五-20次/min（儿童）速度送气
8.口诀：慢送气，适量送，要起伏。

5、心脏按压有效的指征
可触到大动脉搏动；收缩压³60mmHg；口唇、甲床、颜面色泽转红；
瞳孔由大变小，对光反射恢复；自主呼吸恢复。
6、CPR终止条件
伤病员已经恢复自主呼吸和心跳；
有专业（院内医务人员）接替抢救；
医务人员确定被救者已经死亡。
7、心肺复苏要点
（1） 识别心脏骤停的表现：确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）之后立即启动紧急反应系统
（2） 医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用 AED（如果有的话）
（3）施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B 而不是A-B-C）。通过从 30 次按压开始心肺复苏。
（二）止血
出血是现场急救最常见的，一个成年人的血液量占其体重的8%，约4000至5000毫升，如出血量<5%（200ml—400ml）无明显症状，可自动代偿；出血量>20%（800ml—1000ml）时会出现休克早期症状，面白肢凉出冷汗；出血量 >40%（2000ml以上）躁动或淡漠，心慌呼吸快，脉搏摸不到，血压测不出，可导致死亡。因此及时有效的止血，就能减少死亡、挽救生命。
1、出血的分类及判断：内出血、外出血
内出血：从吐血、咯血、咳血、便血、尿血可判断内脏有无出血，或根据临床表现及体征来诊断。
外出血：
a、动脉出血：血液鲜红，呈喷射状，流血频率与心脏和脉搏一致，一股股