不同时机实施腰硬联合麻醉对初产妇分娩镇痛效果及满意度的影响 (1).pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19不同时机实施腰硬联合麻醉对初产妇分娩镇痛效果及满意度的影响黄敏丽1 张子敬1 代鸿飞1 李嘉欣1 邬淑贞2 方畅平3 林祖恩1 吴玲玲11中山大学附属第三医院产科（广州510630）；2东莞市人民医院妇产科（广东东莞523000）；3广州医科大学附属第三医院产科（广州510000）【摘要】目的比较不同时机实施腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）对初产妇分娩镇痛效果及满意度的影响。方法纳入504例产妇，根据宫口扩张程度实施CSEA分为：组（临产至宫口扩张 2 cm，n=112）、组（2 cm 宫口扩张 3分，组在分娩镇痛3 h后VAS 3分；组、组的潜伏期、第二产程时长均较组、对照组延长，组、组活跃期均较对照组延长（P 0.05）；组、组及组宫缩乏力及发热发生率均高于对照组，组、组尿潴留发生率均高于组及对照组（P 0.05）；组、组满意度均高于组及对照组（P 5 cm实施CSEA 3 h后，应根据产妇疼痛评分及时调整麻醉药剂量以达到有效镇痛，并及时观察与处理麻醉相关副作用，以提高产妇满意度。【关键词】分娩镇痛；镇痛时机；母婴结局；麻醉药物剂量；满意度【中图分类号】R14Effects and satisfaction of combined spinal epidural anesthesia at different time points on labor analgesia in primiparous women HUANG Minli*，ZHANG Zijing，DAI Hongfei，LI Jiaxin，WU Shuzhen，FANG Changping，LIN Zuen，WU Lingling.*Department of Obstetrics，the Third Affiliated Hospital of Sun Yatsen University，Guangzhou 510630，China Corresponding author：WU Lingling Email：【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effects of combined spinal epidural anesthesia（CSEA）at different times on the analgesic effect and satisfaction of primipara.Methods504 primipara were included in this study.According to different degrees of cervical dilatation，the primipara with CSEA were divided into：Group （from labor to cervical dilation 2 cm，n=112 cases），group （2 cm Cervical dilation 5 cm，n=176 cases），group （cervix dilation 5 cm，n=111 cases），control group（no neuraxial anesthesia for labor analgesia，n=105 cases），in order to compare the effect of labor analgesia and satisfaction at different groups.ResultsThe visual analogue scale（VAS）scores for group and group exceeded 3 points after 4 hours of labor analgesia，while the VAS scores for group exceeded 3 points after 3 hours of labor analgesia.The incubation period and the duration of the second stage of labor in group and group were longer than those in group and control group（all P 0.05）.The incidence of uterine atony in group，group and group were higher than those in the control group（all P 0.05）.The incidence of fever and urinary retention in group，group and group were higher than that in control group（all P 0.05）.ConclusionCSEA can effectively relieve pain for primiparous women after labor until the cervix is fully dilated.However，4 hours after CSEA within 5 cm of the cervix，3 hours after CSEA for cervix dilation larger than 5 cm，the anesthetic dose should be adjusted in time according to the pain score to achieve effective analgesia.It is important to observe and treat side effects related to anesthesia drugs in a timely manner to improve the satisfaction of primiparous women.【Key words】labor analgesia；analgesic timing；maternal and infant outcomes；anesthetic drug doses；satisfaction临 床 研 究doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2023.19.013基金项目：广东省中医药局科研项目（编号：20221083）；广州市科技计划市校（院）联合资助项目（编号：SL2022A03J00387）通信作者：吴玲玲 E-mail：2489实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19分娩疼痛是女性一生中经历的最严重的疼痛类型之一1-2。分娩疼痛可能会引起母婴不良影响，包括：产妇氧消耗增加、呼吸性碱中毒、血浆儿茶酚胺增加、血压升高及胎儿低氧血症等3-5。美国妇产科医师学会及我国的分娩镇痛专家共识指出，排除医学禁忌证，产妇的需求就是分娩镇痛最充分的适应证6-7。而目前国内有些医疗机构仍在宫口扩张 2 3 cm 时实施分娩镇痛，宫口扩张2 cm前及宫口扩张 5 cm实施分娩镇痛的临床研究较少8-9。因此本研究拟探讨不同时机实施腰硬联合麻醉对初产妇分娩镇痛效果及满意度的影响。1资料与方法1.1一般资料收集2020年7月至2021年12月在中山大学附属第三医院规律产检并住院分娩的中国籍初产妇。本研究通过中山大学附属第三医院医学伦理委员会的审核及批准，患者自愿签订分娩镇痛知情同意书。纳入标准：（1）足月妊娠，单胎头位自然临产初产妇；（2）无腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）禁忌证；（3）无阴道分娩禁忌证。剔除标准：（1）中途更改分娩镇痛方式者；（2）中途转剖宫产者；（3）有妊娠合并心脏病、子痫前期等需要缩短第二产程的产科并发症或合并症。1.2分组本研究共纳入 587 例初产妇，剔除产程中转剖宫产手术者 69 例及产程中更改分娩镇痛方式者 14 例，最终纳入 504 例有效病例；根据实施 CSEA 分娩镇痛时的宫口扩张情况分为：组（临产至宫口扩张 2 cm，n=112）、组（2 cm 宫口扩张 0.05），见表1。1.3CSEA分娩镇痛方法常规开放外周静脉通道，产妇左侧卧位，选取 L2-3间隙行 CSEA，蛛网膜下腔注入舒芬太尼5 g；留置并固定硬膜外导，管连接自控硬膜外镇痛泵。设置自控硬膜外镇痛泵：泵内总容量 120 mL，泵内加入 0.625%罗哌卡因 75 mg+舒芬太尼 45 g，设置输注速率 6 mL/h，单次剂量8 mL（锁定时间15 min）。于产程结束后停止硬膜外腔给药。1.4观察指标1.4.1观察各组产妇指标分娩时年龄、孕前BMI、孕次、孕周、分娩镇痛前及分娩镇痛后各时间点的视觉模拟评分（VAS）、产程时长、分娩方式、产后出血、改良Bromage评分、新生儿出生体质量、新生儿脐动脉血气、新生儿Apgar评分、宫缩乏力、发热、尿潴留发生率、产妇满意度、每小时按压镇痛泵的次数及不同时间点的每小时麻醉药物使用剂量。其中不同时间点麻醉药物使用剂量（即不同时间点每小时实际硬膜外麻醉药物输入剂量）通过公式计算：Sr=Sb+P 8，其中Sr：实时麻醉药物剂量，Sb：背景剂量（6 mL），P：每小时按压镇痛泵的次数。1.4.2产程时长依据新产程的诊断标准记录第一产程，潜伏期：临产至宫口开大到5 cm；活跃期：宫口开5 cm至宫口开全10-11。1.4.3VAS“0”分代表无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈疼痛。VAS 3分为有效镇痛 12。1.4.4改良 Bromage 评分评估上肢运动阻滞：“0”分代表无运动神经阻滞，“1”分代表感上肢沉重，“2”分代表不能抬肩但能屈肘，“3”分代表不能屈肘，“4”分代表不能曲腕，“5”分代表不能活动手指；评估下肢运动阻滞：“0”分代表无运动神经阻滞，“1”分代表不能抬腿，“2”分代表不能弯曲膝部，“3”分代表不能弯曲踝关节13。1.4.5分娩镇痛满意度产妇按 1-5 等级进行评分，1分表示“非常不满意”；2分表示“不满意”；3分表示“一般”；4分表示“满意”；5分表示“非常表14组产妇及新生儿一般情况Tab.1General conditions of the four groups of parturients and newborn babies x s项目年龄（岁）孕前BMI（kg/m2）孕次（次）孕周（周）新生儿体质量（kg）组（n=112）29.06 3.5620.55 2.641.31 0.5939.49 1.083.17 0.35组（n=176）28.35 3.3419.91 2.081.30 0.6039.41 1.133.16 0.34组（n=111）28.30 2.8920.17 2.881.26 0.5039.19 1.213.11 0.38对照组（n=105）28.08 3.4119.80 2.361.05 1.3639.42 0.933.10 0.38F值1.8581.8600.5381.5811.230P值0.1360.1360.6560.1930.2982490实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19满意”14。1.5统计学方法数据采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均值标准差表示，符合正态分布数据比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和百分比 n（%）表示，比较采用2检验；以P 3分；在分娩镇痛3 h后，组产妇VAS评分 3分。见表2。2.2CSEA分娩镇痛产妇不同时间点每小时麻醉药物使用剂量的比较组分娩镇痛后1、2、3 h的麻醉药物使用剂量比I组及组增多，差异均有统计学意义（P 0.05）。见表3。2.3母婴分娩结局及麻醉相关副作用发生率的比较本研究中，产程中转剖宫产手术者共69例：其中组剖宫产 20 例（剖宫产率为 15.2%）、组22例（剖宫产率为11.1%）、组12例（剖宫产率为9.8%）、对照组15例（剖宫产率为12.5%），比较四组间剖宫产率，差异无统计学意义（P 0.05）；组、组产妇的潜伏期、第二产程均较组、对照组延长，差异均有统计学意义（P 0.05）；组、组产妇的活跃期均较对照组延长（P 0.05）；组、组及组宫缩乏力发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（P 0.05）；组、组及组发热发生率均高于对照组，组、组尿潴留发生率高于组及对照组，差异均有统计学意义（P 0.05）。见表4。表24组产妇不同时间点VAS比较Tab.2Comparison of VAS at different time points in the four groups x s，分项目镇痛前镇痛后30 min镇痛后1 h镇痛后2 h镇痛后3 h镇痛后4 h宫口开全时分娩时组例数112112112103100 87112112VAS7.55 1.970.87 1.11ab0.88 1.16ab1.47 1.66ab2.40 1.91a3.44 2.42a6.51 2.32ab6.56 2.23ab组例数176176175162133116176176VAS7.57 1.581.24 1.28ab1.42 1.40ab1.93 1.60ab2.79 1.67a3.94 1.65a6.56 2.37ab6.65 2.36ab组例数111111107 78 36 18111111VAS7.97 1.641.82 1.88a2.02 1.81a2.85 2.29a3.33 2.14a4.17 2.43a5.14 2.57a5.25 2.58a对照组例数105105105105105105105105VAS7.56 1.157.60 1.207.71 1.328.17 1.058.25 0.998.61 0.928.92 1.149.06 1.06F值1.874568.006541.214385.447291.462180.01754.43956.879P值0.1330.0010.0010.0010.0010.0010.0010.001注：对照组比较，aP 0.05；与组比较，bP 0.05表33组产妇不同时间点平均每小时麻醉药物使用剂量Tab.3The average dosage of the anesthetic drugs of the three groups x s，mL项目镇痛后30 min镇痛后1 h镇痛后2 h镇痛后3 h镇痛后4 h宫口开全时分娩时组例数112112103100 84112112药物剂量66.21 1.30a6.80 4.12a8.02 5.59a10.33 6.6012.43 8.387.93 5.50组例数175175162133116175175药物剂量67.08 4.68a7.74 5.51a9.05 7.52a13.03 9.9611.02 9.928.56 8.17组例数107107 78 36 18107107药物剂量68.21 6.3210.16 8.3611.50 9.5210.44 8.779.96 7.697.15 4.93F值5.1687.5503.4022.5952.1481.520P值0.0060.0010.0490.0770.1180.220注：与组，aP 0.052491实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.192.4分娩镇痛满意度的比较组、组及组产妇满意度均高于对照组，并且组、组产妇满意度均高于组，差异均有统计学意义（P 0.05）；分析四组产妇满意度 3分的原因，发现镇痛效果欠佳是主要原因。组、组镇痛效果欠佳的比例低于组及对照组，差异均有统计学意义（P 0.05）。见表5。3讨论3.1不同分娩镇痛时机对麻醉镇痛效果的影响CSEA是最常用的药物性分娩镇痛方法，起效迅速并镇痛效果确切7，15。在本研究中，组及组产妇分娩镇痛3 h内、组产妇2 h内的VAS评分均 3分，镇痛效果均未达到有效镇痛。根据国内外共识6-7和药物说明书推荐舒芬太尼和罗哌卡因持续滴注剂量上限（45 g/h 和 28 mg/h），本研究中、及组CSEA的产妇每小时使用的麻醉药物剂量均为安全剂量。因此，初产妇在宫口5 cm内实施分娩镇痛 4 h 后及宫口 5 cm 实施分娩镇痛 3 h 后，在安全麻醉剂量范围内可以根据患者VAS 评分情况，及时调整麻醉药物剂量以达到有效镇痛。3.2不同分娩镇痛时机对母婴分娩结局及麻醉相关副作用的影响在本研究中，宫口5 cm内实施 CSEA 产妇的潜伏期及第二产程均长于宫口 5 cm后实施CSEA的产妇。与黄平等学者8，16的研究结果不同。分析原因：实施硬膜外镇痛后，因感觉神经被阻滞，肛提肌、腹肌、膈肌主动力减弱，进而宫缩减弱17，因此越早实施分娩镇痛的产妇，表44组产妇分娩结局、麻醉相关副作用发生率的比较Tab.4Comparison of maternal and infant outcomes and incidence of anesthesia-related side effects in the four groupsx s项目潜伏期（h）活跃期（h）第二产程（h）阴道助产率 例（%）产后出血率 例（%）脐动脉pH值脐动脉剩余碱脐动脉乳酸1 min Apgar（分）5 min Apgar（分）宫缩乏力 例（%）发热 例（%）尿潴留 例（%）I组（n=112）9.12 3.70ab1.84 1.00a1.42 1.16ab6（5.4）9（8.0）7.25 0.84-5.18 2.724.99 1.689.93 0.4410.0057（50.9）abc35（31.2）ab53（47.3）ab组（n=176）9.50 4.13ab2.06 1.08a1.44 0.98ab14（8.0）11（6.2）7.23 0.81-5.28 2.714.95 1.969.93 0.3110.0060（34.3）a55（31.2）ab67（38.1）ab组（n=111）6.86 3.852.09 1.10a1.14 0.753（2.7）6（5.4）7.21 0.45-4.54 2.654.59 1.479.99 0.1010.0042（37.8）a15（13.5）a31（27.9）对照组（n=105）6.94 3.771.21 0.991.07 0.965（4.8）5（4.8）7.24 0.07-4.38 3.115.21 2.039.92 0.4510.009（8.6）2（1.9）29（27.6）2/F值16.44917.5634.7913.7871.1500.6472.5461.8350.92845.55044.69212.925P值0.0010.0010.0030.2850.7650.5850.0560.1370.4270.0010.0010.005注：与对照组比较，aP 0.05；与组比较，bP 0.05；与组比较，cP 0.05表54组产妇分娩镇痛满意度的比较Tab.5Comparison of analgesic satisfaction in the four groupsx s，%项目组组组对照组2/F值P值满意度4.61 0.66ab4.44 0.68ab4.14 0.81a3.31 0.7571.3200.001满意度 3分14（12.5）ab25（14.2）ab30（27.0）ab66（62.9）ab95.5290.001镇痛效果欠佳11（9.7）ab18（10.2）ab28（25.2）ab64（61.0）ab109.7300.001产程延长1（0.9）4（2.3）1（0.9）2（1.9）1.2780.734麻醉药物副作用2（1.8）3（1.7）1（0.9）0（0）2.0070.557注：与对照组比较，aP 0.05；与组比较，bP 5 cm 实施 CSEA 的产妇。同时分析四组产妇满意度 3分的原因，镇痛效果欠佳是主要原因，潜伏期实施CSEA的产妇满意度更高，因此在评估分娩镇痛适应证与禁忌证后，可以尽早实施CSEA从而提升产妇满意度。综上所述，初产妇临产后至宫口开全实施分娩镇痛均可有效缓解疼痛，但宫口5 cm内实施分娩镇痛后4 h、5 cm实施分娩镇痛后3 h，应根据疼痛评分及时调整麻醉药剂量以达到有效镇痛，同时密切观察与及时处理麻醉药物相关副作用，以提高产妇的分娩镇痛满意度。【Author contributions】HUANG Minli designed the study and wrote the article.ZHANG Zijing，DAI Hongfei，LI Jiaxin，WU Shuzhen，FANG Changping and LIN Zuen were responsible for sorting data and statistical analysis.WU Lingling reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1 NANJI J A，CARVALHO B.Pain management during labor and vaginal birth J.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2020，67：100-112.2 PIETRZAK J，MDRZYCKA-DBROWSKA W，TOMASZEK L，et al.A Cross-Sectional Survey of Labor Pain Control and Womens SatisfactionJ.Int J Environ Res Public Health，2022，19（3）：1741.3 莫国惠，林中原，刘德成，等.硬膜外镇痛不同给药方式对分娩结局影响的网状Meta分析 J.实用医学杂志，2020，36（24）：3378-3384.4 ARAGO F F，ARAGO P W，MARTINS C A，et al.Neuraxial labor analgesia：a literature review J.Braz J Anesthesiol，2019，69（3）：291-298.5 KOYYALAMUDI V，SIDHU G，CORNETT E M，et al.New Labor Pain Treatment Options J.Curr Pain Headache Rep，2016，20（2）：11.6 American College of 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