重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概念和诊断标准,病理和病理生理,抗微生物治疗要点及其相关问题,1.,病原学诊断及其策略,2.,影响抗微生物治疗相关因素的评价,3.,经验性抗微生物治疗建议,支持治疗,激素应用问题,重症肺炎：,按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出,界定。亦有人将影响预后的危险因素包,括在内。,急危重症患者肺炎：,并发于各种急危重症患者的肺,炎，其本身不一定符合重症,肺炎的界定标准。急危重症,则指病情严重、多变，存在,威胁生命的危急病况，多伴,有一个或多个脏器功能不全,或衰竭，但处理得当仍有康,复或恢复病情稳定的可能性。,SIRS,(system inflammatory response syndrome),对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列,2,种状态,T 38,和,90,次,/min,R 20,次,/min,，或,PaCO,2,1.210,9,/l,，或,10,脓毒症,(Sepsis),对于感染的全身炎症反应，表现同,SIRS,严重脓毒症,(severe sepsis),脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括,(,但不限于,),乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变,脓毒性休克,(Sepsis shock),脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括,(,但不限于,),乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常,ALI,ARDS,MOF(S),急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。,Bone RC.Chest 1992;101:1644,重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,重症肺炎是发生,ARDS,的危险因素，其,ARDS,的发生率约,12,CAP,患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加,ARDS,的危险性,难治性肺炎和,ARDS,的鉴别非常困难，特别是当,X,线阴影呈弥漫性浸润时,Marrie TJ.CAP2001,关于脓毒症目前正在设计新的,PIRO,分级,易感因素（,Predisposition,）,侵袭性感染（,Insultinfection,）,机体反应性（,Response,）,器官功能障碍（,Organdysfuntion,）,依然存在的混乱,重症肺炎与,ALI/ARDS,的临床分界？,已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下,ALI/ARDS,的诊断？,低氧血症或氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）作为,ALI/ARDS,和重症肺炎的标准如何划界和正确应用？,重症,CAP,诊断标准（,ATS,）,主要标准,1.,需要机械通气,2.48h,内肺部浸润,增大,50%,3.,脓毒性休克,4.,急性肾衰,次要标准,1.,呼吸,30/min,2.PaO,2,/FiO,2,250,3.,双肺或多叶受累,4.,收缩压,90mmHg,5.,舒张压,60mmHg,诊断：,1,条主要标准或,2,条次要标准,AJRCCM 2001;163:1770,重症,HAP,诊断标准,ATS,标准（,1995,年）与,CAP,标准 相,同，但呼吸频率改为需要入住,ICU,。,ATS/IDSA 2005,年,HAP,指南未强调重症,HAP,标准,2004,年中华外科分会感染学组关于重症,VAP,诊断标准,主要标准,次要标准,意识障碍,感染性休克,肾功能损害：尿量,50%,高热,(39),或体温不升,(36),周围血白细胞,1110,9,/l,或带状核粒细胞,0.510,9,/l,X,线上肺部浸润累及多叶或双侧,收缩压,90mmHg,舒张压,240,或,ARDS 0,38.5-39.0 1,(PaO,2,/FiO,2,)240,或未证明,ARDS 2,39.0 2,X,线 无浸润,0,白细胞,4.0-11.0 0,弥漫性,(,或片状,)1,(10,9,/L)11.0 1,局部浸润,2,带状核,500 +1,气管分泌物 无病原菌生长,0,气管分泌物,6,分符合,VAP,诊断,ARRD 1991;143:1121,临床肺部感染严重性评分（,CPIS,）增加混乱,病理和病理生理（一）,肺炎的病理：,渗出、变质、增生,ALI/ARDS,的病理：,渗出期、增生期、慢性纤 维化期,弥漫性肺泡损伤（,DAD,）：,1972,年,Liebow,等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在,ALI/ARDS,成为,DAD,的代表。,共同途径：,炎症损伤修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。,病理和病理生理（二）,DAD,界定：,由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。,特征：,时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；成纤维细胞再生。,DAD,多见于：,ALI/ARDS,BOOP,AIP(,Hamman,和,Rich,最初描述的病例,),病理和病理生理（三）,导致,DAD,的炎症机制,启动因子（如内毒素、吸入）,炎症瀑布激活（,CKs,网络、凝血纤溶系统）,PMN,在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）,PMN,毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放,肺泡壁（内皮和上皮）损伤,低氧血症机制,V,A,/Q,失衡：,是肺炎患者低氧血症的,最主要原因,低通气：,肺炎时少见，除非有基础,病,COPD,弥散障碍：,重要原因之一，特别时,间质性肺炎,(,如,PCP),分流：,取决于肺炎严重程度，可高,达心输出量的,8,32,肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失,低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低,V,A,/Q,肺区的血液灌注，避免,V,A,/Q,失衡恶化，防止,P,A,O,2,急剧降低，是一种代偿机制,肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测：,NO,产生,多机制作用,肺炎的炎症免疫反应,期：前炎症期,(,即,SIRS),过度炎症反应和前炎症介质激活,LPs-LBP,结合,CD14,（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（,MAP,）激酶；,TNF-,和,IL-1,等，刺激,级炎症介质,临床相应表现,抗炎物质也开始释放,期：代偿性抗炎反应综合征,(compensatory anti-inflammatory reaction syndrome;CARS),主要介质：,内源性皮质激素、儿茶酚胺、,TGF-,、,TNF-,受体、,IL-1,受体 拮抗物,(IL-1ra),、,IL-10,、,Il-4,、,Il-12,变化规律：,生存者,(,特别是,IL-10,、,IL-1ra),高于 非生存者,关键问题,SIRSCARS,平衡,目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法,抗微生物治疗要点及其相关问题,难点所在,病情严重，威胁生命；,诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；,临床微生物检测技术发展滞后；,抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，“大混战”；,支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。,抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。,目前力所能及,充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。,早期积极干预十分重要。,在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防止并发症和多器官功能不全,个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据，经验很重要。,（一）病原学诊断技术及其策略,目的和目标,确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和错误用药；,对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；,对于没有肺炎的病人停用抗生素。,ETAs,定量培养,ETAs,培养以,10,6,cuf/ml,为界限值：与,PSB,比较其敏感性稍高（,82,VS64%,）,特异性稍低（,83,VS96,）。（,ARRD,1993;148:138,）,若以,10,5,cfu/ml,为界限值：敏感性,70,，特异性,72,。（,ARRD 1993;148:1552,）,界限值（,10,3,10,7,cfu/ml,）的研究：以,10,6,cfu/ml,最为准确，敏感性,68,，特异性,94,。但以此为标准，则有,1/3,假阴性，仅,40,的病原体与,PSB,标本相符。（,AJRCCM 1995;152:241,）,评述：当不能使用纤支镜采样时,ETAs,是诊断肺炎的可接受的技术；以,10,6,cfu/ml,为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。,临床拟诊,VAP,而最近（,3d,）未使用或未调整,Abs,患者,FOB,：,BAL,和（或）,PSB,BALF,细胞的显微镜检查,感染性,BAL,细胞,3,不用,ABs,培养,立即经验性应用,ABs,PSB10,3,或,BAL10,4,PSB10,3,或,BAL10,4,PSB10,3,或,BAL10,4,PSB10,3,或,BAL10,4,药敏,不用,ABs,ABs,同种,Abs,继续,ABs,感染性,BAL,细胞：,Giemsa,或,Gram,染色阳性细胞,Textbook of Crit.Care 2001,P.1586,非纤支镜远端防污染标本定量培养,防污染嵌入导管（,PTC,）,55,例共,78,例次,NP,患者,PTC,检查在,74,的病例与,FOB-PSB,结果相似。仅,20,例次两种技术不一致，包括,6,例次假阴性，,4,例次可能假阳性，,10,例次,PTC,假阳性。（,ARRD 1991;143:1055,）,mBAL:,以,10,3,cfu/ml,为界与,PSB,符合率,83.3,（,Ann Int Med 1995;122:743,）,评价：,方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐,FOB,检查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果。,诊断策略问题（一）,现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似乎不可能出现新的技术。,评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标。,诊断策略问题（二）,Alvarez-Lerma,等的研究：,临床诊断的,ICU,获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有,44,患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（,Intensive Care Med 1996;22:387,）,Luna,等的研究：,对,132,例拟诊,VAP,患者回顾性比较,BAL,前、,BAL,后即刻和,BAL,获得诊断结果后抗生素的应用与结果：,BAL,前足够抗生素治疗组,6/16,死亡，未给予初始治疗组,9/15,死亡，初始不足组,31/34,死亡。,BAL,后即刻调正治疗组实际不能评价,BAL,的意义。,BAL,后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为,BAL,有助于确立,VAP,病原体，但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（,Chest 1997;111:676,）,诊断策略问题（三）,Rello,等的研究：,113,例,VAP,根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占,24,，应用,FOB,技术后使,6,的患者减少了抗菌谱。,FOB,技术使预后显著改善（病死率,37,VS15.6,，,P0.05,）。强调早期足够治疗的重要性。（,AJRCCM1997;156:196,）,Bonten,等的研究,66,例临床怀疑,VAP,而侵袭性技术未证实的患者仅,27,使用了抗生素。,138,例接受,FOB,的患者有,35,被停用或减少了抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（,AJRCCM 1997;156:1820,）,诊断策略问题（四）,根据国内条件，建议：,在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰或,ETAs,、血液、胸液,(?),、其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。,侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）：,强效、广谱抗生素经验治疗不效,5d,，或经过调整用药方案,1,次仍然不效；,免疫抑制宿主肺炎；,怀疑特殊病原体感染；,已有的病原学检测结果与临床不符。,技术：,BAL,，,PSB,，微创技术如,mBAL,值得研究和借鉴,参考临床目标选择诊断技术：,调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术,与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好活检）,停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定量培养,诊断策略问题（四）,要高度警惕特殊病原体感染（作者所见）,真菌包括肺孢子菌,结核,病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例）,类鼻疽伯克霍尔德菌,超鞭毛虫（会诊病例，中内,2004;43:868,）,二、经验性抗微生物治疗建议,参考因素,社区感染还是医院感染？,宿主有无基础疾病和免疫抑制？,MDR,和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与否？,是否已接受抗生素治疗？用过哪些品种？,PK/PD,特性？,影像学表现对治疗选择的参考作用,抗菌治疗方案,通常要求覆盖,PRSP(,主要是社区感染，不困难,),产,ESBL,肠杆菌科细菌（,Cefepime,或,PiP/Taz,或,CFZ/sub,还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素,）,铜绿假单胞菌,（抗假单胞菌,-,内酰胺类或酶抑制剂复方制剂，碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基糖苷类主要是,AMK,和,TOB,，或联合,FQ,类,CIP,或,LVF,）,何时需同时覆盖,MRSA,？,流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；,已接受较长疗程头孢菌素治疗；,已接受多种抗,GNB,治疗不效；,吸毒者；,所在社区流行,MRSA,；,下呼吸道分泌物涂片发现,G,球菌。,是否需要常规覆盖非典型病原体？,社区感染应当覆盖；,医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）,特殊考虑,抗真菌预防和治疗,1.HSCT,、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括,抗真菌药物；,2.,应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险,因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；,3.,经验性抗真菌治疗：,具有明确的危险因素,广谱抗细菌药物治疗无效，特,别是已调整治疗,1,次,最好有影像学提示征象（多发片状浸,润或结节，伴坏死或晕影）,4.,抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。,抗病毒治疗,1.ICH,肺部间质性炎症，应考虑,CMV,，可使用更昔洛韦；,2.,流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）,病毒所致,HAP,可见于儿童医院或儿科,ICU,，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占,70,。流感应使用,Oseltamivir,或,Zanamir,，或金刚烷（乙）胺；,3.,总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。,抗结核治疗,1.,影像学仍有重要参考意义，需要经验；,2.ICH,或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；,3.,一般说经验性治疗不需覆盖。,抗肺孢子虫治疗,仅在,ICH,通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。,经验性抗菌治疗的调整,经验性抗微生物治疗应注意的几个问题,“,广覆盖”不是“大包抄”；,诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”！,强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。,支持治疗,呼吸、循环是重点，兼顾肝、肾功能，特别是避免使用影响肝肾功能的药物；,心理支持,营养支持,人工气道和,MV,支持,中山医院,15,例,ICH,重症肺炎并发呼衰患者应用人工气道和,MV,；,8,例（,60,）在,48h,获得病情稳定，,5,例最终痊愈；,7,例早期（,48h,）死亡，与病期过晚、神志改变、,MV,不及时有关；,7,例（,46,）在建立人工气道后经气道采样确立了病原学诊断。,结论：对人工气道和,MV,应取积极态度，早期应用，既为治疗需要，又为病原学诊断提供了途径与可能。,中华结核和呼吸杂志,1995;18(3):125,肺炎的,MV,策略,保护性,MV,肺泡开放策略,局限性肺炎分侧通气,侧位通气,维护有效咳嗽,有咳嗽的主要指标,Peak Cough Expiratory Flow(PCEF)(,PEF,),Peak Expiratory Flow(PEF),Inspiratory Vital Capacity(VCi),Vital Capacity(VC),有效排痰需要,PCEF3L/s(,正常,6-12L/s),适当潮气量,控制,FiO,2,(,维持足够,N,2,浓度,),维持一定自主呼吸能力,顽固性低氧血症的处理,在安全范围内选择最有效,PEEP,和,FiO,2,体位：半卧位、俯卧位,其他通气模式,体外膜氧合,糖皮质激素应用问题,在脓毒症和,ALI/ARDS,的应用其争论仍在继续。,倾向性意见：,短期大剂量（甲强龙,30mg/kg,或相当剂量的其他制剂）不能改善预后。,下列情况可应用小剂量（氢,200300mg/d7,10,天后减量口服）；,血压不能维持或脉压差缩小,50,；,尿量明显减少（,1ml/kg/h,）持续,2h,；,脑脊髓膜炎、严重的伤寒热、晚期,ARDS,和肾上腺皮质功能不全,在重症肺炎激素的应用,PCP,能降低病死率，普遍认同。,SARS,有效，关键是掌握合理。,其他,不能肯定，但可试用：,血流动力学不稳,者；合并,COPD,特别有支气管痉挛者；,大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症,者；怀疑病毒感染者。,方法：,倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾,向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺,皮质功能不全者可以较长疗程,