颅脑损伤诊断治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重度颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展,重度颅脑损伤的诊疗方案,急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）,过渡期诊疗方案（伤后3周3个月）,康复期诊疗方案（伤后3个月以后）,一,、急性期诊疗方案,现场与初期诊疗,初步检查,头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等,呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等,循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等,其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤,初步抢救,立即压迫止血与包扎伤口,迅速呼吸循环的复苏支持,及时转运有急救条件医院,一,、急性期诊疗方案,急救中心的诊疗,初步检查,记录受伤的时间、伤因与经过,检查头部伤情、五官与瞳孔等,测量呼吸、脉搏及血压,检查意识状况 进行,GCS,计分记录,神经系统及全身简要检查,检查是否有其他合并伤,辅助检查,颅骨,X,线平片,颅脑,CT,扫描,一、,急性期诊疗方案,紧急处理,止血,保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等,循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80,mmHg,以上,初步诊断,颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）,有无合并伤及休克,有无急症手术指征,诊断示例（颅脑损伤合并多发伤）,初步诊断：,1.,重型闭合性颅脑损伤：,右侧额颞部脑挫裂伤,左侧顶枕部硬膜外血肿,左侧枕骨线性骨折,左顶枕部头皮裂伤,2.,左侧血气胸。,3.,左侧股骨干骨折,4.,全身多处软组织挫裂伤,一、,急性期诊疗方案,处理决策,明确有无颅脑紧急手术指征,明确有无合并伤紧急手术指征,向病人家属说明病情、术前谈话及签字,转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊,神经外科专科处理,专科处理,复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊,术前准备,不需手术者，送入神经外科重症监护病房,一、,急性期诊疗方案,神经外科重症监护病房监护,生命指征24小时监测,意识、瞳孔、肢体活动变化的监测,颅内压监护 维持颅内压在20,mmHg,以下，大于此值预后不良,复查,CT,了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等,血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上,血生化及血气监测,手术治疗,药物治疗,并发症治疗,二、,过渡期诊疗方案,过渡期可能存在的病情,迟发性颅内血肿与慢性血肿,脑梗塞与脑萎缩,外伤性脑积水,脑脊液漏,感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等,器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等,全身消耗与衰竭,二,、过渡期诊疗方案,治疗措施,复查,CT,明确颅内变化,手术治疗,迟发性或慢性血肿,外伤性脑积水,脑脊液漏,感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等,支持治疗,对症治疗,其他治疗,三、,康复期诊疗方案,康复期可能存在的情况,智能、语言、运动的障碍,脑积水、脑穿通畸形,颅骨缺损,外伤性癫痫,植物生存（持续昏迷1年以上为标准）,全身衰竭,治疗措施,手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫,康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理,首先要迅速而充分的生理复苏,无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理,有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用,镇静剂的应用,躁动的病人可用镇静剂,肺炎、败血症病人不常规应用,美国重度颅脑损伤诊治指南,早期低血压、低血氧的处理,伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率,收缩压低于90,mmHg,低血压，氧分压低于60,mmHg,为低血氧,早期升高血压可改善预后,应用甘露醇降低颅内压,过度换气,重度颅脑损伤病人复苏的基本目标,恢复循环血量、血压、通气及通氧,避免不适当的过度换气,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏,避免低血压、低血氧,纠正低血压 保持收缩压大于90,mmHg,纠正低血氧 气管插管辅助呼吸,低血压、低血氧与预后,30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧,有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍,提升血压治疗可改善病人预后,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压监测的指征,CT,异常者,GCS,计分38分者,颅内压大于20,mmHg（,约270,mmH,2,o）,为增高，需要治疗,颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内高压治疗域值,颅内压为2025,mmHg,是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025,mmHg,时，应降压治疗,颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压监护技术,颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠,美国颅内压监护仪的标准,压力范围 0100,mmHg（1mmHg=13.3mmH,2,o）,精确度 在020,mmHg,范围，误差2,mmHg；,在20100,mmHg,范围,，,误差不超过10%,并发症,感染（09%）、出血（0.51.4%）,仪器故障、导管阻塞移位,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的脑灌注压,脑灌注压,脑灌注压=平均动脉压-颅内压 （正常脑灌注压为7090,mmHg）（,平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）,脑灌注压在7080,mmHg,在为理想，低于40,mmHg,时，脑血流量急剧下降,颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显,美国重度颅脑损伤诊治指南,脑灌注压降低的可能原因,血肿压迫,昏迷病人脑代谢率降低,脑血管痉挛,脑灌注压与预后,死亡率随脑灌注压下降而增高,脑灌注压下降10,mmHg，,死亡率上升20%,脑灌注压低于60,mmHg,时，死亡率升至95%,扩容和提高血压维持脑灌注压在70,mmHg,以上，有利于提高病人的生存质量生存率,美国重度颅脑损伤诊治指南,过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用,重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法,颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效,长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率,美国重度颅脑损伤诊治指南,甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用,甘露醇的有效剂量为0.251.0,g/kg,补充适量液体，维持正常血容量,甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时,大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320,mOsm/l,时，可并发急性肾功能衰竭,在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥,美国重度颅脑损伤诊治指南,糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用,大部分研究表明糖皮质激素不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后,建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压增高治疗方法的选择,一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70,mmHg,以上,颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流,应用甘露醇,排除外伤性颅内占位性病变,二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（,PaCO,2,小于30mmHg,）、,开路减压术、提高血压,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的营养支持,伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养,伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加,可采用空肠造口的营养补给法,设计补充热卡，男性2400,kcal/24h，,女性稍少,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗,外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后）,早期癫痫的发生率为4%25%，晚期癫痫的发生率为9%42%,预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展,对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效，不主张预防性应用抗癫痫药物防止晚期外伤性癫痫,颅脑损伤的,CT,分型,（1992，美国,Marshall）,型：,CT,正常,型：,脑池存在，中线移位05,mm，,血肿,25,ml，,颅内可有异物、骨碎片,型：,环池受压或消失，其余征象同型,型：,中线移位,mm,脑池消失,中线移位超过5,mm,提示病情严重,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性癫痫,定义,颅脑损伤的不同时期出现的癫痫,分期,早期1周以内 延期1周至3个月 晚期3个月以后,诊断,主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断,治疗,药物治疗,手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性脑积水,定义,颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期,分类,伤后2周以内为急性 伤后3周以上为慢性,发生率,一般0.7%8%，伴,t-SAH10%34%,昏迷1周以上90%,诊断,主要根据临床表现、,CT,检查、腰穿等,治疗,主要为手术治疗,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性硬膜下积液,发生率,3.7%5.4%,诊断,根据临床表现、,CT、MRI,检查,治疗,分型与治疗,进展型,CT,动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗,稳定型,CT,动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗,消退型,CT,动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗,手术方法 细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅内积气,发生率,9.7%,临床表现,脑脊液漏、颅内压增高、抽风等,诊断,主要依靠,CT,表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的,CT,表现为“富士山征”和“气泡征”,治疗,张力性气颅尽快钻颅排气,其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅骨缺损,手术指征,缺损直径大于3,cm,影响美观,有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏,癫痫发作需行痫灶切除术者,严重精神负担影响生活及工作者,缺损直径小于3,cm，,病人要求修补者,手术禁忌症,伤口感染或感染初愈者，暂不手术,颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术,缺损直径小于3,cm,而无症状者，不需手术,颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,修补时机,单纯颅骨粉碎骨折可一期修补,单纯去骨瓣减压应于术后36个月修补,开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后修补,修补材料,自体颅骨,同种异体颅骨,颅骨代用品 医用有机玻璃、骨水泥、硅胶颅骨、人造颅骨、钛钢网片、钛钢薄片等,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅骨缺损修补技术,术前应用抗生素,皮下充分注射副肾素生理盐水，以利分离皮瓣，勿注入颅内,分离皮瓣勿过深过浅，防止剥破，出现脑脊液漏,修补材料塑形等准备恰当,修补材料固定牢固,加压全头包扎,术后防止感染,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,头皮、颅骨烧伤,诊断,火、水、电、碱、酸等烧伤史,临床表现,治疗,颅脑损伤处理同一般颅脑损伤,急救 局部降温1020分钟 拮抗剂中和化学致伤物,抗休克治疗 补液、扩容、改善微循环等,预防感染,清创术,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅脑损伤后长期昏迷,概念,颅脑损伤后持续昏迷1个月以上为植物状态,颅脑损伤后持续昏迷3个月（1年）以上为持续植物状态,发生率,在重度颅脑损伤中 约10%,催醒方法,预防并发症,催醒药物 国内常用的有：纳络酮、,GM1、,胞二磷胆碱、安宫牛黄丸、多肽类药物等,脑积水外科治疗,音乐疗法,高压氧治疗,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,预后,10%60%的长期昏迷病人能够苏醒,成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62%,13个月苏醒率41%，312个月11%，12年6%，2年以上为0,1个月以后苏醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3个月以后苏醒者均不能生活自理,1个月以后苏醒者平均苏醒时间为11.38.9周,长期昏迷者1个月至1年的死亡率为20%53%,外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗,诊断要点,伤后（37天）出现症状加重或新的缺血表现,经颅多普勒示脑血流增快（,MCA,流速120,cm/s）,CT,示有蛛网膜下腔出血,腰穿示血性脑脊液,脑血管造影示脑血管痉挛,外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗,治疗原则,腰穿缓慢放液，每日一次,静脉应用尼莫地平,扩容、降低血液粘稠度,提高血压 升高4060,mmHg,颈动脉缓慢注射小量尼莫地平、罂粟碱,血管内球囊扩张术,应用甘露醇等,小儿颅脑损伤的特点,颅脑解剖生理特点,颅骨薄而富有弹性，颅骨骨折发生率低,骨膜与颅骨易剥离，易出现骨膜下血肿,颅缝及前囟未闭合，颅内压增高不明显,颅骨血管沟比较浅，硬膜外血肿较少见,硬脑膜较成人薄弱，骨折时容易被撕破,脑组织较成人柔软，脑挫裂伤较成人轻,小儿血管弹性较大，颅内血肿较成人少,婴幼儿血容量较少，颅内出血后易贫血,副鼻窦六岁后发育，脑脊液漏脑膜炎少,神经功能尚不稳定，伤后容易出现癫痫,对外界反应比较强，生命体征变化较快,组织愈合能力较强，脑损伤后遗症较少,小儿颅脑损伤的特点,临床特点,重度颅脑损伤是成人的2/3，颅内血肿是成人的1/3，颅内血肿以硬膜下血肿居多,合并颅骨骨折机会较少，骨折时易出现乒乓球样骨折，易形成骨膜下血肿,脑震荡时，意识丧失可有可无,脑挫裂伤多伴有局部水肿，易出现定位征，偏瘫、去脑强直发生率高,硬膜外血肿发生率较成人低，且原发性昏迷较少,硬膜下血肿发生率较成人高，且易发生在双侧,产伤是新生儿颅脑损伤的主要原因,小儿颅脑损伤合并硬膜下积液较多,小儿颅脑损伤的特点,治疗特点,小儿对失血耐受性差，术前、术中应适当补充血液,小儿凹陷骨折超过0.5,cm,时，均需手术整复，否则，易影响脑发育和发生癫痫,颅骨缺损最好在半年至一年后无骨质新生时再修补,小儿硬膜外血肿少有脑损伤，故清除血肿后很少需行减压术,新生儿硬膜下血肿经前囟反复穿刺常可治愈,水电解质平衡变化较成人更敏感，应特别注意,格拉斯哥预后评分,（,GOS）,判断标准,评 分 结 果,恢复正常工作，有轻度神经功能异常或精神异常 5 良 好,生活自理，但神经精神功能异常而丧失工作能力 4 中度致残,神经精神功能异常，生活不能自理 3 重度致残,对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动 2 植物状态,死亡 1 死 亡,脑死亡的诊断标准,深昏迷,无自主呼吸,脑干反射消失（瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽、头眼、颈睫等）,脑电图呈平直线,上述情况成人持续12小时以上，小儿持续24小时以上,谢 谢,互相学习 共同进步,