核医学：第10章消化系统显像.ppt

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消化系统显像,第一节、肝血池显像,肝脏结构单元：肝小叶（,50-100W,）,肝细胞板：肝细胞（形状呈多角形,-,多角细胞,）,中央静脉,肝血窦：相邻肝板之间,-,特殊的毛细血管,扁平内皮细胞,Kupffer,s,细胞（单核,-,吞噬细胞系统）,肝,脏具有丰富的血供，经过肝的血流量为心排血量的,1/4,。,肝的血供为,双重血供，,即,75%,来自门静脉，,25%,来自肝动脉。因此当静脉注入,99m,Tc-RBC,后，肝脏在动脉期不显影，到静脉期才显影。肝脏不同性质的病变，其血供不同。,一、原理,放射性核素标记的红细胞在体内达到平衡后，某部位放射性的多少即可代表局部血液含量的多少。主要反映占位病变的含血量。肝血池放射性分布明显高于邻近组织而清晰显像,二、显像剂和方法,（一）患者准备：受检者无需特殊准备。静脉注射显像剂前,30min,口服过氯酸钾,400mg,。,（二）显像剂,99m,Tc-RBC,20-30mCi,。,（,1,）,99m,Tc-RBC,体内标记法,：先给患者静脉注射亚锡氯化亚锡焦磷酸盐,PYP,（,20g/kg,体重），,30min,静脉注入,99m,TcO4,洗脱液,740,925MBq,（,20,25mCi,），即可开始检查。,（,2,）,99m,Tc-RBC,体外标记法：先从患者肘静脉抽取血液,5,10ml,（肝素抗凝），加入亚锡焦磷酸盐瓶中，混合静置,30min,后，加入,99m,TcO4,洗脱液于瓶中混合，静置,15min,后，用无菌无热源生理盐水洗涤去掉游离的,99m,Tc,，所得,99m,Tc-RBC,给受检者静脉注入。本法现已较少采用。,（三）显像方法,1、平面显像：受检者取仰卧位，置探头于前后位或后前位投影位置，或依据病灶在肝内的部位，置探头于最能清晰显示病灶的投影位置。显像仪配置低能平行孔通用型或高分辨准直器。能峰,140keV,，窗宽,20%,，矩阵,128,128,或,256,256,。,2、断层显像：受检者取仰卧位，准直器、能峰及窗宽同平面显像，矩阵,64,64,或,128,128,。探头旋转,360,，每,3,6,采集,1,帧，每帧采集时间,20,30s,。重建原始图像获得横断面、冠状断面和矢状断面图像。,三、图象分析,1、正常影像,肝血流显像,3-12s,为动脉相，可见腹主,A,及脾、肾血管床影像，这一时期，主要由肝,A,供血,25%,，显像图上肝血管床一般无明显显影，此期称为,动脉相,。,12-18s,后为静脉相，大量显像剂经门,V,到达肝脏此,时是肝血管床明显显影，这一时期主要 由门,V,供血,75%,称为,门脉相,。,上述两个时相，合称为,血流灌注,像,。,肝血池显像,：注射,99m,TC,RBC,，当其在血中达到平衡后，于注射后的,30,后进行多体位显像，即为,肝血池显像,。血池显像时，各部份放射性的强弱反映了血容量的多少,.,正常肝血流图像,正常肝血池显像,肝影,心影,脾影,膀胱影,（二）、异常影像,1.肝血流灌注动脉相血流增加：,弥漫,(,肝硬化、门脉高压,),、局限（,胶体显像缺损时为实质性肿瘤,）,动脉相,：肝区有放射积聚，,（即出现肝,A,化征）,为原发肝,Ca,的特征性表现。,血池像：,放射性分布为与周围正常肝组织相同或稍低，称为充盈或部分充盈。,2、肝血池相,1,、不填充,:,胶体显像时缺损区血池像也缺损。,2,、一般填充：胶体显像病灶在血池相的放射性分布与周围组织相近,3,、过度填充：胶体显像病灶在血池相的放射性分布明显高于周围正常组织。,血池显像,过度填充,四、适应证,1肝血管瘤的诊断。,2评估肝内占位性病变的血流灌注状态。,3.肝脏的血流灌注评价，如肝血流量测定，肝动脉、门静脉血流比的测定等。,五、临床应用,（一）鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变,病变 肝血流、血池显像,肝癌,血流相放射性轻度增高，血池相阴性,肝血管瘤,肝血流、血池阳性,肝囊肿、脓肿 缺损,1,、,原发性肝癌,具有丰富的肝,A,血供，因此病灶区在,A,相时即出现积聚，称为动脉相阳性。,静态显像,动脉相,血,池,相,血池像,放射性分布为与周围正常肝组织相同或稍低,2,、肝海绵状血管瘤,动脉相：一般不充盈或积聚很少,血池相：过度充盈，如延迟至,72,小时显像更明显,3,、肝囊肿及肝脓肿,血流相,:,无填充,血池相,:,无填充,肝脓肿静态显像,肝脓肿血流显像,肝脓肿血池显像,（二）了解肝脏或肝内局部病变的肝动脉血供和门静脉血供。,第二节、肝胆动态显像,一、原理,肝细胞（多角细胞）选择性摄取放射性肝胆显像剂，并通过近似处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，而与胆汁一起由胆道系统排泄入肠道，使胆道系统显影，应用肝胆显像剂可观察药物被肝脏摄取、分泌、排泄至胆道的过程，取得一系列肝、胆道系统动态影像，了解肝胆系统的形态，评价其功能。,二、操作方法,显像前提：,肝细胞功能正常,显像剂积聚于胆囊及出现在肠道内的条件:,胆道通畅,（一）显像剂,1,、,99m,Tc-PAA,类（吡哆氨基酸）,常用：,99m,Tc-,吡哆醛,5-,甲基色氨酸（,99m,Tc-PMT,）等,2,、,99m,Tc-IDA,类（乙酰苯胺亚胺二醋酸）,常用：,99m,Tc-,二乙基乙酰替苯胺亚胺二醋酸（,99m,Tc-EHIDA,）,99m,Tc-EHIDA,：,85%,通过肝脏分泌，,15%,通过肾脏排泄,.,（二）显像剂药代动力学,显像剂在血液循环中与白蛋白结合并被运送至肝脏，在肝内与白蛋白分离后，这些示踪剂进入类似于胆红素的代谢途径，并受到胆红素的竞争抑制。,理想显像剂,1,、自血浆中迅速被肝脏多角细胞所清除。,2,、肝脏清除率高。,3,、在肝细胞内通过迅速,4,、胆汁内浓度高,5,、在肠道内不被或很少被重吸收。,6,、尿中排泌率低。,7,、受血浆胆红素水平影响小。,(三,),显像方法,1、患者准备：,禁食,2,小时,，儿童在检查前给予镇静剂，禁食太长可造成胆汁无法进入充盈的胆囊而造成胆囊不显影的假阳性。,2、剂量：510,mCi（,成人),0.2,mCi/Kg（,儿童）,3,、动态显像：,1,帧,/s,采集,60s,1,帧,/2min,显像至,60min,，若,60min,后胆囊或肠道未显影，应加,3-4h,延迟相，必要行,24h,显像。,（四）介入实验,1、脂肪餐或胆囊收缩素试验：,应用：,、禁食超过,20-24,小时的患者用以在检查前排空充满没有放射性胆汁的胆囊,、,测定胆囊收缩功能,，用以鉴别机械性或功能性胆道梗阻。（用后未见胆汁排出为机械性梗阻）,2、吗啡试验：吗啡引起,Oddi,括约肌收缩可使胆总管压力增加,10,倍，如果胆囊管是通畅的，胆汁将大量进入胆囊而引起胆囊显影，反之胆囊管受阻，从而,确诊急性胆囊炎,。,高度怀疑急性胆囊炎而,45,分钟至,1,小时胆囊仍未显影，无胆总管梗阻证据和肝脏内滞留足够放射性可以使用吗啡实验。注射后继续显影,30min,。,绝对禁忌症：呼吸抑制和过敏,相对禁忌症：急性胰腺炎,3、苯巴比妥试验：,鉴别新生儿黄疸的病因,（有无胆道梗阻）,改善肝微粒体酶合成及提高酶活力，同时促进胆汁排泄。,原理：,(1),诱导脲嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶，促使胆红素与葡萄糖醛酸结合，加速其从肠道和尿中排泄,;,(2),诱导肝内,Y,蛋白，促进胆红素运输,;,(3),诱导毛细胆管膜上的,Na,+,/K,+,-ATP,酶活性，使胆汁分泌增加，诱导胆固醇降解酶，促使胆固醇分解成胆酸排出体外，从而增加胆汁和胆酸的生成。,方法：口服苯巴比妥,2.5mg/KG,，每日,2,次，,5D,后常规做肝胆动态,三、图像分析,（,一）、正常影像,1,、血流灌注相：,i.v,后,即刻至,30-45s,，心、肺大血管、肾、脾、肝脏依次显影。,2、肝实质显像期：,i.v,后,3-5min,，此期以肝细胞摄取占优势，以后逐渐变淡。,3,、胆管排泄相：,i.v,后,5min,后,胆管内即可出现放射性，以后逐渐出现左右肝管、肝总管、胆总管，,胆囊在,30-45min,显影最明显,。,4,、肠道显像期：,放射性药物被排至肠道，一般,不迟于,60min,。,1-20min,20-45min,45-60min,30-45s,2、,异常影像,1）肝实质显影不清,2）心脏和肾脏持续显影，所见于肝功能受损等,3）胆囊不显影，多见于胆系发育异常或急性胆囊炎,4）肠道显影时相延迟,四、适应证,诊断急性胆囊炎,鉴别诊断慢性胆囊炎。,鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积（阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸）。,先天性胆道闭锁和婴儿肝炎综合症的诊断和疗效观察。,诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常。,肝胆系统手术如肝移植、胆道肠道吻合术等手术后的疗效观察和随访。,肝细胞癌、肝腺癌、肝局灶性结节增生的诊断。,肝胆功能的辅助评价。,诊断十二指肠胃反流。,异位胆囊的确定。,五、临床应用,（,一）、急性胆囊炎,肝系、胆系显像过程、时相和顺序均正常，胆囊在各时相内均不显影，肝、肝管、总胆管及肠道显影正常。准确率和阳性率均在,95%,以上。但,B,超是诊断急性胆囊炎的首选方法（给与吗啡后亦未见显影）,急性胆囊炎是由胆道梗阻、感染等引起胆囊的炎症，表现为上腹或右上腹剧烈绞痛，常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。最特异病理生理表现：炎症水肿造成胆囊管梗阻。,慢性,胆囊炎胆囊显影延迟,（二）胆总管梗阻,1、早期诊断梗阻,2、鉴别胆总管梗阻与非梗阻性胆管扩张,3,、严重胆总管梗阻,肝脏摄取良好、胆管排出受阻。（,B,超首选,-,探查到胆管扩张）,（,三）、黄疸的鉴别,（,1,）肝细胞性黄疸：,由于此时肝功能障碍，肝内清除显像剂的速度缓慢，心肾持续显影，肝影淡，轮廓不清，肝持续显影，几小时后消退仍缓慢，肠道不显影或影像差。,肝显影,延迟,。,肝消退,延迟,。,肠道显影,延迟,。,肝细胞性黄疸,多见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。,（,2,）梗阻性黄疸（完全/不完全）：,不全梗阻：,a.,肝显影的时间和显影都,正常,，但,消退慢,。,b,肠道放射性出现慢,。,c,阻塞部位以上胆管扩张，显影明显,。,30,分,15,分,90,分,60,分,完全梗阻：,a.,肝显影的时间和显影都,正常,，但,消退慢,。,b.,梗阻部位以下胆道不显影，肠道无放射性,分布,。,5,分,10,分,15,分,90,分,60,分,45,分,（,四）、,新生儿胆道疾病,在儿科疾病中，新生儿肝炎与先天性胆道闭锁都表现为黄疸。鉴别新生儿胆道闭锁（,EHBA）,与新生儿肝炎（,IHS）,是临床十分重要的,但又是一难题（给与苯巴比妥后仍无显影）,先天性胆道闭锁：肝影清晰、持续显影，而胆道系统和肠道均不显影，进行苯巴比妥实验后肠道仍无放射性出现。,新生儿肝炎：肝脏摄取差，显影不清，持续显影，胆道系统显影不清。,肠道显影，无论胆囊是否显影，可以排除先天性胆道闭锁。,（五）、肝胆术后的评价,术后有无胆道梗阻、胆汁反流、胆漏等,吻合口漏：吻合口周围出现大的量放射性而肠道放射性减少,正常肝胆显像,肝脏显影清晰，,24H,后肠道仍无显影，提示先天性胆道闭锁,胆汁反流入胃,口服牛奶增加胆汁分泌，若胃区出现放射性则可诊断为十二指肠,-,胃返流,第三节 异位胃粘膜显像,异位胃粘膜是指胃黏膜结构存在于胃以外消化道的节段。,常见于美克尔憩室（,Meckel,s diverticulum),、,Barrett,食管和肠重复畸形。,Barrett,食管好发于食,管下端，多由于长期,胃,-,食管返流刺激食管,上皮化生所致。,美克尔憩室：为小肠的先天性畸形,临床表现为腹痛（肚脐周围与右下腹）、便血（间歇性便血、贫血或大量便血）；严重时可出现小肠梗阻和小肠穿孔等并发症。,异位胃黏膜和正常胃黏膜一样能够分泌胃酸和胃蛋白酶，可引起局部粘膜溃疡和出血。异位胃黏膜显像是诊断这些疾病的特异检查方法。,一、原理,正常的胃粘膜具有快速摄取高锝酸盐（,99,m,TcO4,-,）然后分泌入胃肠道的特性，呈现放射性浓聚影，异位胃粘膜也具有这种特性。,异位胃粘膜与正常胃粘膜的结构一样，也能够分泌胃酸和胃蛋白酶引起邻近的肠道或食道粘膜产生炎症、溃疡和出血。,二、方法,（,一）显像剂,高锝酸盐（,99,Tc,m,O,4,-,）,（,二）显像方法,1病人准备 检查当日禁食、禁水,4h,，禁用影响摄取的药物。（过氯酸钾、水合氯醛阻滞高的酸盐吸收的药物，抑制药物,-,阿托品，刺激胃液分泌的药物）,2显像方法 静脉注射,99,Tc,m,O,4,-,10mCi，,小儿按50,100,Ci/kg,给予,3.,检查前应用胰高血糖素、西咪替丁等可提高阳性率。,三、图像分析,（一）正常影像,可见胃、膀胱显像，可见十二指肠、结肠脾区及肾脏影像，腹部其他地方基本上无放射性浓聚。,（二）异常影像,位置相对,固定,不变的，与胃影,同步,出现的异常浓聚灶或条索状浓聚影，尤其在食管下段或小肠区出现，均提示为异常,1,、病灶显影时间：与正常胃粘膜同时显影或略延迟,2,、病灶显影强度：随时间推移逐渐增强，肠液或出血可冲淡,3,、病灶位置：少数相对移动，但移动范围较小,4,、病灶形状：点状、小圆形或椭圆形,-,憩室，大团块状、肠形或肠襻状,-,肠重复畸形。,5,、显像结果阴性：只能提示未见异位胃粘膜征象,6,、连续采集,四、适应证,1下消化道出血疑有美克尔憩室和小肠重复畸形。,2小儿下消化道出血病因过筛检查。,3小儿慢性腹痛。,4肠梗阻或肠套叠疑与美克尔憩室或小肠重复畸形有关。,5不明原因的腹部包块。,6.成人食管疾病的鉴别诊断。,五、注意事项,1严格禁食、停用干扰、阻断胃黏膜摄取及促胃肠蠕动、胃肠液分泌的药物。,2在分析结果时需注意鉴别假阳性与假阴性。,3本法不适用于无异位胃黏膜的憩室检查。,六,、临床应用,1、,Meckel（,梅克尔）憩室,胚胎期卵黄管退化不全引起，多发生于回肠的肠系膜对侧肠壁，距回盲,瓣,20,-,100,cm,，异位的胃粘膜同样具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，可引起憩室溃疡出血、肠梗阻、炎症等。,憩室内有异位胃黏膜,者,，其腺体为胃底腺，同时也有幽门腺。胃底腺由分泌盐酸的壁细胞、分泌消化酶的主细胞及黏液细胞组成。幽门腺由黏液细胞和,“,CT,”,细胞组成，,“,CT,”,细胞能分泌胃泌素。憩室内异位胃黏膜中胃底腺分泌的盐酸及幽门腺中,“,CT,”,细胞分泌的胃泌素刺激壁细胞大量分泌盐酸，腐蚀憩室的黏膜和血管，可引起黏膜糜烂和消化性溃疡,。,影像表现,：右下腹局部异常放射性浓聚，位置相对固定，与胃同时显影,。,美克尔氏憩室,2、,Barrett,食管,食管下段的鳞状上皮被胃粘膜的柱状上皮取代。,影像表现,：食管下端异常放射性浓聚影,正常影像,Barretts,食管影像,3、肠重复畸形,最常见的消化道重复畸形，约,50%-70%,发生在回肠,及,回盲部,，位于肠管系膜侧，具有与消化道相同结构的球状、囊状、管形物（,25,-,30,%,的病例有异位胃黏膜）,影像表现：,呈多片状、条索装或肠袢状放射性浓聚影,男，9,Y，,便血2天。,PE：,神清，面色苍白，心肺（-），腹平软，无压痛，腹部,B,超正常，,ECT,提示中下腹部出血，胃粘膜显像见该处明显异常固定放射性浓聚，梅克尔憩室阳性,第四节 胃肠道出血显像,上消化道出血,：来自胃、十二指肠、胆道的出血。最常见的病因是,溃疡病、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌、食管癌或十二指肠癌、急性胃粘膜损伤出血,等。,表现为,呕血和黑便,。,胃镜确诊与定位,下消化道出血,：一般指十二指肠悬韧带以下,50,厘米的肠段包括空肠、回肠、结肠和直肠病变引起的出血。,表现为,便血和黑便,。量大可为鲜血。,乙状结肠与降结肠可通过结肠镜检查,一、原理,静脉注射,99,m,Tc-RBC,后，腹部只有大血管和血床丰富的脏器显影，胃肠壁含血量较低，故基本不显影。当胃肠壁因各种原因出现活动性出血病灶时，,99,m,Tc-RBC,从血管破裂处外逸进入胃肠道，形成异常放射性浓聚影像，据此可对消化道出血作出诊断和大致定位，称作胃肠道出血显像。,二、方法,（一）显像剂,99m,Tc-RBC,（,20mCi):,适用于慢性间歇性出血的诊断，它能较长时间在血液循环中运行，36小时内多次显像，图像不如胶体显像清晰。,99m,Tc-,硫胶体,：,适用于急性活动性出血的诊断。除肝、脾显影外，肾及大血管均不显影，有利于出血灶的清晰显示，能提高诊断的灵敏度。但因血液中的,99,m,Tc-,胶体会被肝脾迅速清除，所以不适用于慢性间断性出血的诊断。,99m,Tc-RBC,99m,Tc-,硫胶体,用药量,15,20mic,8,10mic,靶器官,心脏,肝脾,检出最小出血量,0.2-0.4ml/min,0.1ml/min,优点,1,、,24h,内反复显像,2,、检测上、下消化道出血,1,、显像时间短,2,、下消化道出血,3,、小区域出血,缺点,1,、本底较高,2,、,胃浓聚,的示踪剂可造成延迟显像假阳性,1,、肝脾放射性干扰,2,、仅能短时间监测出血,（二）显像方法,检查前30分钟，病人口服,过氯酸钾,200,mg，,以减少胃粘膜对,99m,TcO,4,-,的摄取和分泌。,静脉注射,PYP,，,15-30min,后静脉,“,弹丸,”,注射高锝酸盐,15-20mci,，,1,帧,/s,动态采集,60min,，若为阴性，延迟显像，必要时,24,小时显像。,三、图像分析,（一）正常影像,99mTc-RBC,显像,*,肝、脾、肾、膀胱及腹部大血管显影,*,腹部其余部位少量放射性分布,*,胃肠道基本,不显影,（二）异常影像,准确定位出血点,肠,壁有出血时，,99m,Tc-RBC,从血管破裂处漏出，在出血部位形成异常的,放射性浓聚影像。,四、适应症,1、急性活动性出血的定位诊断,2、间歇性出血的定位诊断,3、不明原因的失血性贫血的病因诊断,五、临床应用,肠道出血常为间歇性，出血定位难，小肠出血，,X,线和内窥镜帮助不大，而且出血影响视野；核医学持续观察，可定位和判断有否出血。,影响阳性率因素：,a,、出血,0.1ml/min,不易检出。,b,、胃肠道运动,.c,、检查过程中始终没有出血，也无法检出。,意义,急性出血：定位,慢性出血：观察有否活动性出血,下消化道大出血待查；结肠镜因出血量大，无法检查；,ECT,发现回盲部大出血；手术证实为克罗恩病（,鹅卵石,样,溃疡,）。,回盲部活动性大出血,慢性下消化道出血（24,H,延迟静态）,第五节 唾液腺显像,一、原 理,唾液腺小叶内,导管上皮细胞,具有从血液中摄取和分泌,99m,TcO,4,-,离子的功能，静脉注射的,99m,TcO,4,-,随血流到达唾液腺，被小叶细胞从周围毛细血管中摄取并积聚于腺体内，并在一定的刺激下分泌出来，随后逐渐分泌到口腔。获得唾液腺影像和时间,-,放射性曲线，了解唾液腺位置、大小、形态和功能情况（摄取功能、分泌功能和导管通畅情况）,二：方法,药物：,99,m,TcO,4,-,方法：快速动态显像观察唾液腺血流灌注,于,5,，,10,，,20,，,40min,后摄静态正、侧位影像,视野包括甲状腺,然后口含,Vit C 500mg,，促使唾液腺分泌,漱口清洗口腔中放射性，再次摄静态影像,作出时间,-,放射性曲线并定量,三：图像,正常图像：腮腺及颌下腺显影清晰，两侧腮腺对称，放射性分布均匀。,Tp,（腮腺放射性高峰时间）,20-30min,Top,（口腔高于腮腺时间）,40min,To,（口腔放射性出现时间）,10min,，口腔内出现“半月形”影像,正常唾液腺影像,异常影像,1.形态异常：唾液腺增大，两侧不对称,2.出现占位性病变：温、冷、热区,3.功能异常：显影时间延迟，甚至不显影,4.时间放射性曲线异常,三、适应证,1.,唾液腺功能的判断，如干燥综合征的诊断、唾液腺手术后残留腺体或移植唾液腺功能的判断；,2.,占位性病变的诊断，如淋巴乳头状囊腺瘤的诊断等；,3.,异位唾液腺的诊断等。,唾 液 腺 显 像,A,为正常唾液腺显像：注射显像剂后,30min,显像，两侧唾液腺显影清晰，口腔中有大量显像剂浓聚。,B,、,C,、,D,为一例干燥综合征患者,15min,、,30min,、,60min,的唾液腺显像，可见两侧唾液腺摄取和分泌均减低。,四：临床应用,唾液腺摄取功能亢进：见于病毒、细菌感染，放射性治疗后的炎症反应,唾液腺摄取功能减退：见于干燥综合征，严重时双侧唾液腺可不显影，酸性刺激后口腔放射性不增加,（,1,）：唾液腺时间放射曲线为低水平抛物线型：最大摄取值降低，最大排泌率减少,-,腺体实质受损,（,2,）：唾液腺时间放射曲线为水平型或持续上升型：,腺体导管上皮细胞受损，管腔狭窄,（,3,）：低平型：无明显的摄取，见于腺体功能严重障碍或无功能,3,、唾液腺占位性病变：良性肿瘤多表现为摄取放射性多，肿块部位有功能。恶性肿瘤摄取放射性降低，表现为“冷”区，边缘模糊不清。,4,、,对唾液腺导管阻塞、异位唾液腺、移植唾液腺等有助于诊断和疗效观察。,谢谢！,