厦门市企业职工生育保险待遇申领表.doc

厦门市企业职工生育保险待遇申领表
参保单位

□ 区属单位 □ 市属单位
参保人
姓名
保险号
联系电话

代理人
姓名
身份证号码
联系电话

本地银联卡户名

银行
卡号

生育或手术类别

分

娩
□ 顺产（含怀孕7个月以上早产、引产）
□ 难产（含剖宫产）
□ 多胞胎生育
（请于相应“□”内打“√”或涂黑，前后同）
分娩日期
年 月 日
胎儿数

计划生育服务证号码
计划生育服务证发证机关
签发日期

年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期

年 月 日
流
产等
□ 不足4个月流产、引产或宫外孕
□ 4—7个月流产、引产或宫外孕
手术日期
年 月 日
手术医疗机构

计划生育手术
□ 放环
□ 取环
□ 绝育手术
□ 复通手术
手术日期
年 月 日
手术医疗机构

生育前累计缴费月数
（不含生育当月）
个月
参保人签名
用人单位或
所辖居委会（盖章） 年 月 日
生育时缴费情况
□ 正常缴费 □ 停保

填写说明：
1、 本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；下载网址为：或；
2、 单位市区属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333，区属职工请到相应区社保中心办理，以免误跑；
3、 累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询；
4、 申领流程、须备材料，请上网下载查询《厦门市企业职工生育保险待遇申领须知》，网址同上；
5、 盖章：在职人员由用人单位盖章，外地户籍失业人员由原用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章。