锥体外系疾病.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,锥体外系疾病,北京大学首钢医院神经内科 王惠芳,一、锥体外系的,组成,纹状体、红核、黑质、丘脑底核，总称为基底节。,纹状体包括尾状核和豆状核（壳核、苍白球）；尾状核和壳核称为新纹状体；苍白球又称为旧纹状体。,锥体外系统结构,尾核,豆状核 壳核,苍白球 外侧部 旧纹状体,基底节 内侧部,黑质,红核,丘脑底核,新纹状体,纹状体,二、锥体外系,的纤维联系,纹状体内部交通纤维：壳核苍白球；苍白球外侧部苍白球内侧部；尾状核豆状核,;,纹状体输入纤维：皮质抑制区尾状核；丘脑苍白球；红核、黑质、丘脑底核苍白球,;,纹状体输出纤维：苍白球丘脑前腹侧核；,苍白球红核、黑质、丘脑底核,大脑皮质,GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN,D2,D2,D1,苍白球,外侧部,丘脑底核,Gpi-SNr,复合体,黑质致密部,DA,纹状体,丘脑,三、锥体外系,的,生理功能,维持及调节身体姿势,担负半自动性、刻板性及反射性运动。,四、锥体外系损伤的表现,运动起始紊乱,继续运动困难和停下来困难,肌张力的不正常,不自主运动的发生（震颤或舞蹈）,损害时症状,不自主动作,肌张力改变,运动异常,常见的不自主运动,震颤,舞蹈,肌阵挛,肌张力障碍,手足徐动,抽动症,基底节损害,2,肌张力减低、运动过度,Hyperkinetic disorders,舞蹈症,Chorea,投掷症,Ballismus,手足徐动症,Athetosis,扭转痉挛症,Distonia,肌张力增高、运动减少,Hypokinetic disorders,帕金森综合征,Parkinsonism(,震颤麻痹；,Paralysis agitans),常见疾病,帕金森病,小舞蹈病,肝豆状核变性,肌张力障碍,其他运动障碍疾病,特发性震颤,Huntington,舞蹈病,抽动秽语综合症,迟发性运动障碍,Parkinson,病,一、历史,1817,年由,Parkinson,首先报道;,1960,年发现多巴胺缺乏与本病有关，,1967,年应用左旋多巴治疗取得显著疗效,;,二、病因,(一)年龄老化,(二)环境因素（,MPTP、,工农业毒素）,(三)遗传因素（,-,共核蛋白、,Parkin,基因）,三、病理,黑质致密区含色素神经元脱失70%以上；,黑质、蓝斑核、交感神经节、中缝核、,Meynert,基底核等神经元胞浆中出现,Lewy,体。,黑质致密部含黑色素的神经元变性，残存细胞胞浆内出现玻璃样同心形包涵体(,lewy,体),四、生化改变,正常情况：血液左旋酪氨酸经黑质多巴胺神经元酪氨酸羟化酶左旋多巴 多巴脱羧酶多巴胺黑质纹状体束 壳核和尾状核多巴胺受体,MAO-B、COMT,高香草酸,。,病理状态：酪氨酸羟化酶减少，晚期多巴脱羧酶亦减少，导致多巴胺合成减少，而乙酰胆碱相对增多。,多巴胺的合成与代谢,酪氨酸,左旋多巴,多巴胺,3，4-二羟扁桃酸,去甲-3-,O-,甲基肾上腺素,二羟苯乙酸,3-,O-,甲基多巴,苦杏仁酸,高香草酸,去甲肾上腺素,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,（辅酶,Vit B6),被苄丝肼,卡别多巴抑制,多巴胺-,羟化酶,COMT,MAO-B,COMT,MAO-B,COMT,COMT,MAO,MAO,被,Deprenyl,抑制,五、临床表现,震颤：静止、,粗大,、,肢体远端明显，呈“,N,”,字形发展。,强直：铅管样或齿轮样肌张力增高，并呈躯干前屈、前倾，肢体微屈姿势。,少动：动作起动困难，行动迟缓，呈面具脸、走路无肢体摆动，小写征等。,姿势反射障碍：转身困难、容易跌倒、慌张步态。,其他：植物神经功能障碍、认知功能障碍。,六、辅助检查,颅脑,CT,或,MRI：,除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变,脑脊液检查,：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低,基因检测,功能显像检测：,PET、SPECT,等,PET,显像,七、诊断,诊断标准：,1.四大主征至少具备二项以上。,2.,影像学诊断：脑部,MRI，CT:,排除其他导致运动障碍的疾病。,3.神经功能显像诊断：,采用,PET,或,SPECT,与特定的放射性核素检测，可发现,PD,患者脑内,DA,转运载体(,DAT),功能显著降低，疾病早期即可发现，且与病变严重度呈正相关；,D,2,型,DA,受体(,D,2,R),活性在疾病早期超敏、后期低敏；以及,DA,递质合成减少。对,PD,的早期诊断、鉴别诊断、病情进展监测、疗效评估均有一定应用价值,。,八、鉴别诊断,(一),继发性帕金森综合征(,parkinsonism),感染：甲型、乙型脑炎、,CJD.,中毒：,Co、Mn、MPTP.,药物：抗精神病药物：吩噻嗪类(如氯丙嗪)、丁酰苯类(如氟哌啶醇),降压药：如利血平、甲基多巴。,钙拮抗：剂如氟桂嗪、脑益嗪,外伤：拳击性脑病,血管性：脑动脉硬化、基底节区多发性腔梗,其他脑部变性疾病,（二）抑郁症,（三）特发性震颤,（四）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：,弥散性路易体病,肝豆状核变性,Huntington,舞蹈病,多系统萎缩,进行性核上性麻痹,皮质基底节变性,九、治疗,药 物,手 术,细 胞 移 植,基 因 治 疗,治疗的目的,延缓或阻止病情发展,控制症状，改善功能,避免或减少副作用,（一）药物治疗,增加多巴胺的量，减少多巴胺的丢失，降低乙酰胆碱的活性,帕金森病药物治疗,多 巴 替 代 疗 法,多 巴 胺 受 体 激 动 剂,促 多 巴 释 放 剂,单 胺 氧 化 酶,B,抑 制 剂(,MAOI-B),儿 茶 酚 氧 位 甲 基 转 移 酶 抑 制 剂(,COMTI),抗 胆 碱 能 药 物,1.复方多巴,L-Dopa+,外周多巴脱羧酶抑制剂。,Madopar：,L-Dopa+Benserazide(,苄丝肼),4:1,Sinemet：,L-Dopa+Carbidopa(,卡比多巴),10:1,初始剂量125,mg bid。,逐渐加量,多巴量 600,mg/d。,疾 病 早 期,(,代 偿 期,),：对 生 活 与 工 作 无 明 显 影 响 时，尽 量 推 迟 应 用。,疾 病 明 显 期,(,失 代 偿 期,),：对 生 活 与 工 作 有 影 响 时 应 用。,用 药 原 则：小 剂 量、逐 步 递 增；最 小 剂 量 达 到 最 好 疗 效；个 体 需 要 作 剂 量 调 整。,左 旋 多 巴 多 巴 脱 羧 酶 抑 制 剂(复 方 左 旋 多 巴),左 旋 多 巴 与 饮 食 的 关 系,1.高,蛋,白,饮,食,影,响,左,旋,多,巴,的,疗,效,2.影,响,左,旋,多,巴,在,十,二,指,肠,中,的,吸,收,3.阻,碍,左,旋,多,巴,通,过,血,脑,屏,障,4.用,药,宜,在,餐,前,1/2,小,时,或,餐,后,11/2,小,时，,5.餐 前 用 药 比 餐 后 用 药 疗 效 更 好。,食 谱：早、中 餐 以 碳 水 化 合 物 为 主，晚 餐 以 蛋 白 质 为 主。,副作用：外周,胃肠道反应、直立性低,血压、心律失常等,中枢,精神症状,运动障碍(,dyskinesia),症状波动(剂末现象、开关现象),2、抗胆碱能药物,低水平上平衡,安坦(,Artane),1,2mg tid.po,副作用：口干、便秘、尿潴留、,瞳孔调节不良。,禁用：青光眼、前列腺肥大。,3、金刚烷胺(,Amantadine),0.05,0.1,bid po,副作用：不宁、失眠、幻觉。,忌用：肾功能不全、,Ep,4.,多 巴 胺 受 体 激 动 剂,1.直 接 作 用 于 突 触 后 膜,DA,受 体，作 用 与,DA,合 成 酶 系 统 无 关，不 增 加,DA,浓 度。,2.,与 复 方 左 旋 多 巴 合 用 的 疗 效 较 单 用 强，减 少 复 方 左 旋 多 巴 的 用 量。,3.,用 量 严 格 掌 握“个 体 化”，小 剂 量 缓 慢 递 增。,泰 舒 达 缓 释 片(,Trastal SR),作 用：,D,1,和,D,2,受 体 激 动 作 用,剂量：150-250,mg/,日,对 震 颤 作 用 明 显。,5.B,型单胺氧化酶（,MAO-B）,抑制剂,1.增 加 脑 内,DA,释 放 与 合 成，减 少,DA,的 分 解 代 谢，延 长,DA,的 作 用 时 间。,2.增 强 左 旋 多 巴 的 疗 效，减 少 左 旋 多 巴 用 量 约 25,3.疾 病 早 期 与 维 生 素,E,合 用(,DATA TOP),可 能 有 延 缓 疾 病 进 展 的 作 用,4.适应症为帕 金 森 病 伴 症 状 波 动 患 者及帕 金 森 病 无 症 状 波 动 的 早 期 患 者,6.儿 茶 酚 氧 位 甲 基 转 移 酶 抑 制 剂(,COMTI),1.提 高 左 旋 多 巴 的 疗 效,2.延 长“开”期 时 间 约25,3.缩 短“关”期 时 间 约40,4.减 少 左 旋 多 巴 用 药 约30,5.常用为,答 是 美(,Tasmar),或柯丹(,Comtan),运动并发症的处理,分 次 服 用 或改 用 控 释 片 或 弥 散 型,加用,MAOB,抑制剂或,COMT,抑制剂,加用多巴胺受体激动剂:同时减少左旋多巴剂量,加用金刚烷胺,静 脉 用 药 维 持或消 化 道 灌 注,精神障碍的处理,排除其它代谢障碍状况,减少用药品种，停用引起精神症状的药物,（依次为：安坦、,DR,激动剂、,MAOB,抑制剂、左旋多巴）,减少药物剂量,加用神经安定剂：氯氮平,（注意监测白细胞与血小板）,（二）,手术治疗,1、立体定向手术.,破坏丘脑腹外侧核,DBS,2、,神经移植.,（三）,辅助治疗,理疗、功能锻炼.,肝豆状核变性,又叫,Wilson,病，系常染色体隐性遗传致铜蓝蛋白合成障碍，血清中铜不能与白蛋白结合，非结合铜含量增高，铜沉积于肝脏、基底节、角膜等部位。,临床表现主要有锥体外系症状和肝硬化症状。诊断依靠阳性家族史、临床表现、裂隙灯检查角膜,K-F,环、血清铜蓝蛋白及铜氧化酶活性降低，24小时尿铜含量增高等。,治疗目的在于减少体内铜的含量，包括限制含铜食品摄入，抑制铜吸收(硫化钾、硫酸锌、葡萄糖酸锌)和增加铜排泄(青霉胺、二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠)。,Huntington,舞蹈病,是一种常染色体显性遗传性疾病，致病基因位于第,4,号染色体短臂上。,多于,3050,岁发病，呈缓慢进展性舞蹈样动作、精神症状和进行痴呆，有家族史，诊断比较容易。,治疗可应用氟哌啶醇、利血平等，拮抗多巴胺功能,。,