成人原发性肾病综合征激素维持治疗阶段中医体质与证型的相关性分析.pdf

1365Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期文章编号：1672-7134（2023）07-0724中图分类号：R692文献标识码：BDOI：10.16448/j.cjtcm.2023.0724成人原发性肾病综合征激素维持治疗阶段中医体质与证型的相关性分析*陈淑园1，许筠2，张茹2，丁文君31甘肃中医药大学中西医结合学院甘肃兰州7300302兰州市第一人民医院甘肃兰州7300303甘肃省中医院甘肃兰州730000摘要目的：观察成人原发性肾病综合征（PNS）患者在激素维持治疗阶段中医体质与证型的相关性。方法：选取176 例成人 PNS 激素维持治疗阶段患者为研究对象，辨识中医体质与证型，分析二者相关性。结果：176 例成人 PNS患者体质辨识多见平和质、阳虚质、气虚质、阴虚质、湿热质、血瘀质；中医证型常见脾肾阳虚证、脾肾气虚证、气阴两虚证、湿热证、血瘀证。“三辨”分析：平和质与脾肾气虚证、脾肾阳虚证、湿热证呈正相关；阳虚质与脾肾阳虚证、脾肾气虚证存在正相关；气虚质与脾肾气虚证、肺脾气虚证呈正相关；阴虚质与气阴两虚证、肝肾阴虚证正相关；湿热质与湿热证、水湿证呈正相关；血瘀质与血瘀证存在正相关（P0.05 或 P0.01）。结论：成人 PNS 激素维持治疗阶段患者中医体质与证型之间存在相关性，通过辨体-辨病-辨证“三辨”模式，对临床早期预防、辨证论治及个体化诊疗*基金项目：甘肃省中医药管理局项目（GZK-2019-72）；兰州市卫生健康科技发展项目（2019-017）；甘肃中医药大学研究生创新创业基金项目（2022CX43）通讯作者：许筠，女，主任医师，甘肃省名中医，硕士研究生导师。研究方向：中西医结合防治肾病、内分泌。E-mail：作者简介：陈淑园为甘肃中医药大学在读硕士研究生。研究方向：中西医结合防治肾脏疾病。E-mail：临床调查防作用及 ERK1/2-MAPK 信号通路的影响 J.解放军医药杂志，2020，32（11）：6-10.15 刘军，刘峰，闫楚奇，等.槲皮素对双膦酸盐治疗老年性骨质疏松患者骨代谢指标改善效果的分析 J.中国骨质疏松杂志，2020，26（7）：1044-1048.16 王艳.槲皮素对去卵巢大鼠股骨 OPG 与 RANKL 表达的影响J.医药导报，2009，28（8）：999-1002.17 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730000,ChinaABSTRACTObjective:ToobservethecorrelationbetweenTCMconstitutionandsyndrometypesinadultpatientswithprimarynephroticsyndrome(PNS)duringhormonemaintenancetherapy.Methods:176adultpatientswithPNShormonemaintenancetherapywereselectedastheresearchobjects,TCMconstitutionandsyndrometypeswereidenti-fied,andtheircorrelationwasanalyzed.Results:Theconstitutionidentificationof176adultPNSpatientswasmostlypeaceful,Yang-deficiency,Qi-deficiency,Yin-deficiency,damp-heat,bloodstasis;Deficiencysyndrome,damp-heatsyndrome,bloodstasissyndrome.Analysisof“ThreeDifferentiation”:Peacefulqualityispositivelycorrelatedwithspleen-kidneyQideficiency,spleen-kidneyyangdeficiency,anddamp-heatsyndrome;yang-deficiencyqualityispositivelycorrelatedwithspleen-kidneyyangdeficiencyandspleen-kidneyQi-deficiency;lungQi-deficiencysyn-dromewerepositivelycorrelated;Yin-deficiencyconstitutionwaspositivelycorrelatedwithQi-Yindeficiencysyn-dromeandliver-kidney-yindeficiencysyndrome;damp-heatconstitutionwaspositivelycorrelatedwithdamp-heatsyndromeandwater-dampnesssyndrome;bloodstasisconstitutionwaspositivelycorrelatedwithbloodstasissyndrome(P0.05,P3.5g/d）；低白蛋白血症（血浆白蛋白 30g/L）；高度水肿；高脂血症（血浆胆固醇、甘油三酯均明显偏高）。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断必需条件；结合临床表现及相关的实验室检查排除因感染、药物、糖尿病、高血压、紫癜性肾炎、肿瘤等引起的继发性肾病综合征，即为 PNS。2入组标准2.1纳入标准符合 PNS 诊断标准。年龄 181367Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期岁者。所有患者均按照标准激素疗程，足量治疗并规律减量至维持量阶段，即减至激素约 15mg/d 为维持治疗阶段；根据病情变化，可加用免疫抑制剂治疗。中医体质及证型（经 2 名中医主治医师及以上职称者进行辨识并统一意见一致）。临床资料完善。同时具备以上 5 项，可纳入研究病例。2.2排除标准诊断不明确者；年龄 18 岁者；未使用激素治疗或未规律减量者；继发性肾病综合征；合并其他重大疾病，如多脏器衰竭等；存在严重的心理或者精神异常；妊娠及哺乳期的妇女；凡具备上述任意一条，则不被纳入临床试验。3调查内容3.1一般资料姓名、性别、年龄、身高、体重、BMI、病程等。3.2中医体质判定采用中华中医药学会 2009 年发布的 中医体质分类与判定9，分为以下 9 种体质类型：平和质（A）、气虚质（B）、阳虚质（C）、阴虚质（D）、痰湿质（E）、湿热质（F）、血瘀质（G）、气郁质（H）、特禀质（I）。回答体质调查表中全部问题，计算各体质原始分及转化分，转化分最高者为主要体质，其他为兼夹体质，兼夹体质者剔除。3.3中医证型判定参照 2006 年中华中医药学会肾病分会制定的 慢性肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）10中涉及到的标准，临床确定本证为脾肾气虚、肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚证，标证为水湿证、湿热证、血瘀证、湿浊证。3.4质量可控中医体质及中医证候判定由经过系统培训的 2 名中医主治医师及以上职称者进行辨识并统一意见一致，保证研究结果的准确可靠性。4统计方法采用 SPSS21.0 统计学软件进行数据处理，一般资料采用描述性分析，计量资料服从正态分布，选用参数检验，如不服从正态分布，采用非参数检验。计数资料采用卡方检验，相关性采用 Pearson 相关分析法，P0.05 为差异有统计学意义。结果1人口学资料分析176 例 成 人 PNS 患 者，男 127 例（占 72.16%），女 49 例（占 27.84%）。年 龄 18 85 岁，平 均 为（47.3120.04）岁，其 中 18 44 岁 者 78 例（占44.32%）；45 59 岁 者 59 例（占 33.52%）；60 岁 及以上者 39 例（占 22.16%）。可见本组 PNS 患者总体分布以青中年为主，且男多发女，见图 1。图 1PNS 患者性别及年龄分布2PNS 患者 BMI 分布本组调查中 BMI 平均值为（23.723.53）kg/m2，各 BMI 阶段占比，经卡方检验得 2=72.591 自由度为3，P=0.000.05，差异具有统计学意义，见表 1。由此可以认为 PNS 患者体重偏胖者居多。表 1176 例 PNS 患者 BMI 统计BMI/kgm-2例数构成比/%2P偏瘦116.25正常5631.82偏胖8447.7372.5910.00肥胖2514.20合计1761003PNS 病程分布176 例成人 PNS 患者中病程 11 月 20 年，平均病程为（4.2383.514）年。病程阶段占比，经卡方检验得 2=109.409，自由度为 3，P=0.000.05，可以认为PNS 患者病程分布存在差异，以 1 5 年者居多，见表 2。表 2176 例 PNS 患者病程分布病程/年例数构成比/%2P102614.77合计1761004PNS 患者中医体质类型分布本研究入选 176 例成人 PNS 患者，经卡方检验得2=58.409，自由度为 8，P=0.000.05，认为本组 PNS患者中医体质类型总体构成不同。见表 3。5PNS 患者中医证候类型分布本 研 究 入 选 176 例 成 人 PNS 患 者 中，依 据 中医理论及中医药学会肾病分会对本病制定的辨证分型及标准，经卡方检验得 2=36.318，自由度为 8，P=0.0010.05，可以认为 PNS 患者中医证候分布总体构成不同。见表 4。010203040506018-44岁45-59岁60岁例数年龄男女1368Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期6PNS 患者中医体质类型与证型的关系做出 PNS 患者中医体质与证型类型分布条形图，见图 2。由于 PNS 中医体质共 9 种，证型 9 种，变量分类数较多，因此选取主要的 6 种体质，采用对应分析法进行降维处理，结合维度 1、2 可解释 176 例成人 PNS激素维持阶段患者中医体质与证候的 75.1%，见表5。做出散点图如下，见图 3。观察分析可得：阳虚质患者倾向于发为脾肾阳虚及脾肾气虚证，气虚质倾向于发为脾肾气虚证及肺脾气虚证，阴虚质倾向于发为气阴两虚及肝肾阴虚证，血瘀质倾向于血瘀证，平和质、湿热质患者发病时倾向于湿热证、水湿证及湿浊证，平和质亦倾向于脾肾阳虚证。采用 Pearson 相关分析法进一步探讨主要体质与证候的相关程度，结果显示，平和质与脾肾气虚证呈显著正相关（P0.01），与脾肾阳虚、湿热证呈正相关（P0.05）；阳虚质与脾肾阳虚证呈显著正相关（P0.01），与脾肾气虚证呈正相关（P0.05）；气虚质与脾肾气虚证存在显著正相关（P0.01），与肺脾气虚证呈正相关（P0.05）；阴虚质与气阴两虚证、肝肾阴虚证呈显著正相关（P0.01）；湿热质与湿热证呈显著正相关（P0.01），与水湿证呈正相关（P0.05）；血瘀质与血瘀证存在显著正相关（P0.01）。见表 6。讨论体质是个体在先天禀赋和后天各种因素下形成的固有特质，具有遗传性、多样性、相对稳定性、动态可变性及后天可调性等特点11。黄帝内经称体质为“形”“质”，清代叶天士始称“体质”。灵枢 通天依体质将人体分为五行人，“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳平和之人”，且其形态、气血、筋骨等各不相同。王琦教授提出“体质九分法”，将其分为 9 种体质11。体质是疾病发生发展、转化及预后的内在基础，中医体质广泛应用于临床12，研究报道13，体质类型与疾病相关的临床研究年均增长 28.60%。本研究结果显示，176 例成人 PNS 激素维持治疗阶段患者中平和质（23.9%）、阳虚质（18.2%）、图 2PNS 中医体质与证型分布复式条形图 3176 例 PNS 患者中医体质与证型关系散点表 4176 例 PNS 患者中医证型分布中医证型例数构成比/%肺脾气虚证158.5肝肾阴虚证105.7脾肾气虚证2715.3脾肾阳虚证3922.2气阴两虚证1810.2湿热证2413.6湿浊证95.1水湿证148.0血瘀证2011.4表 3176 例 PNS 患者中医体质类型分布体质类型例数构成比/%平和质4223.9气虚质2614.8气郁质95.1湿热质179.6痰湿质105.7特禀质52.8血瘀质158.5阳虚质3218.2阴虚质2011.41369Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期气虚质（14.8%）最为常见，阴虚质（11.4%）、湿热质（9.6%）、血瘀质（8.5%）次之，痰湿质（5.7%）、气郁质（5.1%）、特禀质少见（2.8%），说明阳虚质、气虚质、阴虚质、湿热质及血瘀质是此阶段的易感体质，这与范伟强14、梁秀文15等在原发性肾病综合征中医体质研究中的结果基本相符。激素为阳刚之品，此阶段激素接近人体生理剂量，久病致体内阳气亏虚失于温煦，肺脾肾气血生化乏源，故阳虚质、气虚质多见。湿热、饮食不节或外感湿邪，郁而化热，湿热阻滞；肺脾肾亏虚，无力推动血液运行，血液凝滞为瘀；湿热煎熬血液，血液凝滞为瘀，久病入络亦为瘀，故见湿热质、瘀血质。且本研究一般资料发现，男性发病明显多于女性，偏胖及肥胖者居多，探其缘由，男性素食肥甘厚腻及饮酒不节，脾胃运化失司，久病致生痰湿夹瘀。因此，临床医生更应高度关注男性阳虚、气虚、阴虚、湿热及血瘀体质。PNS 这一病名在中医古籍中并无记载，中医秉承经典，根据临床表现将本病归属于“水肿”“腰痛”“尿浊”等范畴，如 金匮要略记载为“水气”，而 丹溪心法 水肿则提出“阳水”与“阴水”之分。中医证候又称为证，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，包括病变的部位、原因、性质和邪正关系。证候具外感六淫，饮食劳倦，七情内伤，金创虫伤等致病因素，当处于疾病状态时，证速随病而生，体现这一阶段的病机特性，病去证亦无。辨证准确，合理处方遣药，并随证加减，是提高临床疗效及个体化防治疾病的基础。本研究通过对 176 例成人 PNS 激素维持治疗阶段患者中医证型判定，结果显示本虚证中脾肾阳虚证（22.2%）、脾肾气虚证（15.3%）最为常见，其次为气阴两虚证（10.2%）、肺脾气虚证（8.5%），肝肾阴虚证较少见（5.7%）。标实证中湿热证多见（13.6%），血瘀证次之（11.4%），水湿及湿浊证少见（8.0%、5.1%）。此研究结果与高瑞霞16在激素治疗原发性肾病综合征各阶段中医证候探讨中的激素维持阶段结果大致吻合，与文彬17激素治疗原发性肾病综合征不同阶段中医证候变化及用药规律研究中的证候有相同之处。从导师许筠主任医师临证发现，在激素维持治疗阶段，机体缺乏外来阳性之热影响，患者常显现为畏寒肢冷、腰背酸痛、气短乏力、便溏及舌质淡、边见齿痕、脉沉迟等脾肾阳虚、脾肾气虚证候，且湿热、血瘀证贯穿其中，依刘宝厚教授“湿热不除，蛋白难消”“瘀血不去，肾气难复”思想18-19，吾师治以温肾健脾，化瘀利湿，以“益火之源、以消阴翳”，临床疗效显著。中医体质和证候相辅相成，皆为人体总体特性的表现，证候包含有体质的内容，体质则决定疾病的证候类型，如“异病同治”及“同病异治”以体质差异为生理基础。马嘉轶等提出“质证分合论”20，认为二者异同点有体质与病邪从化与否，体质与疾病易发与否，体质与年龄时段的差异及治疗失误与药物耐受能力等方面的原因。本研究结果显示，平和质在与脾肾气虚证、脾表 5176 例 PNS 患者中医体质与证型对应分析摘要维数奇异值惯量卡方Sig.惯量比例置信奇异值解释累积标准差相关210.5750.3300.3940.3940.0690.33020.5460.2980.3570.7510.06530.3330.1110.1330.88440.2760.0760.0910.97550.1450.0210.0251.000总计0.837134.7300.000a1.0001.000a.36自由度表 6PNS 患者中医体质与证型的相关性分析（r）体质脾肾气虚证肝肾阴虚证肺脾气虚证气阴两虚证脾肾阳虚证湿热证水湿证血瘀证湿浊证平和质-0.201*-0.022-0.0750.155*0.166*-0.0660.0940.052阳虚质0.167*-0.0520.120-0.0620.276*0.025-0.122-0.043气虚质0.356*0.160*0.018-0.087-0.199-0.063-0.099阴虚质-0.1030.358*-0.0450.234*-0.090-0.039-0.015-0.022湿热质-0.032-0.047-0.0180.295*0.188*-0.0560.011血瘀质-0.0730.1160.098-0.0500.116-0.0150.275*注：*P0.01，*P0.051370Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期肾阳虚证、湿热证呈正相关；阳虚质与脾肾阳虚证、脾肾气虚证存在正相关；气虚质与脾肾气虚证、肺脾气虚证呈正相关；阴虚质与气阴两虚证、肝肾阴虚证呈显著正相关；湿热质与湿热证、水湿证呈正相关；血瘀质与血瘀证存在显著正相关（P0.05 或 P0.01）。根据临床数据，我们发现此阶段部分中医体质与证型存在一定联系，体质类型的差异性致临床证候各异，临证应注重“辨体论治”与“辨证论治”相结合，有效防止本病复发及出现撤减综合征。素问 四气调神论篇曰：“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，自古防治疾病，我们秉承以防为主，防重于治的理念。诚然，体质具有后天可调性，通过准确的体质辨识，可以指导辨证施治及个体化诊疗方案，依因人、因时、因地之宜，应用药物干预及调控饮食习惯、精神状态、生活环境等，改善患者的偏颇体质，达到“阴平阳秘”状态，提高机体免疫力，从而有效控制和预防疾病的发生发展。参考文献1 李平，李顺平，程庆砾.现代中医肾脏病学 M.北京：中国医药科技出版社，2021：268-269.2 史伟，杨敏.临床药物治疗学 肾脏疾病 M.北京：人民卫生出版社，2017：95.3 DamienGNoone，KazumotoIijima，RulanParekh.IdiopathicnephroticsyndromeinchildrenJ.TheLancet，2018，392（10141）：61-74.4 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