革兰氏阳性球菌感染现状与治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,刘书盈,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,革兰氏阳性球菌感染现状与治疗,济南军区总医院呼吸内科,刘书盈,革兰阳性球菌,葡萄球菌：,金,葡菌,、,表葡菌,、,溶血,、人,葡等,链球菌：,化脓性链球菌,、,肺炎链球菌,、无,乳,肠球菌：,屎肠球菌,、,粪肠球菌,、鹑鸡、铅,黄,革兰氏阳性,球菌种类,革,兰氏阳性球菌,感染,的变迁,抗生素,发现之前，,以,链球,菌,和葡萄球菌,为代表的,G,+,为主要致病菌,。,青霉素,的问世得以,解决。,第一次,变迁：上世纪,70,年代，,革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。,第二次变迁：,自上世纪末，本世纪初开始,，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如,MRSA,（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和,VRE,（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。,2008CHINET,耐药监测网革兰阳性菌菌种分布,细菌,株数,金葡菌,3439,32.10,肠球菌属,（粪肠球菌：,48.0,；屎肠球菌：,42.1,）,3114,29.06,凝固酶阴性葡萄球菌,（血液、脑脊液等无菌体液）,2298,21.45,肺炎链球菌,838,7.82,溶血性链球菌,738,6.89,草绿色链球菌（血液及无菌体液）,104,0.97,其他,184,1.72,合计,10715,100.0,2008,年,CHINET,监测网各医院金葡菌,MR,菌株检出率,医院,金黄色葡萄球菌,医院,金黄色葡萄球菌,MR,株数,/,总株数,（,%,）,MR,株数,/,总株数,（,%,）,华山医院,421/543,77.5,北京医院,/,214/279,/,76.7,瑞金医院,375/566,66.3,上海儿科医院,/,43/291,/,14.8,协和医院,221/380,58.7,上海儿童医院,/,68/353,/,20.4,同济医院,257/417,62.6,重庆医大一附院,/,8/18,/,44.4,浙医一附院,107/214,50.0,甘肃省人民医院,/,58/112,/,51.8,广州一附院,79/120,65.8,新疆医大一附院,/,65/146,/,44.5,总计,1916/3439,55.7,(14.8-77.5),两家儿童医院,MRSA,检出率低,2008,年,CHINET,监测网各医院凝固酶,(-),葡萄球菌,MR,菌株,检出率,医院,凝固酶阴性葡萄球菌,医院,凝固酶阴性葡萄球菌,MR,株数,/,总株数,（,%,）,MR,株数,/,总株数,（,%,）,华山医院,45/51,88.2,北京医院,12/16,75.0,瑞金医院,90/121,74.4,上海儿科医院,/,304/503,/,60.4,协和医院,186/228,81.6,上海儿童医院,/,302/327,/,92.4,同济医院,172/211,81.5,重庆医大一附院,/,1/1,/,/,浙医一附院,560/747,75.0,甘肃省人民医院,/,20/28,/,71.4,广州一附院,36/44,81.8,新疆医大一附院,/,16/21,/,76.2,总计,1744/2298,75.9,(60.4-92.4),MSSA(1495,株,),与,MRSA(1916,株,),的耐药率（,%,）,MRSA,的耐药率,MSSA,仍有,75,，,67,菌株对,SMZ/TMP,、磷霉素敏感,MSSA,对,内酰胺类、氟喹诺酮类、,SMZ/TMP,、利福平、磷霉素的耐药率,10,无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,MSCNS(555,株,),和,MRCNS(1723,株,),的耐药率（,%,）,MRCNS,耐药率,MRSA,，但仍有约,90,、,65,菌株对利福平、磷霉素敏感。,MRCNS,的耐药率,MSCNS,无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,2008,年,12,家医院粪肠球菌,(1495,株,),和屎肠球菌,(1311,株,),的耐药率（,%,）,耐药率：屎肠球菌,粪肠球菌,粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌,少数菌株对,万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,2008,年,12,家医院,738,株,溶血性链球菌的耐药率（,%,）,抗菌药物,A,（,420,）,B,（,199,）,C,（,33,）,F,（,12,）,G,（,33,）,草链*（,104,）,青霉素,0.2,1.5,3.4,0.0,0.0,4.7,红霉素,88.5,55.4,67.9,58.3,67.7,52.6,克林霉素,71.1,51.3,62.1,66.7,61.3,53.3,头孢呋辛,0.0,0.0,14.3,0.0,0.0,3.5,头孢丙烯,0.0,3.6,0.0,0.0,0.0,21.7,头孢噻肟,0.8,8.8,25.0,8.3,6.9,16.7,头孢曲松,1.5,10.2,7.4,8.3,6.2,16.2,万古霉素,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,利奈唑胺,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,左氧,0.3,22.5,0.0,11.1,0.0,6.9,对青霉素仍极敏感；,对红霉素、克林霉素耐药率高；,对第三代头孢有部分耐药株，,B,群、,F,群及草绿色链球菌对氟喹诺酮类有少数耐药株；无万古霉素、利奈唑胺耐药株。,*：分离自血液和脑脊液菌株,2006,年至,2009,年我院病原菌分布,变化,病原菌种类,2009,年度,2008,年度,2007,年度,2006,年度,分离株数,所占比例,分离株数,所占比例,分离株数,所占比例,分离株数,所占比例,铜绿假单胞菌,708,26.00%,434,22.84%,323,21.72%,200,15.36%,大肠埃希菌,319,11.70%,267,14.05%,251,16.88%,197,15.13%,肺炎克雷伯菌,242,8.90%,164,8.63%,107,7.20%,95,7.30%,白色念珠菌,233,8.60%,134,7.05%,77,5.18%,78,5.99%,金黄色葡萄球菌,181,6.70%,100,5.26%,58,3.90%,53,4.07%,鲍曼不动杆菌,154,5.70%,127,6.68%,98,6.59%,104,7.99%,阴沟肠杆菌,77,2.80%,75,3.95%,50,3.36%,44,3.38%,粪肠球菌,76,2.80%,66,3.47%,50,3.36%,87,6.68%,嗜麦芽窄食单胞菌,71,2.60%,52,2.74%,54,3.63%,47,3.61%,热带念珠菌,68,2.50%,43,2.26%,35,2.35%,13,1.00%,光滑念珠菌,52,1.90%,21,1.11%,0.00%,0.00%,屎肠球菌,48,1.80%,25,1.32%,21,1.41%,22,1.69%,表皮葡萄球菌,43,1.60%,63,3.32%,55,3.70%,78,5.99%,奇异变形杆菌,31,1.10%,26,1.37%,28,1.88%,16,1.23%,曲霉菌,31,1.10%,克柔念珠菌,21,0.80%,粘质沙雷菌,21,0.80%,29,1.53%,14,0.94%,14,1.08%,济南军区总医院资料,2006,年度,2007,年度,2008,年度,2009,年度,2010,年,1-5,铜绿假单胞菌,17.4%,铜绿假单胞菌,21.6%,铜绿假单胞菌,21.1%,铜绿假单胞菌,21.3%,铜绿假单胞菌,20.3%,肺炎克雷伯菌,9.9%,鲍曼不动杆菌,10.4%,肺炎克雷伯菌,10.9%,白色念珠菌,13.2%,白色念珠菌,12.6%,白色念珠菌,9.7%,肺炎克雷伯菌,9.5%,白色念珠菌,10.5%,肺炎克雷伯菌,10.7%,鲍曼不动杆菌,11.2%,鲍曼不动杆菌,8.5%,大肠埃希菌,9.3%,大肠埃希菌,8.7%,鲍曼不动杆菌,8.2%,肺炎克雷伯菌,8.3%,大肠埃希菌,7.5%,白色念珠菌,8.2%,鲍曼不动,6.8%,大肠埃希菌,6.6%,大肠埃希菌,7.2%,肠球菌,6.3%,嗜麦芽,4.9%,金葡菌,4.5%,金葡菌,5.9%,金葡菌,4.9%,嗜麦芽,4.4%,阴沟肠杆菌,4.7%,阴沟肠杆菌,4.4%,热带念珠菌,3.9%,阴沟肠杆菌,4.9%,阴沟肠杆菌,3.6%,热带念珠菌,3.9%,嗜麦芽,4.1%,嗜麦芽,3.5%,光滑念珠菌,4.6%,洛菲不动杆菌,2.2%,肠球菌,3.5%,肠球菌,3.4%,肠球菌,3.4%,嗜麦芽,4.0%,粘质沙雷菌,2.0%,金萄菌,1.6%,热带念珠菌,3.3%,光滑念珠菌,2.1%,热带念珠菌,2.6%,热带念珠菌,2.0%,奇异变形杆菌,1.6%,醋酸钙不动,2.2%,奇异变形杆菌,2.0%,曲霉菌,2.3%,2006,年至今呼吸系统标本病原菌分布变化（按首次分离统计）,济南军区总医院资料,脓液，分泌物分离病原菌菌种分布（按首次分离统计）,2006,年度,2007,年度,2008,年度,2009,年度,2010,年,1-5,大肠埃希菌,13.70%,大肠埃希菌,17.90%,金黄色葡萄球菌,16.50%,金黄色葡萄球菌,20.00%,金黄色葡萄球菌,35.90%,金黄色葡萄球菌,12.10%,铜绿假单胞菌,14.80%,大肠埃希菌,14.30%,铜绿假单胞菌,19.70%,铜绿假单胞菌,14.10%,铜绿假单胞菌,10.50%,金黄色葡萄球菌,14.40%,铜绿假单胞菌,10.80%,大肠埃希菌,16.80%,大肠埃希菌,10.90%,粪肠球菌,8.90%,表皮葡萄球菌,9.20%,粪肠球菌,7.40%,肺炎克雷伯菌,4.40%,肺炎克雷伯菌,6.30%,阴沟肠杆菌,8.90%,肺炎克雷伯菌,6.60%,表皮葡萄球菌,6.90%,表皮葡萄球菌,4.10%,阴沟肠杆菌,4.70%,表皮葡萄球菌,8.40%,粪肠球菌,4.40%,阴沟肠杆菌,6.10%,阴沟肠杆菌,4.10%,粪肠球菌,4.70%,鲍曼不动杆菌,7.90%,鲍曼不动杆菌,3.50%,肺炎克雷伯菌,4.80%,粪肠球菌,3.80%,屎肠球菌,3.10%,肺炎克雷伯菌,4.70%,奇异变形杆菌,2.60%,鲍曼不动杆菌,4.30%,鲍曼不动杆菌,3.20%,表皮葡萄球菌,2.90%,其他,24.9%,26.6%,28.9%,23.9%,17.4%,济南军区总医院资料,血培养分离病原菌菌种分布,（按首次分离统计）,2006,年度,2007,年度,2008,年度,2009,年度,2010,年,1-5,表皮葡萄球菌,31.10%,大肠埃希菌,21.40%,大肠埃希菌,18.00%,大肠埃希菌,23.50%,大肠埃希菌,24.0%,金黄色葡萄球菌,4.90%,表皮葡萄球菌,10.70%,表皮葡萄球菌,14.00%,铜绿假单胞菌,17.30%,铜绿假单胞菌,20.0%,大肠埃希菌,4.90%,铜绿假单胞菌,6.00%,肺炎克雷伯菌,13.00%,金黄色葡萄球菌,6.10%,鲍曼不动杆菌,8.0%,铜绿假单胞菌,4.90%,金黄色葡萄球菌,6.00%,铜绿假单胞菌,13.00%,肺炎克雷伯菌,5.10%,肺炎克雷伯菌,8.0%,白色念珠菌,3.30%,鲍曼不动杆菌色,6.00%,金黄色葡萄球菌,7.00%,白色念珠菌,5.10%,金黄色葡萄球菌,8.0%,其他,50.9%,49.9%,35.0%,42.9%,32.0%,济南军区总医院资料,2006,年度,2007,年度,2008,年度,2009,年度,2010,年,1-5,大肠埃希菌,60.7%,大肠埃希菌,46.8%,大肠埃希菌,39.6%,大肠埃希菌,35.1%,大肠埃希菌,35.5%,肠球菌,9.0%,肠球菌,7.8%,肠球菌,12.4%,肠球菌,15.7%,肠球菌,14.5%,奇异变形杆菌,5.7%,奇异变形杆菌,7.1%,铜绿假单胞菌,5.9%,肺炎克雷伯,8.9%,肺炎克雷伯菌,5.3%,肺炎克雷伯菌,5.7%,铜绿假单胞菌,5.8%,白色念珠菌,4.1%,铜绿假单胞,6.0%,白色念珠菌,5.3%,铜绿假单胞菌,5.1%,肺炎克雷伯菌,4.5%,热带念珠菌,3.6%,白色念珠菌,5.2%,光滑念珠菌,3.9%,阴沟肠杆菌,1.6%,白色念珠菌,2.6%,肺炎克雷伯菌,3.6%,光滑念珠菌,2.4%,金葡菌,3.9%,2006,年至今中段尿标本病原菌分布变化（按首次分离统计）,济南军区总医院资料,排序,病区,分离株数量,患者数量,痰等,脓,/,分泌物,胸腹水,尿,关节液,脑脊液,1,神经外科,37,37,29,7,1,2,普外科,18,18,4,8,3,1,3,重症监护科,17,17,11,5,1,4,骨病科,10,10,9,1,5,骨创科,10,10,9,1,6,呼吸科,9,9,7,1,1,7,中医科,6,6,6,8,肿瘤科,4,4,4,8,保健四科,4,4,4,8,血液透析中心,4,4,1,1,8,血液科,4,4,3,其他,54,54,20,27,3,3,合计,177,177,83,73,9,4,1,1,2009.1-2010.5,我院金黄色葡萄球菌分离情况（按首次分离统计）,济南军区总医院资料,2009,年度葡萄球菌对常用抗生素的敏感率（,%,）,抗生素名称,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,2006,年,2007,年,2008,年,2009,年,2006,年,2007,年,2008,年,2009,年,万古霉素,100,100,100,100,100,100,100,100,利奈唑胺（斯沃）,100,100,100,100,100,100,奎奴普丁,/,达福普汀,98.0,96.8,98.2,96.6,93.2,100.0,夫西地酸*,94.9,92.0,84.0,复方新诺明,86.8,94.0,88.2,85.2,32.1,63.3,59.1,44.0,米诺环素,77.2,72.5,57.1,95.7,87.0,93.9,利福平*,73.1,63.3,63.7,47.3,82.8,88.9,82.6,92.3,头孢西丁,/,苯唑西林,55.0,55.3,56.3,35.6,36.8,52.0,39.1,32.0,多西环素,51.5,68.8,73.3,69.4,左旋氧氟沙星,56.1,56.5,51.1,37.3,28.6,64.0,31.8,35.3,庆大霉素,34.0,40.4,32.3,29.5,35.7,43.3,38.1,42.3,克林霉素,16.3,17.3,18.0,18.9,26.9,29.6,30.4,32.7,红霉素,13.7,20.6,14.7,12.4,7.1,20.0,9.1,11.5,青霉素,G,3.8,5.8,4.4,7.7,6.9,13.3,8.7,5.8,2006,年,-2009,年临床分离的金葡菌对常有抗生素敏感性变迁,济南军区总医院资料,2006,年,-2009,年临床分离凝固酶阴性葡萄球菌对常有抗生素敏感性变迁,济南军区总医院资料,革兰阳性球菌耐药性,增加,耐药肺炎球菌（,DRSP,）,耐红霉素肺炎球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,2009.1-2010.5,我院,MRSA,分离情况（按首次分离统计）,病区,分离株数量,患者数量,痰等,脓,/,分泌物,胸腹水,尿,血,脑脊液,神经外科,35,35,28,6,1,重症监护科,14,14,10,3,1,普外科,8,8,4,1,1,1,1,骨创科,5,5,5,呼吸科,4,4,4,干二科,3,3,3,血液科,3,3,3,烧伤科,3,3,3,血液透析中心,2,2,1,1,骨病科,2,2,2,其他,17,17,12,5,合计,96,96,65,26,2,1,1,1,MRSA,所占比例,54.24%,54.24%,78.31%,35.62%,22.22%,16.67%,25.00%,100.00%,济南军区总医院资料,耐甲氧西林葡萄球菌检出情况（按平均耐药率统计,）,MRS(%),MRSA,MRCONS,2006,45.1,57.8,2007,50.9,58.1,2008,54,60,2009,64.4,68.0,Mohnarin2008,56.1,66.8-82.7,济南军区总医院资料,耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）成为严重的临床问题,！,细菌耐药的机制,产酶,MLS,MRSA,VISA/VRSA,hVISA,葡萄球菌的主要耐,药,类型,MRSA,耐药的,机理,低亲和力青霉素结合蛋白,(PBP2a,或,PBP2),合成,PBP2a,的基因是,mecA,mecA,基因在,MRSA/MRSE,菌株中，呈高度保守,mecA,基因位于大约,52Kb,的巨大基因群中,可移动，以基因盒的方式从染色体向染色体转移，因此被称为,Staphylococcal cassette Chromosome,mec,(SCC,mec,),CA-MRSA,和,HA-MRSA,CA-MRSA,HA-MRSA,SCC,mec,，,，,，,PVL,+,-,Resistant,-lactam,MDR,易感人群,健康人群（幼儿、青少年）,囚犯,男性同性恋者,运动员,贫困的密集人群,HIV,感染者,静脉吸毒者,住院患者，,健康人很少会被感染。,年纪大、病情较重、,皮肤有伤口（例如褥疮）,或有导管通到体内,（如导尿管）的人,革,兰氏阳性球菌,对糖肽类的耐药问题,葡萄球菌,VISA/VRSA,h,-VISA,肠,球菌,VRE,各国,h-VISA,分离,率,国 家,h-VISA,发生率,%,日本,1.3-20,法国,0.7,澳大利亚,9.4,爱尔兰,5.6,亚洲,7,国,4.3,美国底特律,2.2-8.3,中国大陆,9.5,中耐万古霉素的金葡菌（,VISA,），其,MIC,值为,4 8 mg/L,，,1996,年日本首次发现，绝大多数同时是,MRSA,高水平,耐受万古霉素的金葡菌（,VRSA,），同时耐碳青霉烯类抗生素。其,最小抑菌浓度（,MIC,）全部,32mg/L,，并含有,VanA,基因。至,2002,年，确证,的只有,8,例，都集中在北美,地区。,VISA,与,VRSA,异质性,VISA,（,h-VISA,）：,亲代细菌对万古霉素敏感（,2mg/L,），而子代中含有少量,VISA,亚群（,4mg/L,）。其,MIC,值为,24mg/L,。应是,VISA,的前体，是接受万古霉素长期治疗后逐渐产生的，随着这种持续存在的选择性压力，,h-VISA,逐渐演变为,VISA,。,H-VISA,目前认为临床上,VRSA,和,VISA,罕见，而,h-VISA,可能更常见，尤其在治疗失败的,MRSA,血流感染和心内膜炎患者中，是目前国内临床微生物实验室检测的重点。,这三类菌株在临床上不同,程度地发生,对糖肽类治疗效果减退，许多国外文献已建议,多启用新一代抗革兰阳性菌药物,，如利奈唑胺、替吉环素、达托霉素、头孢拜普、链阳霉素等治疗这,3,类细菌感染,。,VISA/h-VISA,发生机制,分子杂交实验显示，,VISA,没有,vanA,、,vanB,、,vanC,、,vanD,和,vanE,基,因，因此,VISA,并非,SA,获得了,VRE,的耐药基因,。,细胞壁,增厚是,SA,对糖肽类抗生素产生耐药的最重要机制。,阻塞,现象；亲合,陷阱,肽聚糖,链间交联,减少,其他,：生长速度减慢；抵抗溶葡萄球酶的耐受性增加；青霉素结合蛋白改变；自溶活性下降,.,金葡菌对糖肽类的耐药性是细菌在抗生素选择性压力的不断作用下突变所致，该突变是一个涉及染色体上多个位点变化的渐进过程。之所以目前此类菌株尚少，是由于这种突变不稳定且必须在抗生素持续存在的条件下才能得以维持。,VISA,的临床意义与对策,目前分离的,VISA,大多数出现于慢性腹膜炎、肾衰竭、血液透析、营养不良、白血病、心内膜炎、术后等免疫力低下者，尤其是老年人和幼儿。在,VISA,检出前病人曾感染或反复感染,MRSA,，并接受了长期万古霉素治疗,。,VISA,是,MRSA,在万古霉素选择性压力下产生的，鉴于目前,MRSA,的广泛流行，且万古霉素是治疗,MRSA,感染最常用的抗生素之一，因此，不久的将来，,VISA,感染将可能成为一种比较常见的难治性感染，进而成为一个全球性问题,。,提高,认识，加强对,VISA,的检测和研究，合理使用抗生素，杜绝,VISA,产生的根源，每一位医务工作者都应作出不懈努力。,MRSA,VISA Vancomycin MIC Creep,Blood Isolates,20012005,Steinkraus G et al.,J Antimicrob Chemother,2007;60:78894,2010.1-5,我院临床分离,SA,对,Van,的,MIC,值,量,%R,(,耐药率,),%I,(,中敏率,),%S,(,敏感率,),%R,95%C.I.,MIC50,MIC90,地区,平均,MIC,范围,万古霉素,32,0,15.6,84.4,0.0-13.3,2,4,2.202,0.5-8,MRSA,感染的危险,因素,HA-MRSA,当地检出率,高,有,MRSA,感染或定植,病史,与,感染患者有密切,接触,长期住院,生活,在护理,院,侵袭,性,治疗,透析,插管,肠道营养,近期使用抗生素,（氟喹诺酮类,/,氨基糖苷类,/,头孢菌素类）,CA-MRSA,当地检出率,高,有,MRSA,感染或定植,病史,与,感染患者有密切,接触,群聚,/,不健康的,生活方式,监狱,军营,免疫功能低下,某些体育运动,共享,器械,/,毛巾,吸毒,MRSA,经验性治疗指,证,对下列感染患者要高度怀疑,MRSA,感染，可以考虑进行经验性治疗,具有,MRSA/MRSE,感染的危险因素,对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者进行挽救性治疗,所在医疗机构中,MRSA,的流行率高,留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果,所在医疗机构中多数血流感染由,G,+,引起,如果患者接受抗,G,-,的经验治疗,无效,万古霉素（去甲万古霉素）作为,首选,药物。,?,替考拉宁对,MRSA,作用与万古霉素相似，但对部分,MRCNS,作用不如万古霉素,利奈唑胺,链阳霉素类的,Synercid,（奎奴普丁,/,达福普丁复合制剂）,夫西地酸（褐霉素）作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的,MRSA,。,Oritavancin(LY333328,),MRSA,和,MRCNS,感染的治疗,Algorithm for the Management of VAP,When MRSA Risk Factors Are Present,Niederman MS.,J Infect,2009;59:S25-31,.,Previous vancomycin exposure,对万古霉素耐药的肠球菌表现型有三种,VanA,型（耐万古霉素和替考拉宁）,VanB,型（耐万古霉素）,VanC,型（耐万古呈低度耐药、对替考拉宁敏感,）,VRE,的表现型与治疗,主要抗耐药革兰氏阳性球菌,药物,替考拉宁,1885,抗菌谱比较,致病菌,利奈唑胺,万古霉素,替考拉宁,PSSP,+,+,+,PRSP,+,+,+,MSSA,+,+,+,MRSA,+,+,+,MSSE,+,+,+,MRSE,+,+,+,屎肠球菌,(VSE),+,+,+,屎肠球菌,(VRE),+,N/A(VanA),N/A,粪肠球菌,(VSE),+,+,+,粪肠球菌,(VRE),+,N/A,N/A,比较,斯沃,稳可信,他格适,化学名,利奈唑胺,万古霉素,替考拉宁,抗生素类别,噁唑烷酮类,糖肽类,糖肽类,FDA,唯一的噁唑烷酮类药物，,2000,年在美国上市,唯一在美国获得批准使用的糖肽类,没有,FDA,批准，不宜为一线药物,生产厂家,辉瑞,礼来,安万特,剂型,600mg,针剂和片剂,500mg,针剂,200mg,针剂,给药方式,静脉,/,口服两种剂型可相互替换使用,(,口服吸收率达,100%),需静脉给药,2-4,次,/,日,肌注疼痛,口服制剂仅用于结肠炎,(,对其他感染类型无效,),静脉或肌肉注射，,1,次,/,日,斯沃说明书,万古霉素说明书,替考拉林说明书,比较,斯沃,万古霉素,替考拉宁,作用机制,抑制细菌起始蛋白质的合成药物,抑制细胞壁合成,抑制细胞壁合成,分子量,337.5,1486,1885,组织穿透性,组织穿透性强,可穿透血脑屏障,组织穿透性差,如不能穿透血脑屏障,组织穿透性差,如不能穿透血脑屏障,半衰期,针剂：,4.8,小时,片剂：,5.4,小时,5.75,小时,77,小时,抗菌谱,全面覆盖,G,菌,G,菌（部分屎肠球菌菌株耐药,G,菌（部分屎肠球菌菌株耐药,斯沃说明书,万古霉素说明书,替考拉林说明书,适应症与疗效比较,分类,斯沃,万古霉素,替考拉宁,主要适应症,院内获得性肺炎,(HAP),MRSA,敏感菌株引起严重,/,危及生,命的感染：,对青霉素过敏或其它抗菌药治疗无效者,金葡菌血症，肺炎，下呼吸道感染，骨感染，单纯性皮肤,/,皮肤软组织感染,严重革兰阳性球菌感染,cSSSI,UTI,LRTI,、关节,/,骨感染，菌血症，心内膜炎，腹膜炎，矫形手术高危患者,对不能接受青霉素,/,头孢菌素治疗严重葡萄球菌感染者，或对其它抗菌药物耐药的葡萄球菌感染效果满意,社区获得性肺炎,(CAP),及并发的菌血症,皮肤和皮肤软组织感染,(,包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染,),耐万古霉素屎肠球菌感染,(,包括并发的菌血症,),存在某些用药限制的心内膜炎,临床疗效,与万古霉素比较，斯沃用于,MRSA,感染有更大的优势,疗效与万古霉素类似,斯沃对,MRSA,引起的,HAP,、,VAP,及手术部位感染的疗效更佳,接受,斯沃治疗,MRSA,相关院内肺炎患者生存率更高,对,MRSA,所致复杂性皮肤,/,皮肤软组织感染的,细菌清除率更高,复杂性皮肤,/,皮肤软组织感染患者平均住院时间和平均静脉给药时间更短,药物的组织渗透性,（,tissue/serum%,）,Tissue,Vancomycin,Teicoplanin,Linezolid,Bone,7%13%,50%60%,60%,CSF,0%18%,10%,70%,ELF,11%17%,450%,Inflammatory blister fluid,77%,104%,Muscle,30%,4,0%,94%,Peritoneal dialysis fluid,2,0%,4,0%,61%,Linezolid Penetrationin the Epithelial Lining Fluid(ELF),Stein GE,Wells EM.,Curr Med Res Opin,2010;26:571-88,.,Vancomycin Penetrationin the Epithelial Lining Fluid(ELF),Stein GE,Wells EM.,Curr Med Res Opin,2010;26:571-88,.,万古霉素和利奈唑胺起效时间的,比较,两组起效时间差异没有统计学意义,C,反应蛋白下降,80%,的时间（天）,退热时间（天）,白细胞计数下降,80%,的时间（天）,万古霉素,1g q12h,（,n=61,）治疗,7-21,天,利奈唑胺,600mg q12h,（,n=57,）治疗,7-21,天,Time to Efficacy and Onset of Action of Linezolid Compared to Vancomycin in Skin and Soft Tissue Infections.www.clinicalstudyresults.org/documents/company-study_1864_0.pdf,利奈唑胺与万古霉素治疗,HAP,效果,比较,(22/62),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA,肺炎,(221/417),(202/387),(47/92),(39/90),(36/61),1.Wunderink R,et al.Chest.2003;124:1789-97.,Hospital-acquired MRSA,Pneumonia,Conclusions:,initial therapy with linezolid was associated with,significantly better survival and clinical cure rates than was vancomycin in patients with MRSA,nosocomial pneumonia.,Higher survival rates and clinical cure rates,Poor penetration of vancomycin into the lungs,Linezolid,but not vancomycin,lung concentration exceeded MIC breakpoints(both 4,g/mL)through 12-h interval,Initial empiric therapy with linezolid should be considered:,Stain positive for GPC,Risk factors for MRSA,MRSA Nosocomial Pneumonia,Linezolid Superior to Vancomycin,Wunderink RG et al.,Chest,2003;124:1789-97.,Early MR in the,M,ITT Population Based on,BAL,Results at 7296 h,Following Start,of Treatment,Wunderink RG et al.,Chest,2008 Aug 21,Vancomycin distribution into ELF may be below MICs for susceptible staphylococci,which may diminish its efficacy in treatment of MRSA pneumonia,Linezolid shown to achieve high ELF concentrations,A possible explanation for reported clinical outcomes with linezolid may be due to excellent tissue distribution and sustained activity against MRSA,Nosocomial pneumonia due to MRSA,Vancomycin and Linezolid,Stein GE,Wells EM.,Curr Med Res Opin,2010;26:571-88,.,万古霉素,MIC,值与治疗成功率,P=0.01,46.1%,n=21,Sakoulas G,et al.Journal of Clinical Microbiogogy.2004;42:2398-2402,n=9,一项自,1998,年,7,月至,2001,年,11,月，对,30,例菌血症进行的回顾性分析研究结果显示,1.0,MIC2,g/mL,，万古霉素的治疗,MRSA,菌血症成功率差别极为悬殊,Risk Factors for Treatment Failure in MRSA VAP,Surg Infect,2010;11:21-28.,Initial Clearance of MRSA Colonisation,Linezolid vs.,Teicoplanin,P,0.005,51.1%,18.6%,Linezolid(600 mg bid),Teicoplanin IV(400 mg qd),Cepeda JA,et al.,J Antimicrob Chemother,2004;53:345-55.,PVL Production was Decreased Significantly,by,Linezolid,J Antimicrob Chemother,2002;50:66572.,安全性比,较,分类,利奈唑胺,万古霉素,替考拉宁,安全性,警告,注意事项,最常见的不良事件为腹泻、头痛、恶心，,85%,的不良事件为轻至中度,。用药过程中相关性血小板减少可能与疗程相关,(,通常疗程均超过,2,周,),。大多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常,/,基础水平,耳毒性,对万古霉素过敏者需谨慎用药,对高危患者需监测肾功能,大剂量用药易导致,血小板减少,长期高血药浓度可引起肾毒性,建议用药过程中定期监测血常规及肝肾功能,伪膜性肠炎（类副作用）,如出现下列情况需监测,肾功能及听力,长期用药肾功能不全的患者,与肾毒性,/,神经毒性药物合用或序贯使用,用药过程中有发生骨髓抑制报道；停药后血常规指标可升高，并恢复到治疗前水平,毒性限制了对,MRSA,及难辨梭菌的抗菌活性,可逆性粒细胞,和血小板,降低需对高危患者定期监测白细胞计数,必须使用安全的静脉给药途径，肌注可引起疼痛和注射部位坏死,副作用与万古霉素相似。,其他有皮疹、发热和恶性等。,药物相作用,预计不会与经细胞色素,P450,酶诱导代谢的药物发生相互作用。,与麻醉药合用可引起红斑，类组胺样面部潮红（红人综合症）及过敏反应,与全身或局部使用的其它肾毒性,/,神经毒性药物合用，需密切监测患者,利奈唑胺和万古霉素对血小板计数的影响,Mean platelet counts(+SD)for patients with nosocomial pneumonia who received linezolid or vancomycin for 5 days and had 1subsequent platelet count measured.EOT,end of treatment,.,Nasraway SA,，,et al.Clinical Infectious Diseases 2003;11:160916,利奈唑胺和万古霉素对血小板计数的影响,Shifts in platelet count category from baseline in patients with nosocomial pneumonia who received linezolid or vancomycin for 5 days and whose baseline platelet counts were 15010,9,/L.,利奈唑胺和万古霉素对血小板计数的影响,Cumulative incidence of substantially low platelet counts among patients with nosocomial pneumonia who received linezolid or vancomycin for 5 days.,Nasraway SA,，,et al.Clinical Infectious Diseases 2003;11:160916,利奈唑胺和万古霉素对血小板计数的影响,Nasraway SA,，,et al.Clinical Infectious Diseases 2003;11:160916,Percentage change in platelet counts among patients with nosocomial pneumonia who received linezolid or vancomycin for 5 days.Percentages are shown above columns.,L