重性精神疾病管理治疗培训焦虑障碍.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,卫生部重性精神疾病防治培训,（双基班）,2012,年,5,月,指定教材,中国精神疾病防治指南,实用版,中华医学会精神病学分会，江开达,/,马弘主编,北京大学医学出版社，,2010,，第一版,ICD-10,精神与行为障碍分类,临床描述与诊断要点,范肖冬等译，人民卫生出版社,2025/2/22 周六,2,焦虑障碍,内容与要求,掌握,焦虑障碍概念、临床特征,ICD-10,诊断标准，鉴别诊断,症状的客观化评估,心理治疗,药物治疗的原则和规范化治疗流程,焦虑障碍概念,一组以焦虑为主要临床相的精神障碍,精神症状,+,躯体症状,特点：,起病早,(80%-90%,35,岁前,;10-25,岁,),，最常见之一,遗传和社会心理因素对起病均有影响,预后与个体素质和临床类型有关,临床分类,急性焦虑（惊恐发作）,慢性焦虑（广泛性焦虑）,社交焦虑障碍,F41.0,急性焦虑主要表现,惊恐发作的基本特征,1,）严重焦虑（惊恐）的反复发作，不局限于任何特定的情境或某一类环境，因而具有不可预测性,2,）虽然占优势的症状因人而异，但突然发生的心悸，胸痛，哽咽感，头昏，非真实感（人格解体、现实解体）常见。继发失控、发疯、害怕会死,3,）心脏症状、呼吸系统症状、和神经系统症状突出,4,）预期焦虑与回避行为,5,）一般数分钟到,20,分钟，很少超过,1,小时。发作频率和病程变异较大,ICD-10,诊断要点,一个月内出现,3,次以上发作,发作出现在没有客观危险的环境,不局限于已知的或可预测的情境,发作间期基本没有焦虑症状,（尽管预期焦虑常见）,注意：发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断,F41.1,慢性焦虑的临床表现,泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境（“自由浮动”性质）,占优势的症状为感到紧张（要生病或灾祸临头感），发抖，肌肉紧张，出汗，头重脚轻，心悸，头晕，上腹不适,女性更为多见，常与应激有关，病程不定，趋于波动并成慢性,慢性焦虑检查提纲：体验,问心境：,担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹,不放松：,紧张感、易疲劳、不能放松，易哭、颤抖、感到不安,多害怕：,害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行,常失眠：,难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦,难注意：,注意力不能集中，记忆力差,慢性焦虑检查提纲：躯体,肌肉系统症状：,肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。,感觉系统症状：,视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛,心血管系统症状：,心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏,慢性焦虑检查提纲：感受,呼吸系统症状：,胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。,胃肠道症状主：,吞咽困难、嗳气、消化不良,(,进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感,),、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。,生殖泌尿系统症状：,尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎。,植物神经系统症状：,口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡起疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。,ICD-10,诊断要点,一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，通常应包含以下要素,恐慌（为浮想的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等）,运动性紧张（坐卧不宁，紧张性头痛，颤抖，无法放松）,自主神经活动亢进（头重脚轻，出汗，心动过速或呼吸急促，上腹不适，头晕，口干等）,F40.1,社交焦虑障碍基本特征,以对社交场合的恐惧和回避为核心，临床表现多样（赤面，书写，进食，对视等特殊情境或者一般性交往的场合，包括家庭内,/,外）,常始于少年期，男女比率相当，脸红、手抖、恶心、尿急等焦虑的继发表现之一可以成为主诉的首要问题,ICD-10,诊断要点,心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于妄想或强迫等其它症状,焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境,对恐惧情境的回避必须是突出特征,症状的客观化评估,焦虑自评量表（,SAS),20,项，正向提问和反向提问各,10,项。,14,级评分，总分阳性界值：,40,分。评定时间为过去,1,周。,汉密尔顿焦虑量表,14,项，,04,五级评分。分为躯体性焦虑（,7,到,13,项）和精神性焦虑（其余部分）一般以总分,14,分为界值。,规范化治疗,治疗目标,提高临床治愈率、临床症状完全消失，和恢复社会功能,长期随访，减少复发，,GAD,治疗持续至少,12,个月,改善预后，减少社会功能缺损,治疗原则,明确诊断，合理用药,特殊人群，重点关注,单一足量足疗程，不急于联合药物治疗,密观病情变化，监测不良反应,家属和患者参与,AAPs,不作为首选，如必要，应权衡利弊,抗焦虑药物治疗策略,小剂量开始，,12,周后加量，,46,周后采用推荐剂量，,1224,月长期治疗。逐渐减药，至少需要,23,月,SFDA,批准,治疗惊恐障碍的药物：帕罗西汀，艾司西酞普兰，氯米帕明,治疗,GAD,的药物：,文拉法辛,治疗,SAD,的药物：,帕罗西汀,早期合并苯二氮卓类控制严重焦虑、失眠、药物副反应，,24,周后逐渐减量并停药,苯二氮卓类剂量,药名 常用剂量 最高剂量 半衰期,阿普唑仑,0.42.0 10 5-10,劳拉西泮,1.04.0 6.0 10-20,艾司唑仑,1.02.0 6.0 18,地西泮,5.020 40 2080,氯硝西泮,2.06 6.0 2050,氯氮卓,1040 40 10,规范化治疗程序,23,有效,无效,判断药物依从性,重新讨论诊断,有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案,换用其他,SNRIs,、,SSRIs,、,TCAs,联合心理治疗和药物治疗,继续以有效剂量治疗,6,个月,1,年,无效,无效,有效,定期评价疗效,心理治疗：,CBT,每周一次，持续,4,个月；定期评价疗效,药物治疗：,根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物,一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰（,SFDA,批准的适应证）,二线选择氯米帕明,治疗时告诉患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；,急性期坚持治疗,12,周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药,符合惊恐障碍诊断标准,给予支持性治疗；,告诉患者治疗选择；,结合患者的意愿，选择药物或心理治疗,惊恐障碍的规范化治疗程序,24,无效,有效,无效,有效,无效,判断药物依从性,重新讨论诊断,有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案,换用其他,SNRIs,、,SSRIs,、,TCAs,联合心理治疗和药物治疗,急性期治疗,12,周，达到临床治愈：症状消失、功能恢复、无明显副作用,继续治疗,定期评价疗效,心理治疗：,个别心理治疗（认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗）,团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗）,药物治疗：,根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物,一线选择帕罗西汀、丁螺环酮（,SFDA,批准的适应证）,二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊（,FDA,或欧洲国家批准的适应证）,其他药物：米帕明或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛尔等,必要时，治疗早期合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用,24,周）,符合社交焦虑障碍诊断标准,给予支持性治疗；,告诉患者治疗选择；,结合患者的意愿，选择药物或心理治疗,继续巩固治疗至少,9,个月，逐渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持剂量（至少,1,年）,社交焦虑障碍的规范化治疗程序,25,无效,无效,有效,有效,有效,无效,有效,无效,有效,无效,换用其他,SSRIs,，,TCAs,继续治疗；,最佳剂量治疗,6,个月后复查，可适当减量；,长期逐渐减量直至停药,监测：用药治疗,2,周内及第,4,、,6,、,12,周观察疗效和不良反应，以后每,812,周复查，以量表作为评估工具,药物治疗：,根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物,一线选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰,二线选择度洛西汀,治疗时告诉患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；,急性期坚持治疗,12,周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药,监测：疗效评估量表评定,心理治疗：,认知行为治疗（,CBT,）,1620,小时,/,疗程,广泛性焦虑障碍（按,ICD-10,诊断标准）,给予支持性治疗；,与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗,继续治疗和监测,第二次干预,联合治疗,药物治疗,+,心理治疗,SSRI/SNRI+BZDs,SSRI+,不典型抗精神病药,继续治疗和监测,判断药物依从性,重新讨论诊断,有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案,广泛性焦虑障碍治疗的规范化程序,创伤后应激障碍（,PTSD),26,内容与要求,掌握,创伤后应激障碍概念、临床特征,ICD-10,诊断标准，鉴别诊断,临床评估,治疗原则和药物治疗的选择,心理治疗,概念,异常强烈的精神应激,+,临床特点,临床特点：,创伤重现体验,警觉性增高,回避和麻木症状,ICD-10,诊断要点,应激源,临床表现（三主征）,起病（,6,个月内，但不排斥,6,个月外发生的情况）,功能损害：未特别注明,鉴别诊断,正常心理反应,急性应激障碍,适应障碍,抑郁症,强迫症,创伤后应激障碍共病问题,合并躯体疾病,合并其它精神障碍,合并物质滥用,31,临床评估与诊断评估,应激源评估（应激事件,+,负性感知体验）,躯体安全与安全感的重建,创伤体验的评估与注意事项,支持体系与资源的重建,32,治疗原则,确认收集了完善和必要的信息,尽可能防止应激源的继续影响,熟悉而安全的环境下治疗的原则,个体化原则，风险评估原则,早期支持性心理治疗,始终注意建立和维持良好的医患关系,考虑共病和使治疗复杂化的因素,33,规范化治疗流程,35,是,否,4,、根据个体情况确定治疗目标,治疗目标：,4.1,减轻或消除核心症状；,4.2,提高患者的心理应付能力，最终帮助患者达到或提高创伤前的社会功能水平；,4.3,防止创伤后应激障碍症状慢性化及复发；,4.4,促进创伤后的人格成长和职业发展。,5,、选择治疗方案,根据个体病情尽可能选择多种方法的联合治疗,3,、建立和维持治疗联盟,门诊治疗,住院治疗,1.,治疗前评估,(1),再次确定患者自身和对他人的安全性；,(2),注意评估患者年龄、性别、社会文化背景、共病情况、既往与现在创伤史尤其是持续性创伤的问题、睡眠情况、依从性等对治疗的影响因素。,2,、确定治疗场所,（,1,）患者存在自杀,/,他杀的观念,（,2,）病情较严重，又缺乏社会支持系统,（,3,）存在其他精神疾病或躯体疾病共病,创伤后应激障碍的规范化治疗流程,36,5.1,药物治疗,首选,SSRI,（尤其是帕罗西汀、舍曲林、氟西汀），也可选用文拉法辛或米氮平；经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药。,治疗,46,周,效果不佳：对症状进行评估，根据症状特点选择加大药量或改换另一种药物；同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物,有效：,继续治疗,治疗,612,周,效果不佳：,评估药物治疗无效的原因并设法解决。如确认为药物对症状不敏感，在保留原有药物的基础上辅助加第二种药物治疗。,辅加药物的选择要根据病征的存在与否及共病，如患者有警觉过高、多动或分离性症状，可辅加抗肾上腺素类药物；如果有攻击性、冲动性或行为不稳定，可辅加抗惊厥类药物或心境稳定剂。有恐惧、多疑、过度警觉和精神症状的患者可能获益于抗精神病药物。如果上述辅助药物无效，则可考虑证据水平相对低的药物例如抗惊厥药物、可乐定（,elonidine,）或心得安（,propranolol,）等。如果患者同时患有其他疾病，则共病在很大程度上决定辅助药物的选择。,显效：,药物维持治疗至少持续一年,5.2,心理治疗,根据患者的治疗目标和治疗师的经验，选择：,5.2.1,认知行为治疗,5.2.2,眼动脱敏和再处理,5.2.3,精神分析治疗,5.2.4,其他心理治疗方法,5.3,其他治疗,5.3.1,生物反馈治疗,5.3.2MECT,治疗,5.3.3,经颅磁刺激治疗,谢谢,