国家基本药物“处方集”总论部分.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家基药,处方集,-,化学部分,國家基藥处方集培訓,國,家,基,藥,(一)药物的作用,药物的作用,基本上可使机体器官组织原有生理生化功能水平增强(兴奋作用)或降低(抑制作用)。药物借其作用调节机体失衡的功能使之恢复正常而治疗疾病。药效学就是研究和阐明有关药物对机体的作用及其效应的问题。,药物可吸收人血后并分布于全身，但它并非对所有的器官组织都产生同样的作用。,某些药物或某些药物在某种剂量时，只选择性地影响某一个或几个器官组织的功能，这是由于药物对这些细胞组织具有较强的亲和力，或是机体的不同器官组织对药物敏感性有差异所致，这就是药物作用的选择性。,(一)药物的作用,如钙通道阻滞药对血管平滑肌的作用，利尿药对肾小管的作用，,青霉素,对革兰阳性菌的杀菌作用等。而有些药物作用的选择性低，作用广泛，如,阿托品具有解除平滑肌痉挛、散瞳、抑制腺体分泌、加快心率,等多方面作用。,药物作用的选择性决定该药的适应证;药物作用的选择性也是临床选择药物的重要依据，对不同的疾病选择不同的药物或不同剂量,，例如阿托品在,解救有机磷农药,中毒时需用较大剂量，而在,缓解胃肠,痉挛时则只需小剂量。,(二)药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数,1.药物的剂量 药物的不同用量会起到不同的疗效，所谓用量就是,“剂量”,，即每次用药的量。能出现最佳治疗作用的剂量,叫做治疗量,，,即,“常用量,”,，也就是通常治病时所需的量，也是符合大多数患者的用量。“,最大治疗量”或“极量,”是指超过这一剂量就可能出现中毒反应。会引起中毒的剂量即“,中毒量,”,。会引起死亡的剂量即,“,致死量,”,。各种剂量常常是一个范围，可因年龄、对药物的敏感性、个体差异等不同，剂量也有差别。,医生开写处方时对于药品的,剂量,必须准确无误。,2,药物的效价,强度 它是指药物的作用达到一定强度时所需的药物剂量。同类药物中各个药物其达到同一效应强度所需的药量越小，其在同类药物中的效价强度越大。,3.,治疗指数和安全指数,药物的作用在一定剂量范围内是随着剂量的增加而增强，甚至产生毒性反应。经动物实验，可测得某一药物的,半数有效剂,量(ED50，指对半数的实验动物有效的剂量)和,半数致死量,(LD50，指可使半数的实验动物死亡的剂量)。一般常用药物的LD50与ED50的比值来衡量药物的安全性，如常用的治疗指数(therapeutic index,TI)=LD50/ED50，其数值越大则越安全。虽然这是由动物实验测得的数值，但仍有一定的参考意义。,(三)药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测,1.药物的治疗作用和副作用,应用药物后，对机体来说可能产生治疗作用和副作用(有时也被称为不良反应)，,这就是常说的药物作用的双重性,。副作用,是指在治疗量时出现与治疗无关的不适反应。一般都轻微，是可逆性的机能变化。,产生副作用的原因是药物选择性低,，作用范围广，治疗时利用其中一个作用，其他作用就成了副作用，例如阿托品在用于缓解胃肠痉挛时，口干就成了副作用。选择和应用药物治疗疾病时应充分发挥其治疗作用和尽量避免其副作用。药物的作用可分为对因治疗(治本)和对症治疗(治标)，选择治疗药物时应标本兼治。,药物过敏反应,2.药物不良反应,药物不良反应,系指合格的药品在正常的使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应，如副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、继发反应、致畸、致突变和致癌作用等。,药品监督管理部门按照药品管理法的规定，开展药物不良反应监测工作，及时了解异常的(如药品说明书中未述及者或发生频率较高时)或严重的药物不良反应的发生，以便采取必要的预防措施，保证患者用药的安全性。因此医师和医疗机构应按规定的药物不良反应定义进行药物不良反应报告。,(四)药物的体内过程和药动学参数,药物,可从应用的部位被吸收进人血液，然后随血流分布至全身或某些器官，或可在肝或其他器官或组织被代谢(生物转化)，最后经肾或其他排泄器官排泄而离开机体，这就是药物的体内过程，即药物的吸收、分布、代谢和排泄。由于这些过程，药物在体内发生一定的浓度变化，相应地也会产生作用的变化。研究药物由于体内过程以致血药浓度随时间的移动而发生变化的规律，并以数学公式表求出可以指导临床合理应用药物的各种参数(如最常用的参数“半衰期”)，这就称为药物代谢动力学，简称药动学。,1.药物的吸收,药物吸收,指药物从用药部位进人血液循环的过程。药物的吸收速率可受许多因素影响，包括药物的理化性质(如脂溶性、解离度)、给药途径、剂型、吸收部位的血流状况等。其参数是生物利用度。,经,皮肤给药,的药物吸收很少，皮肤用药主要是发挥局部作用;但有的药物也可制成透皮吸收制剂使之发挥全身作用。,有些药物,舌下给药,，溶解后可通过口腔黏膜吸收。优点是可避免胃液、肠酶，及肝药酶对药物的破坏。,有些药物,口服,后可经胃吸收，药物在胃内滞留时间可影响药物吸收的量;大多数药物口服后可经小肠吸收;饮食或消化系统的功能等可能影响药物的吸收。有些栓剂或溶液经,直肠给药,，可通过直肠黏膜吸收。,药物的吸收,某些气体药物或将固体药物制成特殊的制剂药物经,吸人给药,，由于肺泡面积大、血管丰富，呼吸道给药的吸收很快。,药物经,皮下注射或肌内注射,后的吸收速率与口服给药相比，吸收较快，吸收量也较准确。皮下注射吸收速度较肌内注射为慢。药物吸收部位及其特点(多少和快慢)由其本身的性质决定。,2.药物的分布和药物与血浆蛋白的结合,(1)药物的分布:,药物进人血液后即通过各种生理屏障向不同部位转运。血流丰富的组织常分布较多。有些药物可分布于全身，有些则选择性地分布于某些甚至某个组织，其药动学参数为表观分布容积。药物分布速度或分布量或选择性与各组织血流量、膜的通透性和组织特性有关。,例如,血脑屏障,(脑组织的毛细血管内皮细胞紧密相连，不具多数组织毛细血管内皮组织之间的小孔和吞饮小泡，其外表面几乎全为星形胶质细胞包围形成屏障)可使药物进人脑脊液受到限制。又如,胎盘屏障,是保护胎儿的生理屏障，但是有些脂溶性药物易于进人胎儿血循环，可能影响胎儿发育，孕妇用药时应注意。,(2)药物与血浆蛋白的结合:,药物在血中可与血浆蛋白结合，它可影响药物在体内的分布和药物的作用，但这种结合是可逆的。药物与血浆蛋白的结合率各不相同。两个结合率均高的药物合并应用时，可产生相互结合置换作用，因而使某一药物的非结合者的血药浓度增加，就有可能出现该药的毒性反应。在合并用药时要特别注意。,（,3,）,.药物的代谢,(生物转化)药物在体内经过机体一定的代谢过程而被代谢，大多数药物经代谢而失效。某些药物在肠道吸收时或随血流首次进人肝时，可被代谢而失效，这种现象称为,首关代谢,(,或首关消除,)。因此，在给肝功能低下的患者应用经肝代谢的药物时要特别注意，或减少剂量，或不能应用。,4.,药物的排泄,体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。,排泄或分泌途径主要通过肾排泄和胆汁分泌,。随着药物的排泄，药物的作用相应地减弱或消失。半衰期是表示药物排泄速度的药动学参数，其数值越大表示,排泄,速度越慢，它与每日的给药次数有关。药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。各种药物的排泄途径和速度各不相同，尤其是排泄速度与排泄器官的功能状态有,密切,关系，,应用主要经肾排泄的药物时应特别注意患者的肾功能。,胆汁排泄:,很多药物经肝以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱甘肽结合后主动转运到胆汁，自胆汁排入十二指肠后再被肠黏膜吸收，重,入,体循环，称为,肝肠循环,。药物肝肠循环可使药物在机体停留的时间延长，因而其作用持续时间也相对的较长,。,药物的分布和药物与血浆蛋白的结合,药物在肝中的代谢大多是被肝药酶(主要指细胞色素P450)所代谢的。但是，有些药物却可增强或抑制肝药酶活性。,能增强肝药酶活性的药物称为,肝药酶诱导剂或酶促剂,，如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。能抑制肝药酶活性的药物称药酶抑制剂，如咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等,。若将能被肝药酶代谢的药物与药酶诱导剂或酶抑制剂合用时，则其作用可相应地被减弱(由于增加了代谢)或被增强(由于减少了代谢)。应特别注意这种相互作用。,(五)影响药物作用的因素,为了充分发挥药物的治疗作用和尽量避免其副作用，除了要熟悉药物的作用规律外，还要了解可能影响药物作用的因素。,1.机体方面的因素,(l),生理状态,:包括年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传因素。,(2),病理状态:,疾病可影响机体对药物的敏感性，也可能改变药物的体内过程，从而影响药物的效应。其中包括肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。,(3),耐受性:,患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象，称为耐受性。若短期内连续用药即产生上述现象，称为快速耐受，一般停药后可恢复敏感性。,(4),个体差异:,个体之间对同一药物的反应可以有先天性的差异，称为药物作用的个体差异。如对同一药物，有的个体就特别敏感，只需很小剂量就可以达到应有的效应，常规剂量就能产生强烈效应或中毒反应，称为,高敏性,;,而有的个体对药物敏感性低，需要用较大的剂量才能达到同等药效，称为,机体对药物产生耐受性,。,2.药物方面的因素,(,1),药物剂型和给药途径,:不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱。给药途径对药效会产生明显影响。大多数情况下，不同给药途径能影响药效的强弱和起效快慢，某些情况还会产生作用性质的不同，如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用，而注射给药却产生镇静和降压作用。,不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度，吸收速度快慢比较如下:,静脉注射吸入注射肌内注射皮下注射直肠黏膜口服皮肤,。,(2),药物相互作用和联合用药:药物相互作用是,指两种或多种药物同时或先后经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互作用，致使药物的作用和效应发生改变，包括治疗作用与不良反应增强或减弱，甚或出现不应有的效应。,多种药物合用可因它们的药效学或药动学而产生药物相互作用，即药物在作用以及在吸收、分布、生物转化和排泄等方面的相互干扰，如药物在受体部位的竞争、药物与血浆蛋白结合的竞争性置换以及药物在肾小管排泄过程中竞争分泌通,道,等，从而改变药物的效应和毒性。,随着用药品种的增加使得联合用药的机会增多。其中,合理的联合用药，如异烟肼和乙胺丁醇合用不但能增强抗结核作用，而且乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生，因而增加药物疗效;但不合理的联合用药，如四环素和钙剂等同时服用，可使四环素的吸收降低而影响其疗效,。,临床上常需两种或两种以上药物联合应用以增强疗效或减少不良反应。因此学习和掌握药物相互作用已成为合理使用药物的重要组成部分。,影响药物依从性的因素有:,1.患者因素,患者的性别、年龄、职业、文化程度、心理素质、社会地位、经济状况及所患疾病种类均可影响其药物依从性。患者对疾病了解不深入，对治疗能带来的益处缺乏信心，担忧服药带来的影响(药物不良反应、成瘾)等。最常见的有老人因健忘而漏,药,，小儿因任性而拒服。,2.药物因素,药物的口味、复杂的治疗方案和使用方法、用药种类多和频率高以及药物的疗效和药物不良反应等也影响治疗依从性。例如药物说明书上所列的种种不良反应往往让患者望而却步。,3.医护因素,医护人员对患者在用药前未与患者进行有效沟通、发药时交代不清或交代错误、对患者的用药情况观察不够仔细和及时以及不良的服务态度等，均可导致药物治疗的不依从性。,改善药物治疗依从性的方法主要有:,加强依从性教育，改进用药计划，改善医患之间的沟通以及调动患者对于依从的自觉性等。,(六)药物治疗的依从性,药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度，也是药物发挥疗效的重要保证，,不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡，也增加了医疗监护的费用。患者对需长期服用的口服药物或需长期反复应用的注射药物(如胰岛素)，或者能引起明显不良反应、带来身心痛楚的药物(如激素)等的不依从率高。患者药物不依从性问题是内科治疗中的常见问题，有资料表明，患者药物不依从性发生率为36%，其中住院患者占,9.5%,，门诊流动患者占,26.5%,，并有日益增高的趋势，应引起,注意。,(七)特殊人群的用药,1.儿童用药,小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育尚不完全。小儿发育可分为,新生儿期、婴幼儿期和儿童期,3个阶段，在不同阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸收、分布、生物转化等过程和药物敏感性均有影响。因此，儿科用药并不是成人剂量的简单缩减。儿童用药应,正确选择药物，合理使用药物,，保证用药安全。,由于小儿在生理生化的特殊性，同一药物在体内的吸收、分布、代谢(生物转化)与成人差异较大，特别是新生儿期，差异更为显著。如吸收能力的变化、分布不同、药物代谢能力较差、血脑屏障发育不全等因素，均影响药物作用。因此，儿童用药不能单纯用成人剂量机械地折算，否则会因药物过量而引起毒性反应，也可能因药量不足而影响疗效。,(1)新生儿期用药特点,1)药物的吸收和给药途径:药物吸收的速度和程度取决于给药途径和药物本身的理化性质。后者的影响在各年龄组基本一致，主要受药物通过生物膜的速度和程度决定。而不同给药途径对药物吸收的影响是不同的，而且在不同年龄组差异较大。,口服给药:,药物口服吸收主要,受,酸碱度、胃排空时间和病理状态,影响,。胃肠道吸收可因个体差异或药物性质不同有很大差别。新生儿和婴幼儿胃酸过低或缺乏，以后随年龄增长胃酸分泌渐增，胃液pH降低，直到23岁左右才稳定在成人水平。对酸不稳定的青霉素，由于新生儿胃液pH高而破坏少，生物利用度增加，如氨苄西林新生儿吸收率大于60%，而成人仅30%被吸收。较大儿童的胃肠道对药物的吸收已接近成人，但首关代谢能力强，对于首关代谢较强的药物如普茶洛尔等，生物利用度低，个体差异大。,注射给药,:新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，皮下注射不适合。肌内注射时，由于新生儿肌肉血流量不恒定，周围血循环不足，影响药物吸收、分布，一般情况下也不予采用。静脉给药吸收速度快，药效可靠，是危重病儿可靠的给药途径。但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的速度。,(1)新生儿期用药特点,皮肤、黏膜给药,:新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药易因药物吸收过量而产生不良反应，乃至严重中毒，特别是用药面积大、皮肤或黏膜破损或有炎症时，药物透皮吸收快而多。外敷于婴儿皮肤上可引起中毒的药物有硼酸和水杨酸等。,(1)新生儿期用药特点,2),药物的分布,:新生儿、婴幼儿的体液量大，新生儿总体液量占体重的80%成人为60%)，相对较成人高，因此水溶性药物的表观分布容积增大，一是可以降低药物峰浓度而减低药物的最大效应;二是减慢药物消除，药物作用维持时间延长。,婴幼儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与之充分结合，表观分布容积小，血浆中游离药物浓度升高，这是新生儿容易出现药物中毒的原因之一。同时，新生儿、婴幼儿脑占身体比例较成人大得多，而脑组织富含脂质，血脑屏障发育又不完全，使脂溶性药物容易分布入脑，这是新生儿、婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一,。,(1)新生儿期用药特点,血浆蛋白结合率影响药物在体内的分布。新生儿的血浆蛋白结合力低，不仅是因为新生儿的低蛋白血症，新生儿体内血浆蛋白的性质也有变化。对于新生儿使用蛋白结合率高的药物，由于产生非结合型者的血药浓度，容易引起不良反应。另外，由于胆红素、游离脂肪酸在血液中存在，更减弱了弱酸性药物的血浆蛋白结合力。,不易与新生儿血浆蛋白结合的药物有氨苄西林、地高辛、吲哚美辛、苯巴比妥、苯妥英钠、水杨酸盐等。磺胺类药物与血浆蛋白结合可与胆红素相竞争，且因磺胺类药物对蛋白亲和力比胆红素强，应用后黄疸病儿血中游离胆红素成分增多，代谢和排泄胆红素能力低下，加之新生儿血脑屏障功能差，致使血中游离胆红素侵入脑组织，甚至造成核黄疸。,(1)新生儿期用药特点,3),药物的代谢,(生物转化):新生儿酶系统尚未发育成熟，某些药物的代谢酶量少、活性低，,如葡萄糖醛酸转移酶(肝、肾中)活性仅为成人的1%,。随着年龄增长，酶系统迅速发育。新生儿因为酶的活性低，药物消除速率减慢，半衰期延长，而且个体差异大，诸如水解、氧化和还原作用等生化反应低下，,因此出生头4周应慎用或减少使用主要经肝脏代谢的药物。磺胺类、呋喃类药物可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血，所以新生儿用药时要考虑到肝酶的成熟情况，一般出生两周后肝脏处理药物的能力才接近成人水平。,如新生儿黄疸不退，说明其肝脏药酶尚未发挥充分的解毒作用，应及时处置或给予酶诱导剂产生酶促作用，使胆红素排出，黄疸消退。,(2)婴幼儿期用药特点,1)口服给药:口服时以糖浆剂为宜;,给予油类药时应注意，不能给熟睡、哭闹或挣扎的婴儿喂药，以免引起油脂吸人性肺炎,;混悬剂在使用前应充分摇匀;,服用肠溶片或控释片时，不能压碎，,否则影响药物疗效，造成刺激，引起恶心、呕吐等，或失去肠溶或控释效果。,2)注射给药:由于婴儿吞咽能力差，且大多数不肯配合家长自愿服药，必要时采用注射方法，但肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收，故常用静脉注射和静脉滴注。,。,(1)新生儿期用药特点,4)药物的排泄:,肾脏是药物排泄的主要器官。新生儿肾脏组织结构未发育完全，肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%40%，对青霉素的清除率仅及2岁儿童的17%。很多药物因新生儿的肾小球滤过降低而影响排泄，致使血清药物浓度升高，半衰期延长，此种情况在早产儿更为显著，甚至可因日龄而改变。青霉素在出生。06天者半衰期为3小时，713天者为1.7小时，大于等于14天可接近儿童，为1.4小时，至12个月才接近成人。一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长，如氨基糖苷类、地高辛、呋塞米、吲哚美辛、青霉素和呋喃类等。新生儿肾功能的发育成熟过程需要812个月，一般12岁方接近成人水平。,3),婴幼儿期神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静药，对镇静药的用量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大。但是，婴幼儿对哌替啶等麻醉药品易引起呼吸抑制，不宜应用。氨茶碱虽然不属于兴奋药，但却有兴奋神经系统的作用，使用时也应谨慎,(3),儿童期用药特点,1)药物排泄速度快:儿童正处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，,对一般药物的排泄比较快,。,2)对水及电解质代谢功能较差:如长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调，应用利尿药后也易出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，且剂量不宜过大，注意预防水电解质平衡紊乱。,3),影响骨骼发育:一般情况下应避免使用性激素和肾上腺皮质激素，如氢化可的松、泼尼松等;雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响其生长和发育。,2.老年人用药,由于老年人在生理、心理等方面均处于衰退状态，许多老年人同时患有多种疾病，通常为慢性病，需长期治疗，因此用药种类较多，容易出现药物相互作用和药物蓄积，药物引起的不良反应也明显增加。了解老年期各系统、器官和组织的生理、生化功能和病理、生理学所发生的特征性改变，以及老年人药动学和药效学的改变特点，对于正确使用药物，减少或避免药物不良反应以及药源性疾病尤为重要。,（,1)老年人的药代动力学特点,1,)吸收,:老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的pH升高，一些酸性药物解离部分增多，吸收减少。胃排空时间延迟，小肠黏膜表面积减小，心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，有效吸收面积减小。胃肠功能的变化对被动扩散方,2.老年人用药,式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对酰氨基酚、复方磺胺甲唑等。维生素B1、维生素B6、维生素12、维生素C、铁剂、钙剂等需要载体参与吸收的药物则吸收减少。,2)分布,:人的有效组织体积随年龄增长而减小，脂肪和体重的比例逐渐增大。老年人细胞内液减少，功能减退，脂肪组织增加，而总体液及非脂肪组织减少，使药物表观分布容积减小。加上心肌收缩无力，心血管灌注量减少，,故影响药物的分布,。肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白与药物结合能力也降低，非结合型药物浓度增高，药物效应增强。,2.老年人用药,3,)代谢,:老年人由于肝脏重量减少，肝细胞和肝血流量下降，酶的合成减少，活性降低，,药物代谢减慢，半衰期明显延长，,代谢能力明显降低，容易受药物损害。机体自身调节和免疫功能低下，也影响药物的代谢。由于老年人肝功能降低，对于一些药物分解的首关效应减低。如普萘洛尔可引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状;因此要注意减量，或延长间隔时间。,4)排泄:,老年人由于肾脏血管硬化、血流减少，肾脏功能仅为年轻人的一半，而且老年人的某些慢性疾病也可减少肾脏的灌注，这些因素均可影响药物排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒，,特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔、锂盐等药物时，应慎重。,3)药物的耐受性降低,:老年人的中枢神经系统有些受体处于高敏状态，小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。,如老年人对抗惊厥药、安定类、三环类抗抑郁药等较敏感。这类药物可能严重干扰老年人的中枢神经系统功能，从而引起精神错乱、烦躁、抑郁、激动、幻觉、失眠等临床症状。,4)药物的依从性降低,:老年人记忆力减退，对药物了解不足，常常忽视按规定服药的重要性，因此对药物的依从性较差。,2.老年人用药,(2),老年人的药效学特点,:老年人机体各器官结构功能老化，适应力减退与体内调节功能下降，药动学性质改变，可使药物达到作用部位或受体的血药浓度改变，引起细胞与受体数量和反应性改变，可能是药效学改变的因素。,1)神经系统功能改变:老年人脑血流量少、酶活性减弱或靶组织中受体数目和结合力改变、神经递质代谢和功能变化，均可影响药效，,如巴比妥类药物和地西泮易引起老年人精神错乱和共济失调,。,2)心血管系统功能改变:老年人心血管系统功能减退，压力感受器的反射调节功能降低，心脏和自主神经系统反应障碍，,利尿药、亚硝酸类、抗高血压药等在正常血液浓度即可引起体位性低血压,。老年人心脏对儿茶酚胺的最大效应降低，对R-受体阻滞药作用增强。另外老年人凝血能力减弱，,对洋地黄类强心苷十分敏感，应用这两类药时应注意密切观察。,3.妇女用药,(1)围生期用药:我国的规定把妊娠28周至胎儿出生后7天这一段时间称为围生期。围生期用药不仅要考虑母体生理生化机能的变化特点对药物效应的影响，更需要关注药物对胎儿和新生儿的影响，以免发生不良反应,。,(,2)妊娠期用药:,妊娠期用药对母亲和胎儿均可能产生不良影响,。,1)对孕妇的不良影响,:如给患肾盂肾炎的妊娠妇女静脉滴注大剂量,四环素,，由于其肾功能减退而可引起暴发性肝衰竭，还可因其对肾脏的毒性作用，以致死亡率很高;而且四环素对胎儿也有不良影响，因此妊娠期,应禁用四环素类,抗生素。,2)药物对胎儿的不良影响,:包括畸形、神经中枢抑制和神经系统损害、溶血和出血等。,畸形:,妊娠早期(即妊娠,初始3个,月)是胚胎器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影响引起胎儿畸形。如雌激素、孕激素和雄激素常引起胎儿性发育异常;,叶酸拮抗剂,（,甲氨蝶呤、乙胺嘧啶或甲氧苄啶,、抗感染抗肿瘤药物）,可致颅骨和面部畸形、腭裂等;,烷化剂(,如氮芥类药物)引起泌尿生殖系异常，指趾畸形;其他如,华法林、乙醇等,均能引起畸形。,神经中枢抑制和神经系统损害:,胚胎期中妊娠妇女服用抗精神病药、麻醉药、镇痛药、抗组胺药或其他抑制中枢神经药，均可抑制胎儿神经活动，并改变脑的发育。产程中给妊娠妇女应用麻醉药或麻醉辅助药(如地西泮等)，可引起胎儿中枢神经抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等症状。,溶血,:,对红细胞缺乏葡萄糖一6一磷酸脱氢酶者在临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药、大剂量脂溶性维生素K等，可引起溶血。,出血:,妊娠后期妊娠妇女使用双香豆素类抗凝药，大剂量,苯巴比妥或长期服用,阿司匹林,治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。,其他,:氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害;妊娠5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染、牙釉质发育不全、生长障碍;,噻嗪,类利尿药可引起死胎、胎儿电解质紊乱、血小板减少症;氯喹可引起视神经损害、智力障碍和惊厥;长期应用,氯丙嗪,可使婴儿视网膜病变;,抗甲状腺药,可影响胎儿甲状腺功能、导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息,。,(3)授乳期妇女用药,:授乳期妇女服用药物后，药物可通过乳汁转运到婴儿体内，但其含量一般不超过母亲摄入量的1%200，通常不至于给哺乳儿带来危害。但是，一些药物在乳汁中的排泄量较大，,如磺胺甲唑、红霉素、巴比妥类和地西泮等，母亲服用时应考虑对哺乳婴儿的危害，应避免使用。,4.肝、肾功能不全者的用药,(1)肝功能不全者的用药:肝脏是人体进行药物代谢的主要器官。在某些情况下，其代谢起解毒作用;而在某些情况时，其代谢可降低药物的疗效;而又有些情况时药物需要经过肝代谢后才具有作用。因此肝功能不全者既不能应用可能损害肝脏功能的药物，又要注意使用能被肝代谢的药物，应合理选择药物和用量，以预防药源性肝损害的发生。,4.肝、肾功能不全者的用药,一般情况下，肝功能不全对药物代谢的影响与疾病的严重程度呈正比。急性肝炎时，药物代谢的变化较轻微和短暂，失代偿期的肝硬化患者则较为明显。肝功能不全时，药物的生物转化减慢。慢性或严重肝损害时，药酶活力改变，有效肝血流量降低，口服给药后生物利用度增加，药物消除减慢，血中药物浓度增加。慢性肝损害还引起血浆白蛋白浓度降低，与药物结合能力减少，可引起药效增强，可能出现毒性反应增加。,某些药物如红霉素、利福平、四环素等，经过胆汁转运排泄，慢性肝损害时，胆汁分泌排泄障碍，使血浆内药物浓度升高。当肝硬化伴有水肿或腹水时，药物的分布容积增大，药物易于从组织间液扩散到组织中，药物效应增强。因此，对于患有肝脏疾病的患者，用药时应特别注意:常规的给药剂量可能造成药物过量或蓄积中毒;而需要经过肝代谢才具有药理作用的药物，常规的给药剂量可能达不到预期治疗效果。,对于患有肝脏疾病者，应了解药物的药动学特点，使用主要经过肝脏代谢的药物应适当减少剂量。同时应避免使用或慎用肝毒性药物。如尿素、蛋氨酸、乙酰唑胺、噻嗪类利尿药、呋塞米、吗啡等，容易诱使慢性肝炎患者发生肝性昏迷;,对无明显脂肪肝的慢性肝炎及肝硬化病例，如蛋白摄入量正常，则不必使用胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝的药物，因为这类药物也可诱发肝性昏迷。较重的慢性肝炎患者常有凝血酶原时间延长、纤维蛋白原、第V因子及抗血栓第因子减少等，在应用抗凝药如双香豆素类时，可能由于肝脏利用维生素K合成凝血酶原的能力降低，而使其对凝血功能的抑制效应增强，因此肝病患者应用抗凝血药需谨慎。,对肝昏迷前期或肝昏迷患者，应禁用可以增高血氨的治疗方法(如输血、输血浆、输水解蛋白等)和禁用可以诱发肝昏迷的药物(如蛋氨酸、乙酰唑胺、尿素等)。,肝硬化及肝昏迷患者应谨慎使用皮质激素类药物。一般皮质激素类药物的疗程要短，剂量不宜过大，当病情稳定后，即应谨慎地逐渐停药。地塞米松等对肝病患者的不良反应比泼尼松多，应慎用。,(2)肾功能不全者的用药:肾脏功能可分为正常、轻度损害、中度损害、较重损害、严重损害等五类，也有人按肌酐清除率分类，即将肾功能损害程度分为轻度、中度、重度。不同程度的肾脏损害，引起药物排泄的改变不同，应根据个体情况调整或递减药量，改变治疗方案，从而使药物既能有效地治疗疾病，又可避免肾病变加重。,肾功能不全者用药时应注意:,1)应按药物成分由肾脏排泄的百分率选择药物和剂量,:药物引起肾脏损害的因素很多，在应用中可按照药物成分由肾脏排出的百分率来估计药物的肾毒性。,凡药物有效成分由肾脏排出少于l5%者，一般认为无害，如红霉素、林可霉素等。由肾脏排出大于50%者又可分为两大类:一类认为无害，如青霉素类和多数头抱孢菌素类，若无过敏反应可认为无害;另一类可导致肾脏损害，如氨基糖苷类和万古霉素等，肾功能不全时，应严格控制使用。,2)应按肾功能损害程度调整用药剂量:,肾功能不全者，应该按其肾功能损害程度调整药物剂量。一般认为，肌酐清除率是测定肾功能的可靠方法，而且它与药物在血清内的消除半衰期呈反比关系，可利用这种关系考虑是否需要调节用药剂量。,肾功能不全者用药时应注意:,例如某一主要由肾脏排泄的药物，其肌酐清除率正常时，药物半衰期为1小时;当肾功能减退，肌酐清除率为正常人的50%时，则药物半衰期为2小时;肌酐清除率若为正常人的25%时，则药物的半衰期可延长为4小时。因此，,当肌酐清除率低于正常的25%时，则应该调整治疗方案。,3)肾衰竭时使用抗菌药应注意，氨基糖苷类、多黏菌素、万古霉素,等主要通过肾脏排泄，对肾脏毒性较大，应调整剂量或监测血药浓度，必要时选择其他药物替代。,4)肾功能不全时，需慎用的药物还有四环素类，其可诱发肾脏损害，甚至造成严重的尿毒症,。,呋喃妥因,治疗尿路感染的作用是依赖药物在尿液中的浓度，而在肾衰竭时排出量极少，故在肾衰竭时不宜使用。,普鲁卡因胺、磺胺嘧啶、二甲双胍,等药物在肾衰竭时应忌用。,苯巴比妥、氯化钾、吲哚美辛等药物应慎用,。,肝硬化腹水患者应用利尿药时，应根据腹水情况酌情使用。因腹水的吸收量有限，只能逐渐消退，作用强烈的利尿药会引起循环血容量减少，易诱发肝昏迷，宜选用排钾较少的氨苯蝶啶或螺内酯，在此基础上加用噻嗪类利尿药。对有出血倾向的肝病患者，应用维生素K时，最好选用维生素K1，而不导致出血加重。,肝病患者合并有风湿性心脏病、心功能不全应用强心药时，宜用地高辛，因为它主要由肾排泄而不易致蓄积中毒。,謝 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