重症手足口病的识别和治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/9,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/9,#,重症手足口病的识别与治疗,开封市儿童医院 憨贞慧,手足口病,由肠道病毒引起的急性传染病,CoxA16,、,EV71,多见,重症主要由,EV71,引起,多发生于学龄前儿童，,3,岁以下病率最高,病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播,潜伏期：一般,2 10,天，平均,3 5,天,主要症状,手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,临床表现,普通病例,急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状,部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹,多在一周内痊愈，预后良好,临床表现,重症病例,少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症,重症病例表现,神经系统表现,精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄,、,昏迷,肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥,、,眼球震颤,无力或急性弛缓性麻痹,查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,重症病例表现,呼吸系统表现,呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液,肺部可闻及湿啰音或痰鸣音,重症病例表现,循环系统表现,面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀,出冷汗；毛细血管再充盈时间延长,心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失,血压升高或下降,诊断标准,临床诊断病例,流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见,手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,诊断标准,确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。,肠道病毒特异性核酸检测阳性,分离出肠道病毒,急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有,4,倍以上升高,EV71,引发重症的原因,嗜神经性,脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎,呼吸、循环衰竭,原因不十分清楚,神经源性肺水肿,尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿,发病机制,神经源性肺水肿,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹,皮疹发热,重症病例早期识别,保持高度警惕性,诊治,中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、,有无易惊和呕吐、,治疗经过,等,查体,时注意皮疹、生命体征、神经系统及,心,肺体征,重症病例早期识别,年龄：,3,岁以下,症状,持续高热不退,精神差,、,嗜睡,、,头痛、呕吐,易惊、肢体抖动、肌阵挛,无力或急性弛缓性麻痹,少数重症病例皮疹不典型,，应仔细检查,重症病例早期识别,体征,呼吸,浅促,、心率增快,肢体抖动，眼球震颤、共济失调,末梢循环不良,皮肤花纹,四肢发凉,毛细血管再充盈时间延长,（,2,秒）,脉搏浅速,血压升高,重症病例早期识别,化验,外周血白细胞计数明显增高,高血糖,ALT,、,AST,、,CKMB,升高,乳酸升高,血气分析,PaO,2,降低,PaCO,2,升高,或降低,代谢性,酸中毒,胸片,双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著,临床分型,普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热,重型：出现神经系统受累表现,危重型：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等,循环功能障碍,普通型病例 治疗,门诊治疗,对症治疗为主，无特效抗病毒药物,注意隔离，避免交叉感染,适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理,对症,：采用中西医结合治疗,在家观察，应,告知家属在病情变化时随诊,详细交代观察内容,高热,精神差、呕吐,易惊、肢体抖动、无力,皮肤花纹、四肢凉,神经系统受累治疗,住院治疗,控制颅内高压,限制入量,甘露醇降颅压,每次,0.5,1.0g/kg,每次,4,8,小时一次,20,30,分钟快速静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。,必要时加用速尿,神经系统受累治疗,糖皮质激素,甲基泼尼松龙,1,2mg/(kg,d),氢化可的松,3,5mg/(kg,d),地塞米松,0.2,0.5mg/(kg,d),病情稳定后，尽早减量或停用,个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,甲基泼尼松龙,10,20mg/(kg,d),（单次最大剂量不超过,1g,）,地塞米松,0.5,1.0mg/(kg,d),连用,2,3,天,神经系统受累治疗,静脉注射,丙种,球蛋白,总量,2g/kg,，分,2,5,天给予,对症治疗：降温、镇静、止惊,头肩抬高,15,30,度，保持中立位,有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。,神经系统受累治疗,进行相关化验检查,血常规、血气分析、血生化、乳酸,心电图,：,无特异性改变。少数病例可见,QT,间期延长，,STT,改变。,腰穿,：,外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,头颅,MRI,：,以脑干、脊髓灰质损害为主,脑电图,：,弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波,神经系统受累治疗,病原学检查,特异性核酸阳性或分离出肠道病毒,咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。,血清学检查,急性期与恢复期血清,EV71,、,CoxA16,或其它肠道病毒中和抗体有,4,倍以上的升高。,神经系统受累治疗,密切观察病情变化,神志、精神状态、心率、呼吸、血压,呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态,呼吸、循环衰竭治疗,ICU,内救治,保持呼吸道通畅,吸氧,确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和,经皮氧,饱和度,留置胃管、导尿管,机械通气,参数调节,应尽早施行,呼吸机初调参数,FiO,2,80,100%,PIP 20,30cmH,2,O,PEEP 4,8 cmH,2,O,Rate 20,40,次,/,分,V,T,6,8ml/kg,机械通气,临床体征,胸廓起伏,皮肤颜色,呼吸频率,呼吸形态,三凹征,胸腹运动,人机同步性,呼吸音,监测,血气分析,经皮氧饱和度,胸片,机械通气,适当给予镇静、镇痛,咪唑安定,1,6ug/kg.min,芬太尼,1,4ug/kg.h,吗啡,10,40ug/kg.h,如有肺水肿、肺出血表现，相应增加,PEEP,不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作,呼吸、循环衰竭治疗,在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）,药物应用：,米力农,：,0.25,0.75g/(kg.min),多巴胺,：,2,20g/(kg.min),多巴酚丁胺,：,2,20g/(kg.min),酌情应用利尿药物治疗,呼吸、循环衰竭治疗,监测血糖变化，高血糖时可应用胰岛素,剂量：负荷量,0.1u/kg,，维持量,0.05,0.1u/kg.h,注意防止低血糖,比高血糖更危险,抑制胃酸分泌,西咪替丁,奥美拉唑,继发感染时给予抗生素治疗。,预后,重型病例预后尚好,危重型病例预后差,可留长期后遗症,吞咽功能紊乱,颅神经瘫痪,肺换气不足,肢体无力和萎缩,谢谢！,