重症社区获得性肺炎SCAP.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重症社区获得性肺炎（,SCAP,）的诊治策略,一、概念和流行病学,二、易患因素,三、,SCAP,的常见病原菌,四、发病机制,五、临床表现,六、实验室及辅助检查,七、诊断,八、治疗,一、,概念和流行病学,CAP,是指在医院外罹患的肺部疾病，包括入院后在平均潜伏期内发病的肺炎,SCAP,迄今为止还没有明确定义，目前共识为：因病情严重而需要进入重症医学科（,ICU,）监护治疗的,CAP,流行病学,美国,每年,CAP,患病率,560,万人 总病死率为,5%,其中需住院,170,万人 病死率,13.6%,费用支出,230,亿美元年,SCAP,病死率,22-50%,为感染性疾病首位，主要致死病因中第六位,我国,无此方面资料，但推测应数倍于此数据,（人口比例和诊治能力）,二、易患因素,常见因素,COPD,慢性心脏疾病新（心衰、心瓣膜病、心肌病 等）,肾衰竭,神经系统疾病,酗酒,糖尿病,高龄（,65,岁）,其他,初始抗感染治疗不充分；,免疫抑制（肿瘤、,HIV,、糖皮质 激素应用等）；,严重营养不良；,慢性误吸；,肝病,菌血症,吸烟史（,80,支年）,SCAP,的易患因素,三、,SCAP,的常见病原菌,常见,肺炎链球菌（包括,DRSP,）,军团菌,流感嗜血杆菌,金葡菌,肺炎支原体,铜绿假单孢菌,少见,肺炎衣原体,呼吸道病毒,真菌,化脓性链球菌,结核分支杆菌,卡式肺孢子菌,四、发病机制,炎症介质（,IL-1,、,TNF-,、,IL-6,等,）入血、持续释放,SIRS,内源性抗炎介质释放（,PGE2,、,IL-4,、,IL-10,）,CARS,肺部炎症,二者平衡，炎症反应局限，机体内环境稳定,SCAP,的发病机制日前尚未完全清楚，多数学者认为与,SIRS,CARS,失衡有关,SIRS,CARS,失衡导致,sepsis,，,sepsis shock,、,MODF,概念解释：,SIRS,是指机体对各种损害因素，包括感染性或非感染性病因所产生的全身炎症反应，而因感染所致的,SIRS,又称为脓毒血症,(sepsis,）,1991,年,ACCP,和,SCCM,提出了,SIRS,的诊断标准：,1,、,T38,或,90,次,/,分，或低血压症（,SBP40mmHg,）,3,、,RR20,次,/,分或,Paco,2,1210,9,或,10%,感染引起,SIRS=Sepsis,Severe Sepsis=Sepsis+,器官功能障碍,Sepsis Shock=Severe Sepsis+,低血压和组织灌注降低,MODS=Sepsis Shock+2,个或以上器官功能障碍,五、临床表现,（一）全身表现,突起畏寒、寒战、高热、头痛无力等；老年肺炎及支原体，衣原体肺炎起病缓慢或隐匿,（二）呼吸系统表现,典型肺炎的五大病症：咳嗽,咳痰,咯血,胸痛及呼吸困难,（三）肺外表现,与,Sepsis,、,Sepsis Shock,及,MODS,的表现有关,如循环系统损害：顽固性休克、低血压、组织低灌注等,肾损害：急性肾功能不全,消化系统：肝酶增高、肠道功能衰竭,血液系统：凝血、纤溶激活、引起,DIC,神经系统：神态障碍、昏迷等,六、实验室及辅助检查,血常规、生化常规,动脉血液分析,胸部影像学,1,、,SCAP,肺部阴影进展迅速，在,48,小时内增加,50,以上,2,、有助于鉴别诊断,病原学检查,评估病原体、掌握耐药情况,七、诊断,诊断程序：,（一）,CAP,的临床诊断依据：,1,、新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰，伴或不伴胸痛,2,、发热,3,、肺实变体征和（或）湿性罗音,4,、,WBC,1010,9,L,或,410,9,L,5,、胸部,X,线显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变,1,4,项中任何一项加第,5,项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等疾病后方可建立临床诊断,目前,SCAP,仍无统一诊断标准,（二）,SCAP,的诊断标准,CAP,诊断,+,下列任何一项或以上征象,=SCAP,1,、意识障碍,2,、,R30,次分,3,、,Pao,2,60mmHg,、,Pao,2,Fio,2,300,需行机械通气治疗,4,、,SBP,90mmHg,5,、并发,sepsis shock,6,、,X,线胸片显示：双侧或多肺叶受累、或入院,48,小时病 变扩大,50%,7,、少尿、尿量,20ml,h,、或,80ml,4h,或并发,ARF,需透析治疗,八、治疗,（一）制定抢救预案,生命体征及重要指标监测,强化退热、氧疗、痰液引流等措施,（二）抗感染治疗,（三）维持或纠正重要器官功能,1,、纠正呼衰,机械通气,2,、循环支持,液体复苏,3,、肝、肾功能维护,4,、营养支持,5,、纠正酸碱失衡及代谢紊乱,（四）糖皮质激素应用争议较多,充分评估利弊取舍,抗生素应用原则：,早期、充分、足量,反对“从低到高”，或“逐级升高”的方式,1,、初始经验性治疗,(1),充分评估病原体，有的放矢,(2),充分掌握耐药体现状，选择敏感抗菌药物,(3),制定合理的给药方案,（,4,）兼顾生理特点，力求安全与高效,（,5,）充分注意特定病原体的感染及合并症的发生,（二）抗感染治疗,SCAP,患者初始经验性抗感染治疗建议,需入住,ICU,的,SCAP,A,组 无铜绿感染危险因素,B,组 有铜绿感染危险因素,抗菌药物选择,（,1,）头曲或头噻,+,大环内酯类,（,2,）呼吸喹诺酮类,+,氨基糖苷类,（,3,）,内酰胺类,内酰酶抑制剂,+,大环内酯,（,4,）厄他培南,+,大环内酯,（,1,）具有抗铜绿活性的,内酰胺类,+,大环内酯类（或氨基糖苷类）,（,2,）具有抗铜绿活性的,内酰胺类,+,喹诺酮类,（,3,）环丙沙星或左氧氟沙星,+,氨基糖苷类,经验性治疗反应评估：,临床有效,继续、过渡到针对性治疗、降阶梯,缺乏临床治疗反应,临床恶化,无反应、恶化原因分析：,（,1,）初始经验治疗不足：对病原菌耐药，及少见病原体感染估计不足,（,2,）出现并发症,（,3,）特殊病原体感染,:,如,TB,、,PCP,、真菌,（,4,）非感染性疾病误诊肺炎,查找原因、重新评估、核实诊断,2,、针对性治疗,降阶梯（依据可靠 病原学结果）,高效、窄谱、低毒、价廉,转换时机 病原学依据,临床治疗反应,谢谢、再见,