超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉在腹腔镜手术中的镇痛效果及对患者应激反应、免疫功能的影响.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期摘要：目的 探讨超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉在腹腔镜手术中的应用价值。方法 选取 2019 年12 月至 2021 年 12 月收治的 100 例腹腔镜手术患者，以随机数字表法将其分为对照组和观察组，各 50 例。对照组采用常规全身麻醉，观察组采用超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉。比较两组的应用效果。结果 术后 1、6、12 h，观察组的视觉模拟评分法（VAS）评分低于对照组，舒适度评分法（BCS）评分高于对照组（P约0.05）。手术 10 min、术毕、术后 1 h，观察组的皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）水平低于对照组（P约0.05）。术后 24 h，观察组的自然杀伤（NK）细胞、白细胞分化抗原 4 阳性（CD4+）、白细胞分化抗原 4 阳性/白细胞分化抗原 8 阳性（CD4+/CD8+）高于对照组（P约0.05）。结论 超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉有助于提高腹腔镜手术患者的镇痛效果，减轻应激反应，恢复免疫功能，值得推广。关键词：腹腔镜手术；超声；腹横肌平面阻滞；全身麻醉中图分类号：R614文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)29-0073-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202329019作者简介：寇阳（1989），女，主治医师，学士。研究方向：超声引导下神经阻滞的镇痛。*通讯作者：黄国平，E-mail:.Analgesic effect of ultrasound-guided transversus abdominis planeblock combined with general anesthesia in laparoscopic surgeryand its influences on stress response and immune functionof patientsKOU Yang1,ZHOU Wenjuan2,HUANG Guoping3*(1.Anesthesiology Department,Shangzhou District Peoples Hospital,Shangluo 726000;2.Anesthesiology Department,Shangluo Central Hospital,Shangluo 726000;3.Surgical Anesthesiology Department,Ankang Maternal andChild Health Care Hospital,Ankang 725000,China)ABSTRACT:Objective To explore the application value of ultrasound-guided transversus abdominis planeblock combined with general anesthesia in laparoscopic surgery.Methods A total of 100 patients undergoinglaparoscopic surgery admitted from December 2019 to December 2021 were selected and divided into controlgroup and observation group by random number table method,with 50 cases in each group.The controlgroup was given routine general anesthesia,and the observation group was given ultrasound-guidedtransversus abdominis plane block combined with general anesthesia.The application effects of the twogroups were compared.Results At 1,6 and 12 h after surgery,the Visual Analogue Scale(VAS)score of theobservation group was lower than that of the control group,and the Bruggrmann Comfort Scale(BCS)scorewas higher than that of the control group(P0.05).At 10 min after surgery,at the end of surgery and 1 h aftersurgery,the levels of cortisol(Cor)and epinephrine(E)in the observation group were lower than those in thecontrol group(P0.05).At 24 h after surgery,the natural killer(NK)cells,cluster of differentiation 4 positive(CD4+)and cluster of differentiation 4 positive/cluster of differentiation 8 positive(CD4+/CD8+)in theobservation group were higher than those in the control group(P0.05).Conclusion Ultrasound-guidedtransversus abdominis plane block combined with general anesthesia is helpful to improve the analgesiceffect of patients undergoing laparoscopic surgery,reduce stress response and restore immune function,whichis worthy of promotion.超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉在腹腔镜手术中的镇痛效果及对患者应激反应、免疫功能的影响寇阳1，周文娟2，黄国平3*（1.陕西省商洛市商州区人民医院麻醉科，陕西 商洛，726000；2.陕西省商洛市中心医院麻醉科，陕西 商洛，726000；3.安康市妇幼保健院手术麻醉科，陕西 安康，725000）临床医学73-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期腹腔镜手术是治疗胆囊、肠胃等方面疾病的常用术式，但其作为一种创伤性治疗手段，会对机体组织产生一定伤害，而且术中对肌肉组织的牵拉等操作会导致患者机体应激反应增加，术后疼痛明显，若麻醉效果不佳，会影响手术顺利进行及术后恢复1。临床针对腹腔镜手术的麻醉以全身麻醉为主，能够保证适当的麻醉深度，基本满足手术开展需要，但实践表明其对给药剂量的要求较高，剂量低容易导致麻醉效果不佳，而剂量过高又会增加不良反应发生风险2。近年来研究显示，在全身麻醉基础上联合超声引导下腹横肌平面阻滞有助于提升镇痛效果3。超声引导下腹横肌平面阻滞通过支配腹部腹壁神经来产生阻滞作用，经超声引导能精准阻滞，给药安全性较高4。然而，目前相关研究多以镇痛效果、安全性等的分析为主，对免疫功能、认知功能的报道尚少。基于此，本研究深入分析超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉对患者应激反应、免疫功能及认知功能的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 12 月至 2021 年 12 月收治的 100例腹腔镜手术患者，以随机数字表法将其分为对照组和观察组，各 50 例。对照组男 29 例，女 21 例；年龄 38耀74 岁，平均年龄（59.82依10.61）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级：玉级 31 例，域级 19 例。观察组男 28 例，女 22例；年龄 39耀73 岁，平均年龄（59.34依9.81）岁；ASA分级：玉级 30 例，域级 20 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P跃0.05），存在可比性。本研究经医院伦理委员会审批；所有患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：淤具备腹腔镜手术指征，耐受手术，接受腹腔镜手术治疗；于既往无腹部手术史；盂无严重内分泌疾病；榆ASA 分级玉耀域级；虞精神、认知正常，能有效配合本研究。排除标准：淤合并血液、免疫系统疾病；于合并严重感染性疾病；盂合并严重心、肝等重要器官功能障碍；榆合并恶性肿瘤；虞既往有药物滥用、依赖史；愚既往有酗酒史；舆对本研究药物存在过敏情况；余中途退出本研究。1.2 方法两组患者入室后均开放静脉通路，常规监测各项体征，行全麻诱导，给予咪达唑仑注射液（厂家：江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20143222）0.05 mg/kg、丙泊酚乳状注射液（厂家：四川国瑞药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20040079）2 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20003688）4 滋g/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；批准文号：国药准字H20060869）0.15 mg/kg 缓慢静注，待肌松满意、患者意识消失后行气管插管，连接麻醉机进行机械通气，潮气量 8耀10 mL/kg，呼吸频率 10耀12 次/min。观察组在全麻诱导后使用 philips CX-50 型超声诊断仪以线性 5耀13 MHz 超声探头引导穿刺，使用 0.375豫注射用盐酸罗哌卡因（厂家：广东华润顺峰药业有限公司；批准文号：国药准字 H20050325）20 mL 进行双侧腹横肌平面阻滞，沿着肋缘走向平行位置，超声探头在肋缘下方、自腹中线向外侧滑行，超声下明确腹横肌，经前内侧腹壁用穿刺针穿刺，回抽无血后两侧注入盐酸罗哌卡因，对照组予以等剂量生理盐水。两组患者均使用丙泊酚 6耀12 mg/（kg h）、注射用盐酸瑞芬太尼（厂家：江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字 H20143314）0.05耀0.15 滋g 泵注及阿曲库铵间断静注进行麻醉维持，具体剂量根据手术刺激程度、麻醉深度进行调节，脑电双频指数（bispectralindex,BIS）维持在40耀60。手术结束前30min停用阿曲库铵，缝皮时停用丙泊酚泵注，术毕停用瑞芬太尼，术后均予以镇痛泵镇痛。1.3 观察指标及评价标准（1）疼痛程度和舒适度评分。术后 1、6、12、24 h，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）和舒适度评分法（Bruggrmann Comfort Scale,BCS）评价两组的疼痛程度和舒适度。VAS 总分 0耀10 分，得分越高提示疼痛程度越严重5。BCS 总分 0耀4 分，其中 0 分为持续疼痛；1 分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛明显；2 分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛轻微；3 分为深呼吸时无痛；4 分为咳嗽时也无痛。（2）应激反应指标。麻醉前、手术 10 min、术毕、术后 1 h，采集两组的空腹静脉血 4 mL，以 3 000 r/min的速度离心 10 min 后分离血清，保存在-80 益环境下待检。采用日立公司生产的 7600-020 型全自动生KEYWORDS:laparoscopic surgery;ultrasound;transversus abdominis plane block;general anesthesia74-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期组别VAS 评分BCS 评分术后 1 h术后 6 h术后 12 h术后 24 h术后 1 h术后 6 h术后 12 h术后 24 h观察组1.67依0.511.93依0.41*2.21依0.67*3.15依0.72*3.68依0.293.57依0.493.19依0.38*2.15依0.43*对照组2.38依0.462.79依0.68*2.96依0.73*3.44依0.89*2.81依0.322.47依0.68*2.06依0.53*1.97依0.59*t7.3107.6585.3521.79114.2459.28012.2521.743P0.0000.0000.0000.0760.0000.0000.0000.084表 1两组患者术后 1、6、12、24 h 的疼痛程度和舒适度评分比较（n=50，x軃依泽，分）注：与同组术后 1 h 比较，*P约0.05。表 2两组患者麻醉前、手术 10 min、术毕、术后 1 h 的应激反应指标比较（n=50，x軃依泽）注：与同组麻醉前比较，*P约0.05。组别Cor（ng/mL）E（pmol/L）麻醉前手术 10 min术毕术后 1 h麻醉前手术 10 min术毕术后 1 h观察组227.58依7.69238.59依9.63*243.62依7.57*261.83依9.49*119.83依9.62130.51依8.74*134.76依9.11*152.68依7.53*对照组226.81依9.43246.74依8.58*251.68依8.95*278.92依8.76*120.51依8.57138.62依9.31*146.39依8.64*170.37依9.85*t0.4474.4684.8629.3570.3734.4916.55010.089P0.6560.0000.0000.0000.7100.0000.0000.000表 3两组患者术前、术后 24 h 的免疫功能指标比较（n=50，x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05。组别NK 细胞（豫）CD4+（豫）CD4+/CD8+术前术后 24 h术前术后 24 h术前术后 24 h观察组22.16依3.3419.23依1.84*46.37依2.1844.61依2.74*1.79依0.281.62依0.24*对照组22.09依3.4817.51依1.76*46.15依2.3442.38依2.59*1.78依0.311.41依0.19*t0.2484.7770.4864.1820.1694.851P0.8050.0000.6280.0000.8660.000化分析仪，以酶联免疫吸附法测定血清皮质醇（cor原tisol,Cor）、肾上腺素（epinephrine,E）水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。（3）免疫功能指标。术前、术后 24 h，采集两组的血液样本离心处理后（处理方法同上），使用美国贝克曼库尔特公司生产的 EPICS-XL 流式细胞仪检测血清自然杀伤（natural killer,NK）细胞、白细胞分化抗原 4 阳性（cluster of differentiation 4 positive,CD4+）、白细胞分化抗原 8 阳性（cluster of differentiation 8positive,CD8+），计算 CD4+/CD8+。1.4 统计学方法采用 SPSS23.0 统计学软件处理数据，计数资料用 n/%表示，行 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，行 t 检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者术后 1、6、12、24 h 的疼痛程度和舒适度评分比较术后 1、6、12 h，观察组的 VAS 评分低于对照组，BCS 评分高于对照组（P约0.05，表 1）。2.2 两组患者麻醉前、手术 10 min、术毕、术后 1 h 的应激反应指标比较手术 10 min、术毕、术后 1 h，观察组的 Cor、E水平低于对照组（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者术前、术后 24 h 的免疫功能指标比较术后 24 h，观察组的 NK 细胞、CD4+、CD4+/CD8+显著高于对照组，差异均具有统计学意义（P约0.05，表 3）。3 讨论腹腔镜手术以全身麻醉为主，既往研究发现，单一全身麻醉仅能对大脑皮质边缘或下丘脑投射系统引发的疼痛刺激进行抑制，难以减少手术区域中相关激素的分泌6。手术伤害性刺激可促使患者机体内儿茶酚胺大量释放，引起交感神经系统兴奋，加剧应激反应、炎症反应，影响手术安全和患者术后恢复7。联合麻醉是目前提高麻醉效果的有效途径，腹横肌平面拥有支配腹壁的神经，位于腹横肌与腹内斜肌间，通过超声引导能准确将局麻药物注入腹横肌，对该处神经发挥确切的阻滞作用8。目前已有研究75-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期证实，腹腔镜手术中应用超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉能有效提高镇痛效果9，但关于联合麻醉对患者免疫功能影响的相关研究尚少。本研究比较超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉与单独全身麻醉的效果，结果显示，术后 1、6、12 h，观察组的 VAS 评分低于对照组，BCS 评分高于对照组（P约0.05），说明超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉有助于提高镇痛效果，改善患者舒适度。究其原因在于，腹横肌平面阻滞能避免全身麻醉在手术区域作用不足的局限，在超声引导下腹横肌精准给药，可有效阻滞支配腹部腹壁的神经，阻碍腹部手术区域疼痛传导通路进入低级交感中枢，还能发挥一定的内脏痛抑制作用，最终有效提高镇痛效果，改善患者舒适度10。手术刺激介导的机体应激状态下会促使交感神经兴奋，肾上腺皮质分泌大量糖皮质激素，诱导 Cor、E 水平显著上升，同时应激状态下还可介导炎症细胞因子释放，导致恶性循环，促使神经过敏化，降低痛阈，提高疼痛程度11-12。本研究结果显示，手术 10 min、术毕、术后 1 h，观察组的 Cor、E 水平低于对照组（P约0.05），说明超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉有助于减轻机体应激反应。究其原因可能是，单纯全身麻醉在手术区域作用不足，导致仍存在一定的疼痛应激、炎症反应，而超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉可在炎性反应的多个环节发挥抗炎作用，能对中性粒氧自由基的黏附、聚集、迁移、活化及生成产生抑制，促使溶酶体的释放减少，下调炎性调达，同时其不仅能阻滞腹部腹壁相关神经，抑制中枢、外周敏化，抑制内脏疼痛，还能通过局部麻醉药物扩散至椎旁间隙，对交感神经产生阻滞作用，最终有效抑制疼痛、炎症介导的Cor与E大量分泌，促使Cor、E表达下调13。T 淋巴细胞是机体免疫应答的核心免疫细胞，包括NK、CD4+、CD8+等，具有免疫调节作用，研究发现，术中应用麻醉药物会一定程度降低免疫功能，其机制是麻醉药物可通过对酶系统、免疫通道等途径抑制免疫功能14。本研究结果显示，术后 24 h，观察组的NK 细胞、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05），提示超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉有助于降低免疫功能抑制程度。究其原因可能为，超声引导下腹横肌平面阻滞能通过局麻药物选择性抑制钠离子通道，降低动作电位而形成阻断疼痛传导作用，并可使麻醉对免疫细胞通道的抑制作用减轻，最终达到减轻麻醉对免疫功能抑制作用的目的，而单独全身麻醉则可能因手术区域作用不足的局限导致一定的疼痛传导，抑制免疫细胞通道15。综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉有助于提高腹腔镜手术患者的镇痛效果，减轻应激反应，恢复免疫功能，值得推广。参考文献：1 吴波,陈俊冉,梁勇.对比分析静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉在老年腹腔镜手术患者麻醉效果及安全性J.贵州医药,2021,45(10):1599-1600.2 陈宝霞,林程程,郑晓彬.全身麻醉复合腰硬联合麻醉对腹腔镜手术患者术后疼痛程度与麻醉复苏的影响J.中国医刊,2020,55(11):1238-1241.3 王金丽,常杰.全身麻醉联合 TAP 神经阻滞用于腹腔镜子宫切除术麻醉质量与安全性J.中国计划生育学杂志,2021,29(10):2085-2089.4 沈莉莉,朱俊峰.超声引导下腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜手术麻醉效果及术后早期镇痛的影响J.中国基层医药,2019,26(2):183-185.5 陈燕,和优娟,王飞飞,等.超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉在腹腔镜结直肠癌根治术中的疗效及安全性观察J.贵州医药,2021,45(11):1781-1782.6 李永乐,王颖,左辉,等.超声引导下腹横肌平面阻滞对老年腹腔镜手术围术期患者应激反应及躁动评分与褪黑素浓度的影响J.中国老年学杂志,2018,38(11):2640-2643.7 李奇,解凤磊,杜凯,等.不同麻醉深度对结直肠癌腹腔镜手术患者肠道免疫及肠功能恢复的影响J.局解手术学杂志,2021,30(2):170-173.8 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