超声引导下泡沫硬化疗法与其联合超声空化治疗下肢静脉曲张的对比研究.pdf

叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑窑 论著 窑超声引导下泡沫硬化疗法与其联合超声空化治疗下肢静脉曲张的对比研究吴白领袁朱梅袁占金琴袁冯煜然袁李星渊昆明医科大学第一附属医院 超声科袁云南 昆明650032冤揖摘要铱目的比较超声引导下泡沫硬化疗法渊ultrasonic guided foam sclerotherapy袁UGFS冤和UGFS联合超声空化渊ultrasonic cavitation袁UC冤治疗下肢静脉曲张的疗效遥方法回顾性分析 2017 年 8 月至2022 年 3 月昆明医科大学第一附属医院和昭通市中医院收治的下肢静脉曲张患者 48 例渊患肢 56条冤袁根据静脉内径大小分别行 UGFS 或 UGFS 联合 UC 治疗遥 比较两组术中情况尧 术后并发症及静脉闭塞情况遥结果两组手术操作成功率均为 100%遥 UGFS-UC 组和 UGFS 组术后分别有 9 条渊52.9%冤和 22条渊56.4%冤下肢静脉曲张消失袁8 条渊47.1%冤和 17 条渊43.6%冤下肢静脉曲张明显减少遥 两组术后静脉临床严重程度评分较术前均显著降低咱UGFS 组院渊1.205依1.128冤分 vs 渊3.795依1.239冤分袁t=12.325袁P0.001曰UGFS-UC 组院渊1.059依0.827冤分 vs 渊3.941依1.713冤分袁t=9.365袁P0.05冤遥 术后 6 个月超声复查袁UGFS-UC 组和 UGFS 组复发率分别为 0 和 20.5%渊8/39冤袁差异无统计学意义渊P=0.09冤遥结论UC 可增强 UGFS 对下肢静脉曲张较重患者的疗效袁复发率低袁并发症少袁是一种安全尧微创尧有效的下肢静脉曲张的治疗方法遥揖关键词铱超声空化曰静脉曲张曰泡沫硬化剂曰疗效Comparative study of ultrasound-guided foam sclerotherapy and combined with ultrasonic cavitationin the treatment of varicose veins of lower extremitiesWu Bailing,Zhu Mei,Zhan Jinqin,Feng Yuran,Li Xing.Department of Ultrasound,The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming650032,ChinaCorresponding author:Wu Bailing,E-mail:491828365岳揖粤遭泽贼则葬糟贼铱韵遭躁藻糟贼蚤增藻To compare the efficacy of ultrasonic guided foam sclerotherapy 渊UGFS冤 andUGFS combined with ultrasonic cavitation 渊UGFS-UC冤 in the treatment of lower extremity varicose veins.MethodsThe clinical data of 48 patients with varicose veins of lower extremities 渊56 limbs冤 admitted to theFirst Affiliated Hospital of Kunming Medical University and Zhaotong Hospital of Traditional ChineseMedicine from August 2017 to March 2022 were retrospectively analyzed.According to the diameter ofvaricose veins,UGFS or UGFS-UC were performed respectively.Postoperative follow-up was performed tocompare the intraoperative conditions,postoperative complications and venous occlusion between two groups.ResultsThe success rate of operation in both groups was 100%.Nine 渊52.9%冤 and 22 渊56.4%冤 varicoseveins disappeared after operation in UGFS-UC group and UGFS group,respectively,and 8 渊47.1%冤 and 17渊43.6%冤 varicose veins decreased significantly.The postoperative venous clinical severity score in bothgroups was significantly lower than that of preoperative 渊UGFS group:1.205依1.128 vs 3.795依1.239,t=12.325,P0.001;UGFS-UC group:1.059依0.827 vs 3.941依1.713,t=9.365,P0.05冤.Six months after surgery,ultrasoundreview showed that the recurrence rate of UGFS-UC group and UGFS group was 0 and 20.5%渊8/39冤,respectively,with no statistical significance 渊P=0.09冤.ConclusionUC can enhance the efficacy of UGFSin patients with severe varicose veins of lower extremities,with low recurrence rate and fewer complications.It is a safe,minimally invasive and effective treatment for varicose veins of lower extremities.揖运藻赠 憎燥则凿泽铱 Ultrasonic cavitation;Varicose vein;Foam sclerotherapy;Treatment effectDOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2023.03.012基金项目院1.云南省卫生科技计划项目渊2018NS0122冤曰2.云南省医学领军人才项目渊L-2019032冤曰3.云南省基础研究计划-昆医联合专项渊202001AY070001-004冤曰4.云南省基础研究计划重点项目渊202201AS070077冤曰5.云岭技术产业领军人才通讯作者院朱梅袁电子邮箱院253叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑超声引导下泡沫硬化疗法渊ultrasonic guidedfoam sclerotherapy袁UGFS冤 治疗下肢静脉曲张因操作简单尧安全性高尧创伤小尧价格低廉等优势袁在国内外已广泛使用遥 但是袁有多项研究表明 UGFS 的中远期复发率高袁且预后受曲张静脉直径的影响咱1暂袁在较小的曲张静脉治疗效果更好咱2-4暂遥 我国的专家共识提出下肢浅静脉曲张管径臆8 mm 为硬化治疗的适应证咱5暂袁而建议静脉内径8 mm 的患者先行腔内激光治疗后袁再行硬化治疗咱6暂遥 但腔内激光闭合术对操作者技术要求高袁 术中可能造成皮肤灼伤尧邻近软组织损伤尧神经损伤等并发症袁且要求大隐静脉反流袁无血栓和静脉炎袁加之光纤的顺应性较差袁对于曲张静脉迂曲严重者效果差咱7暂遥 研究发现袁超声空化渊ultrasonic cavitation袁UC冤可抑制血管平滑肌细胞增殖袁促进凋亡袁损伤静脉壁咱8袁 9暂袁提示应用 UC 可增强疗效遥 本研究选取 2017 年 8 月至2022 年 3 月昆明医科大学第一附属医院和昭通市中医院收治的下肢静脉曲张患者袁 以聚桂醇泡沫UGFS 治疗与 UC 相结合的新型治疗方法挑战曲张静脉直径更大的患者袁并通过与单纯 UGFS 治疗的比较评价其安全性及临床疗效袁现报告如下遥1资料与方法1.1一般资料共 48 例患者袁其中男性 19 例袁女性 29 例曰年龄 2274 岁袁平均渊53.1依11.4冤岁曰下肢静脉曲张病史 120 年袁平均渊10.0依5.7冤年遥 患肢共56 条袁CEAP 分级 2 级 15 条袁3 级 14 条袁4 级 26条袁5 级 1 条遥 纳入标准如下院淤两位经验丰富的超声医生行 CDUS 检查诊断为下肢静脉曲张曰 于CEAP分级 C2C5 级曰盂年龄 1875 岁曰榆自愿行 UGFS治疗曰虞签署知情同意书遥排除标准院淤硬化剂过敏者曰于症状性右向左循环分流渊如症状性卵圆孔未闭冤者曰盂深静脉血栓形成或血液高凝状态者曰 榆肺栓塞患者曰虞治疗区内局部严重感染者曰愚无法配合穿戴绷带及弹力袜治疗者曰舆孕期及哺乳期女性曰余不能耐受手术者咱5暂遥 患者根据手术方法不同分为 UGFS 组和 UGFS-UC 组袁 其中 UGFS 组患肢39 条袁9 条静脉内径8 mm曰UGFS-UC 组患肢 17条袁11 条静脉内径8 mm曰后者较前者静脉内径更大袁差异有统计学意义渊字圆=8.936袁P=0.003冤遥两组术前静脉临床严重程度评分渊venous clinical severityscore袁VCSS冤比较差异无统计学意义咱UGFS 组院渊3.795依1.239冤分袁UGFS-UC 组院渊3.941依1.713冤分袁t=-0.360袁P=0.720冤遥1.2治疗方法术前与患者及家属详细解说并明确手术方式袁对可能出现的并发症及预期治疗效果做详尽沟通袁患者自愿接受手术并签署知情同意书遥治疗前记录 CEAP 分级袁 并用 VCSS 对临床表现进行严重程度评分曰常规行心脏超声造影检查渊排除右向左循环分流冤尧 下肢血管彩超 渊排除深静脉血栓袁 记录静脉内径并保存图像冤尧 血常规尧 空腹血糖尧凝血功能等遥在隐股交界下 5 cm 处和隐腘窝交界下 3 cm 处测量浅静脉内径咱1暂袁记录最宽处遥采用 1%聚桂醇硬化剂袁用 Tessari 法将聚桂醇和空气按 1颐4 充分混合制泡遥2 支 5 ml 注射器分别吸取 1 ml 聚桂醇原液和 4 ml 空气袁 经三通阀连通袁来回抽吸 20 次以上袁混合制成 5 ml 泡沫硬化剂袁现配现用遥 患者取仰卧位袁抬高患肢至 60毅袁在患肢大腿根部扎两根止血带袁消毒并铺巾遥 术中超声引导使用 Logiq E9 超声诊断仪渊美国 GE 公司冤袁L8-18i 线阵探头袁频率 818 MHz袁超声探头用无菌塑料探头套包裹遥UGFS 组处理步骤如下院淤处理穿支静脉遥 实时超声引导找到治疗血管的穿支静脉袁 用手压闭塞遥 于处理穿支静脉周围浅静脉遥 压闭穿支静脉不放袁超声引导下选择合适穿刺点袁将头皮针穿刺进穿支静脉周围浅静脉遥 针尖进入靶血管 2/3 处袁回抽见暗红色不凝血袁按压近心端袁远心端缓慢匀速注入少许泡沫硬化剂袁当强回声泡沫完全充填管腔时停止注射袁 持续按压直至超声显示泡沫不流动袁管腔闭锁遥 盂处理浅静脉主干遥 超声引导下将头皮针穿刺进大隐静脉起始段距汇入深静脉 10 cm 处袁监视针尖同前遥 回抽见暗红色不凝血袁缓慢持续注入泡沫硬化剂袁超声见云雾状强回声在静脉腔内散开遥 注射同时沿大隐静脉走行方向轻柔按压推送袁缓慢驱动聚桂醇泡沫流向远心端袁超声实时跟踪监测泡沫袁 直至大隐静脉管腔完全被硬化剂泡沫充填遥拔针袁用无菌纱布按压穿刺点遥同种方法针尖刺入小隐静脉入口袁按压直至泡沫完全充填曲张静脉管腔后拔针遥 超声反复扫查遗漏处袁若发现没有药物进入或药物分布较少的曲张静脉袁选择合适部位再次注射袁直至达到满意效果遥 操作中注意观察局部皮肤颜色变化遥 注射泡沫的体积个体化袁由曲张静脉的长度和直径决定袁每条下肢每次注射的最大泡沫用量不超过 20 ml遥UGFS-UC 组患者各条血管按 UGFS 组操作方法注射完硬化剂泡沫后袁UC 使用 VINNO70 超声仪渊苏州飞依诺科技公司冤袁X4-12L 线阵探头袁 频率412 MHz袁 将探头置于刚注射的曲张静脉皮肤表254叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑面遥 调节仪器至谐波模式袁调整辐照空化区覆盖靶血管袁采用辐照频率 3 MHz尧脉冲重复频率 20 Hz的超声辐照遥超声实时观察袁当管壁回声增强尧管腔内径变窄尧腔内实性回声稍减低后停止渊1020 min冤遥各条血管逐段进行治疗袁 直至曲张静脉全部变窄袁被实性低回声物充填后结束手术遥术后嘱患者行床上足背屈尧背伸动作遥 弹力绷带由踝关节至大腿根部加压包扎袁嘱患者立即大步行走1 h遥 1 d 后将弹力绷带更换为医用弹力袜袁压力 2030 mmHg渊1 mmHg=0.133 kPa冤袁观察无不适后即可离院遥 患者恢复日常工作袁嘱注意休息袁避免劳累尧提重物袁避免久站久坐袁2 周后改为日间穿戴弹力袜遥患者术后1周尧3尧6个月返院复查袁复查内容包括院淤下肢血管超声袁评估管腔闭塞情况尧是否有再通或反流袁记录不同时间段治疗效果袁保存图像曰于患者并发症发生情况曰盂术后 6 个月评估 VCSS袁纵向比较患者手术前后评分袁横向比较两组间评分变化情况遥1.3统计学方法采用 SPSS 24.0 软件进行数据统计学分析遥 符合正态分布的计量资料用表示袁组间比较采用 t 检验曰不符合正态分布的用中位数和四分位数间距表示袁组间比较采用秩和检验遥 计数资料用频数渊%冤表示袁组间比较采用 字圆检验或Fisher 精确检验遥 P0.05冤遥2.2随访结果术后患者均规律随访遥术后 1 周袁患者下肢曲张静脉明显变平袁 但仍突出于皮肤表面袁触诊曲张静脉呈硬条索样曰术后 3 个月袁部分下肢曲张静脉的痕迹消失曰术后 6 个月袁未见突出于皮肤表面的曲张静脉袁见图 2遥术后 6 个月时 UGFS组 22 条渊56.4%冤患肢术后下肢静脉曲张消失袁17条渊43.6%冤下肢静脉曲张明显减少袁触诊曲张静脉质韧遥 UGFS-UC 组 9 条渊52.9%冤患肢术后下肢静脉曲张消失袁8 条渊47.1%冤下肢静脉曲张明显减少袁触诊曲张静脉质韧遥 UGFS 组和 UGFS-UC 组术后VCSS 较术前均显著降低 咱UGFS 组术后院渊1.205依1.128冤分袁t=12.325袁P0.001曰UGFS-UC 组术后院渊1.059依0.827冤分袁t=9.365袁P10 mm 时袁单纯采用泡沫硬化疗法易复发咱14暂遥我国关于硬化剂治疗下肢静脉曲张的专家指导意见建议下肢浅静脉曲张管径臆8 mm 为硬化治疗的适应证咱5暂曰专家共识也提出泡沫硬化剂治疗的适应证是直径8mm 者先行腔内激光治疗术后再硬化治疗咱6暂遥 此外袁硬化剂治疗会激发外源性凝血系统袁可能增加深静脉血栓形成的风险曰 而泡沫破裂不彻底则有发生空气栓塞的潜在风险遥 因此袁安全性也是 UGFS 推广的主要阻碍因素遥UC 是在超声波的作用下袁 存在于液态物质中的微小气泡被激发袁不断发生振动尧膨胀尧收缩乃至崩溃爆裂的动力学过程咱22暂遥 空化过程中产生的极端物理条件和化学基团的形成袁对细胞的结构和酶的生物活性有极大的破坏作用咱23暂遥 在超声作用下袁细胞通透性增加袁根据辐照时间不同可产生暂时或永久性穿孔袁使细胞出现不可逆损伤直至凋亡咱24,25暂遥研究发现袁用超声联合微泡处理多发性大动脉炎的血管平滑肌细胞可明显抑制增殖尧促进凋亡咱8暂曰而经静脉注射微泡后用脉冲式聚焦超声可严重损伤兔耳缘静脉壁咱9暂遥 本课题组前期实现 UC 作用下局部高浓度释放载紫杉醇微泡咱26暂袁还成功设置超声辐射力推移靶向微泡到血管壁上咱27暂遥本研究设计将 UGFS 与 UC 相结合的新型治疗方法袁在注入泡沫硬化剂后袁应用超声局部辐照通过 UC 击破泡沫遥 一方面利用 UC 增强硬化剂对管壁内皮细胞的破坏作用袁 使硬化作用更充分袁提高治疗有效性袁减少复发率曰另一方面袁泡沫硬化剂的部分空气泡沫被击破袁含气泡沫进入肺循环的机会显著减少袁从而提高治疗的安全性遥 患者均无皮肤坏死尧深静脉血栓形成尧肺栓塞尧心脑血管事件等严重并发症袁最常见的并发症均为术后局部色素沉着遥 分析原因主要是由于曲张静脉内血细胞被破坏袁沉着物内含有含铁血黄素所致咱28暂遥 文献报道色素沉着与被治疗浅静脉的位置深浅有关袁位置越深则色素沉着越少咱2暂遥 患者均未予特殊处理袁复查期间均逐渐变浅直至消失遥下肢局部疼痛考虑可能是局部浅表血栓性静脉炎袁嘱硫酸镁溶液湿敷尧口服马栗树籽提取物后症状逐渐减轻尧消失遥 术后皮下淤血考虑为术后按压不当所致袁因范围较小未予特殊处理袁1 周后逐渐吸收袁 术后 3 个月复查时完全消失遥本研究中 1 例患者出现术中头晕尧呕吐袁考虑为聚桂醇硬化剂导致的醉酒反应袁休息后缓解遥本研究 UGFS-UC 组患者的静脉内径较 UGFS组更大袁但两种术式并发症发生率尧复发率差异无统计学意义遥 两组操作成功率均为 100%袁术后图 3UGFS-UC 组患者术后曲张静脉治疗成功遥 A尧B 分别为术后1 周和 6 个月曲张静脉内实性回声充填袁均未见血流信号遥图 4UGFS 组患者术后曲张静脉复发遥A院术后 1 周曲张静脉内实性回声充填袁未见血流信号曰B院术后 6 个月曲张静脉部分再通袁管腔可见彩色血流信号遥A月A月256叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑6 个月随访下肢静脉曲张均消失或明显减少袁VCSS均比术前显著降低袁提示均可明显改善下肢静脉曲张患者的临床症状遥 分析原因如下院 淤我们对UGFS 操作进行改良袁首先处理好穿支静脉及其周围浅静脉袁不仅减少硬化剂泡沫的流失袁提高治疗效果袁 更重要的是增加操作安全性遥 于UC 时局部硬化剂泡沫爆破和微射流使硬化剂在辐照区内分散释放袁药物与管壁内皮细胞间接触更完全袁最终在管径大的曲张静脉中也可起到良好的治疗效果遥盂UC 治疗方案个体化袁 可根据靶血管内情况实时调整辐照遥榆术后患者穿着弹力袜的依从性也直接影响手术结果咱29暂遥 UGFS 组有 2 例患者由于皮肤瘙痒袁术后未能按规定穿着弹力袜袁可能对研究结果产生影响遥 虞本组患者数量较少袁且随访时间相对较短袁可能也会导致较高的治疗有效率遥综上所述袁UC 可增强下肢静脉曲张 UGFS 对于曲张情况较重患者的疗效袁具有复发率低尧并发症少等特点遥 但本研究治疗纳入患者数量相对较少袁且缺少组织学佐证袁有待进一步深入研究加以确定遥参考文献TONIOLO J,CHIANG N,MUNTEANU D,et al.Vein diameteris a predictive factor for recanalization in treatment withultrasound-guided foam sclerotherapy 咱J暂.J Vasc Surg VenousLymphat Disord,2018,6渊6冤:707-716.DE魣VILA OLIVEIRA R,RIERA R,VASCONCELOS V,et al.Injectionsclerotherapyforvaricoseveins咱J暂.CochraneDatabase Syst Rev,2021,12渊12冤:CD001732.SMITH PC.Chronic venous disease treated by ultrasoundguided foam sclerotherapy 咱J暂.Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32渊5冤:577-583.DARKE SG,BAKER SJ.Ultrasound-guided foam sclerotherapyfor the treatment of varicose veins咱J暂.Br J 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