超声引导下腰方肌阻滞复合喉罩全麻在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用.pdf

15摇 俞晓东,张文奇,康文越,等 郾 瑞马唑仑联合舒芬太尼对行胸腔镜手术患者炎症因子及疼痛介质和应激反应指标水平的影响也J页.中国医药,2022;17(1):93鄄7.16摇 沈崇阅,王海雯,高瞰非,等 郾 地佐辛对老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术后认知功能及应激反应蛋白、神经元特异性烯醇化酶和同型半胱氨酸的影响也J页.中华高血压杂志,2021;29(4):376鄄9.17摇 谢柯祺,何玲,代艳,等 郾 瑞马唑仑对甲状腺相关眼病的眶壁减压术病人术后谵妄、应激反应的影响也J页.临床外科杂志,2022;30(6):548鄄51.18摇 郑腾,马涛,高灿 郾 全身麻醉药物对术后认知功能的影响及可能机制的研究进展也J页.生理科学进展,2017;48(4):279鄄82.19摇 郝冬,郜冶,张锦 郾 不同麻醉深度对老年患者术后认知功能障碍发生的影响也J页.中华麻醉学杂志,2014;34(2):251鄄2.20摇 钱焕丽,李元海,何川 郾 瑞马唑仑与咪达唑仑对全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术患者术后认知功能影响的对比研究也J页.河北医科大学学报,2021;42(6):704鄄7,712.也2023鄄02鄄18 修回页(编辑摇 张艳利)超声引导下腰方肌阻滞复合喉罩全麻在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用李晓婷摇 汤裕泉摇 王胜斌摇(安庆市立医院麻醉科,安徽摇 安庆摇 246003)摇 摇 也摘摇 要页摇 目的摇 探讨超声引导下腰方肌阻滞(QLB)复合喉罩全麻在老年腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用。方法摇选取 100 例择期行 LC 治疗的老年患者,按照随机数字表法分为 A 组与 B 组各 50 例。A 组术中采用喉罩全麻,B 组术中采用超声引导下 QLB 复合喉罩全麻。检测并比较两组麻醉诱导前(T0)、喉罩置入即刻(T1)、胆囊分离时(T2)、术毕(T3)血浆内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP)水平;记录并比较两组术中阿片类药物使用量、喉罩拔除时间、苏醒时间;记录两组术后48 h 内不良反应情况。结果摇 广义估计方程分析结果显示,T0时两组血浆 ET 水平差异无统计学意义(P0郾 05);T1、T2、T3时,两组血浆 ET 水平较 T0时均升高,且 B 组 T1、T2、T3时血浆 ET 水平低于 A 组,差异有统计学意义(P0郾 05);相比 T0时,两组 T1时血浆 CGRP 水平均下降,T2、T3时血浆 CGRP 水平均升高,差异有统计学意义(P0郾 05);B 组术中阿片类药物使用量少于 A 组,喉罩拔除时间、苏醒时间均短于 A 组,差异有统计学意义(P0郾 001);B 组术后麻醉不良反应发生率明显低于 A 组(P0郾 05),具有可比性。患者及家属对本研究均知情同意,医院伦理委员会对本研究知情并批准同意实施。纳入标准:淤良性胆囊疾病;于体质量指数18郾 5 28郾 0 kg/m2;盂年龄逸60 周岁;榆术前凝血功能、肝肾功能等检查均正常。排除标准:淤合并急性、重症性梗阻性胆管炎;于伴有严重并发症的急性胆囊炎,如胆囊积脓、坏疽、穿孔等;盂伴有出血性疾病;榆安放心脏起搏器、全身情况差;虞穿刺部位感染或外伤;愚具有镇痛药物滥用史;舆精神病史或近期使用精神药物。1郾 2摇 术前准备摇 术前 8 h 患者均常规禁饮禁食,由同一麻醉医师进行麻醉前访视,入室后开放静脉输液通路;常规监测患者各项生命体征,如血压、心率、心电 图 等。A 组,喉 罩 全 麻:静 脉 依 次 注 射0郾 03 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业,国药准字H10980025,规格:2 ml 颐10 mg)、0郾 15 mg/kg 依托咪酯(江苏恩华药业,国药准字 H20020511,规格:10 ml颐20 mg)、0郾 40 滋g/kg舒芬太尼(宜昌人福药业,国药准字 H20054172,规格:2 ml 颐 100 滋g)、0郾 15 mg/kg顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药,国药准字H20183042,规格:5 ml 颐10 mg),诱导时间为 3 5 min;待患者下颌松弛后,根据患者体质量选择合适型号的医用 I鄄gel 喉罩,插入喉罩连接麻醉机行机械通气,参数设置为:潮气量为 8 10 ml/kg,呼吸频率为10 14 次/min,氧流量为2 L/min,呼吸末二氧化碳维持在 35 45 mmHg 之间。术中采用 4 10 mg/(kgh)丙泊酚、0郾 2 0郾 5 滋g/(kgmin)瑞芬太尼(宜昌人福药业,国药准字 H20143314,规格:1 mg)靶控输注维持麻醉,间断性追加1 2 mg 顺阿曲库铵维持松肌。手术结束前 5 min 停止追加麻醉药物,待达到拔管指征后,拔出喉罩,采用鼻导管维持供氧。术毕,采用切口浸润,送入恢复室进行监测。B 组,于麻醉诱导前,在超声引导下行 QLB:患者取仰卧位,局部皮肤消毒铺巾,采用索诺声超声系统,将低频凸阵探头(探头频率为2 5 MHz)垂直于身体纵轴放置在髂棘与肋缘连线和腋前线的交叉处,并向腋后线滑动,当探头可清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌后,将探头继续向后滑动,三层腹肌消失后可见一条椭圆形肌肉则为腰方肌;在超声引导下,采用平面内进针技术,从背侧向腹侧进针,穿刺针穿过背阔肌,针尖达到腰方肌与腰大肌之间组织时,注入 2 5 ml 生理盐水确认针尖到达正确位置,每侧分别注入 20 ml 0郾 375%罗哌卡因(广东 嘉 博 制 药,国 药 准 字 H20133181,规 格:10 ml颐50 mg),若药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散则表示阻滞成功;30 min 后测试阻滞范围,若双侧腹壁阻滞平面达到 T7 水平则表示有效阻滞,即可进行喉罩全麻(具体方案与对照组一致,术后处理与对照组一致)。1郾 3摇 评价指标摇(1)围术期血浆内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP)水平:于患者麻醉诱导前(T0)、喉罩置入即刻(T1)、胆囊分离时(T2)、术毕(T3)取患者肘部静脉血 2 ml(未输液侧),快速注入试管 中,加 入 7郾 5%乙 二 胺 四 乙 酸 30 滋l 和400 U/ml 抑 肽 酶 40滋l 混 匀,置 4益 离 心(3 000 r/min,离心 10 min),分离出血浆,放置于-70 益冰箱中保存备用,采用放射免疫法检测 ET、CGRP 水平,试剂盒选自北京泰格科信生物。(2)临床指标比较:记录两组术中阿片类药物使用量、喉罩拔除时间、苏醒时间。(3)麻醉不良反应情况:记录两组术后 48 h 内发生恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应情况。1郾 4摇统计学方法摇采用 SPSS25郾 0 软件,Shapiro鄄Wilk 正态分布检验计量资料正态性,符合近似分布的正态资料采用 t、字2检验;多时点单指标的计量资料 用 广 义 估 计 方 程 进 行 分 析;采 用 GraphPadPrism8郾 0 软件绘制各时点的血浆 ET、CGRP 水平的曲线。2摇 结摇 果2郾 1摇两组不同时点血浆 ET、CGRP 水平摇广义估计方程分析结果显示,T0时两组血浆 ET 水平差异无统计学意义(P0郾 05);T1、T2、T3时,两组血浆 ET水平较 T0时均升高,且 B 组 T1、T2、T3时血浆 ET 水平低于 A 组,差异有统计学意义(P0郾 05);与 T0时比较,两组 T1时血浆 CGRP 水平均下降,T2、T3时血浆 CGRP 水平均升高,差异有统计学意义(P 0郾 05)。见表 1。2郾 2摇 两组血浆 ET 水平的广义估计方程摇偏回归系数参数解释:字2=1郾 626,P=0郾 547 表明两组 T0时血浆 ET 水平差异无统计学意义(P0郾 05);T3、T2、T1时,字2=20郾 949、30郾 136、16郾 030,均 P0郾 001,表明 T3、T2、T1时 A 组血浆 ET 水平较 T0分别升高20郾 949、30郾 136、16郾 030 pg/ml;B 组伊T3时、B 组伊T2时、B 组伊T1时,字2=-10郾 704、-8郾 894、-8郾 524(均P0郾 05),表明 B 组 T3、T2、T1时与 T0的血浆 ET 水平的 差 值 较 A 组 分 别 降 低 10郾 704、8郾 894、4614中国老年学杂志 2023 年 9 月第 43 卷8郾 524 pg/ml,即 T3、T2、T1时 B 组血浆 ET 水平较 T0时分别升高 10郾 245、21郾 242、7郾 506 pg/ml。见表 2。表 1摇 两组不同时点血浆 ET、CGRP 水平比较(x依s,n=50,pg/ml)时间组别T0T1T2T3ETB 组85.71依12.3092.64依12.861)4)105.23依13.801)2)4)98.27依12.091)2)3)4)A 组84.93依12.24100.68依13.581)114.22依14.211)2)105.66依13.151)3)CGRPB 组82.49依11.8277.25依10.381)87.01依11.661)2)94.36依12.591)2)3)A 组82.61依12.0774.36依12.851)91.25依14.021)2)100.25依15.341)2)3)摇 与 T0时比较:1)P0郾 05;与 T1时比较:2)P0郾 05;与 T2时比较:3)P0郾 05;与 A 组比较:4)P0郾 05表 2摇 两组血浆 ET 水平的广义估计方程变量SEWald95%CI字2/P 值截距84郾 0791郾 933 580郾 289 97郾 869 1 890郾 962/0郾 001B 组1郾 6262郾 698 0-3郾 662 6郾 9140郾 363/0郾 547A 组0.000-T3时20郾 9492郾 820 915郾 420 26郾 47855郾 153/0郾 001T2时30郾 1362郾 422 325郾 388 34郾 884154郾 776/0郾 001T1时16郾 0302郾 852 410郾 440 21郾 62131郾 584/0郾 001T0时0.000-B 组伊T3时-10郾 704 3郾 825 6-18郾 202 -3郾 2067郾 828/0郾 005B 组伊T2时-8郾 8943郾 495 1-15郾 745 -2郾 0446郾 476/0郾 011B 组伊T1时-8郾 5244郾 033 1-16郾 429 -0郾 6194郾 467/0郾 035B 组伊T0时0.000-摇2郾 3摇 两组临床指标比较摇B 组术中阿片类药物使用量少于 A 组,喉罩拔除时间、苏醒时间均短于 A组,差异有统计学意义(P0郾 001)。见表 3。表 3摇 两组临床指标比较(x依s,n=50)组别术中阿片类药物使用量(滋g)喉罩拔除时间(min)苏醒时间(min)B 组30郾 05依2郾 9813郾 64依2郾 199郾 92依1郾 54A 组39郾 58依3郾 2515郾 80依2郾 4012郾 78依1郾 80t 值15郾 2944郾 7008郾 548P 值0郾 0010郾 0010郾 001摇2郾 4摇 两组术后麻醉不良反应比较摇B 组术后麻醉不良反应发生率(8郾 00%,其中恶心呕吐2 例、瘙痒、躁动各 1 例)低于 A 组(24郾 00%,其中恶心呕吐5 例、瘙痒 3 例、呼吸抑制、躁动各 2 例),差异有统计学意义(字2=4郾 762,P=0郾 029)。3摇 讨摇 论摇 摇 研究指出,完善良好的麻醉方案既可降低围术期应激损伤,又可促使患者术后快速康复也7页。常规全麻是 LC 术中常用的麻醉方式,主要以阿片类药物为主导,虽然其镇痛效果确切,且操作较为简单,但也存在较多的缺陷,如其不良反应可影响患者术后胃肠道功能恢复,导致患者瘙痒、呼吸抑制等一系列不良反应也8页。而 QLB 具有降低躯体痛和内脏痛的双重镇痛效果,被广泛应用于腹部手术中,包括泌尿外科、胃肠外科等多种开放和微创手术中,为手术提供了足够的镇痛也9,10页。且超声可视化的应用,可将区域阻滞技术的损伤最小化、收益最大化,因而超声引导下 QLB 被应用于多种外科手术中。而老年 LC 是普外科较为常见的手术之一,麻醉方式选择性较高,因此本研究将超声引导下 QLB 复合喉罩全麻作为老年 LC 的麻醉方式,观察其临床应用效果。老年患者因心、脑、肺等重要器官的储备功能下降,导致心血管系统顺应性下降,而 LC 术中充入大量的二氧化碳气体可对其循环功能造成一定的影响,直接影响血流动力学稳定性,而麻醉期间循环系统血流动力学不稳定可导致血压、心率剧烈波动,增加应激反应,影响患者预后也11,12页。因此,有效的麻醉方式需维持老年 LC 术中血流动力学稳定。ET、CGRP 是调节血管舒张与收缩的重要物质,其合成、分泌与失衡均可导致血管紧张度改变,进而影响血流动力学稳定也13页。其中 ET 为缩血管活性肽,在调节微循环血流灌注方面起到重要作用,而应激反应可导致血浆 ET 水平升高,刺激舒血管物质释放,影响血流动力学稳定,同时可导致血管通透性增加,激活炎症细胞,引起炎症反应,导致疼痛;CGRP 对 ET具有生物拮抗作用,可降低 ET 对机体造成的不良反应,当 CGRP 水平波动较大时,可造成血流动力学变化明显,导致患者强烈的应激反应,为 LC 的顺利进行带来一定的风险也14,15页。本研究结果提示,老年LC 运用超声引导下 QLB 复合喉罩全麻可明显抑制血浆 ET 水平剧烈变化,可维持血流动力学稳定。其原因为,QLB 属于一种躯干神经阻滞技术,其阻滞区域较为广泛,局麻药物可在 QLB 后扩散并有效阻止腹壁内神经的疼痛信号传入,达到缓解腹壁痛与内脏痛的目的,降低外界刺激引起的应激反应,进而有效维持血流动力学稳定性,进而避免血浆 ET5614李晓婷等摇 超声引导下腰方肌阻滞复合喉罩全麻在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用摇 第 17 期水平剧烈变化;同时 QLB 利用超声技术,可清晰观察穿刺针由皮肤经过皮下脂肪达到腰方肌与腰大肌之间组织这一过程,可减少穿刺损伤引起的机体应激反应,利于维持血流动力学相对平稳状态也16,17页。此外,通过阻断交感和躯体神经伤害性刺激传导,可抑制交感神经兴奋导致的机体应激反应,促使血浆ET 水平波动相对较小。此外,本研究还发现,超声引导下 QLB 复合喉罩全麻可降低阿片类药物使用量,加速患者术后恢复,且术后并发症较少。主要是由于,持续的双侧腰方肌阻滞阻断疼痛的传入通路,进而显著降低阿片类药物使用剂量;而阿片类麻醉药物剂量的降低和术中血流动力学稳定可降低机体应激反应,促进患者术后恢复,并一定程度上降低术后麻醉不良反应发生率也18页。综上,超声引导下 QLB 复合喉罩全麻可明显抑制老年 LC 患者血浆 ET 水平剧烈变化,维持血流动力学稳定,降低阿片类药物使用量,加速患者术后恢复,且术后不良反应较少。但本研究也具有一定的局限性,如不同的阻滞入路、药物浓度及容量是否对手术效果产生影响,本研究均未进行具体分析,未来还需大样本不同方向研究。4摇 参考文献1摇 皮儒先,龙玉屏,樊惠菱,等 郾 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎并发胆结石的安全性及预后评估也J页.重庆医学,2018;47(2):198鄄9,202.2摇 盛柳芳,俞盛辉,胡建雷,等 郾 比较喉罩或气管插管全麻对老年患者术后肺部感染的影响也J页.中华医院感染学杂志,2018;28(23):3586鄄9.3摇Zhang P,Perez OC,Southey BR,et al.Alternative splicing mecha鄄nisms underlying opioid鄄induced hyperalgesia 也 J页.Genes(Basel),2021;12(10):1570.4摇 Wang ZX,Zhang DL,Liu XW,et al.Efficacy of ultrasound and nervestimulation guidance in peripheral nerve block:a systematic reviewand meta鄄analysis也J页.IUBMB Life,2017;69(9):720鄄34.5摇 Gon觭alves J,Almeida CR,Cunha F,et al.Quadratus lumborum 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