重症监测治疗影像诊断.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第八章 重症监测治疗与复苏,目的要求,掌握：心跳骤停的原因、早期诊断和预防；心跳骤停时体外心脏按压法和人工呼吸方法。,熟悉：复苏过程常用药物的用法；复苏后处理原则。,了解：电除颤、体内心脏按摩法；,ICU,的工作内容、病情评估方法。,第一节 重症监测治疗,一、概述,重症监测治疗室,（,intensive care unit,ICU,）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行监测和及时有效治疗的专门单位。,特点,：,疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。有利及时发现病情变化、避免并发症。有利于降低死亡率和（或）致残率，提高医疗质量。,规模,：,病床在,500,张以下者可设综合,ICU,，,500,张以上者可设专业,ICU,。如：,外科重症监测治疗病房（,SICU,）、,冠心病监测治疗病房（,CCU,）,呼吸监测治疗病房（,RICU,）等。,ICU,的床位可占医院病床数的,3%6%,。,设备：,多功能监测仪、,心排除量测定仪、,肺量计、,脉搏血氧饱和仪、,潮气末,CO,2,测定仪、,血气分析仪、,呼吸器、,氧治疗用具、,除颤器、,输液泵,各种急救用具等。,ICU,是一个多专业协作的医疗单位，,病人入,ICU,后由,ICU,主治医师负责管理治疗，但病人的原病情仍由该专业的主管医师负责。护士总数与床位数之比,341,收治病人的种类包括,：,经严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人：,严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；,各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；,有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸器治疗者；,严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者,;,麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。,二、,ICU,的工作内容,是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料，对临床资料进行综合分析以作出正确诊断，及时发现和预测病情变化和发展趋势，针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病。,主要内容包括,：,循环系统、呼吸系统、,肾功能的监测与保护，,水、电解质和酸碱平衡的调控、,营养支持,循环系统,循环监测,:,心电图监测,：了解心率的快慢，心率失常的类型及心肌缺血等。,血液动力学监测,：尤其是有创性监测可以实时反映病人的循环状态。,血流动力学参数及计算方法,CVP,与,BP,关系的临床意义,CVP,BP,临床意义,低,低,血容量不足,低,正常,血容量轻度不足,高,低,心功能不全，容量相对多,高,正常,容量血管收缩，肺循环阻力高,正常,低,心输出量低，容量血管过度收缩,根据监测结果评估循环系统功能和治疗原则：,PCWP,10mmHg,，心脏前负荷，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。,PCWP,18mmHg,，心脏前负荷，应用利尿剂或血管扩张药，可使,PCWP,，以保护心脏功能，,CO,或不变。,当,TPR,100kPa,s/L,，心脏后负荷，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。,当,TPR,200kPa,s/L,，心脏后负荷，用血管扩张药，可使,SV,和,CO,，并可降低心机耗氧量。,当心机收缩力,时，表示,CI,和,LVSWI,，可用正性肌力药物治疗。,呼吸系统,呼吸功能监测,术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为,3%,，而异常者为,70%,。肺功能监测主要是肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能。,常用呼吸功能监测参数,参 数,正常值,机械通气指征,潮气量（,V,T,，,ml/kg),5,7,呼吸频率,(RR,，,BPM),12,20,35,死腔量,/,潮气量,(V,D,/V,T,),0.25,0.40,0.60,二氧化碳分压,(PaCO,2,，,mmHg),35,45,55,氧分压,(PaO,2,，,mmHg),80,100,70(,吸,O2),血氧饱和度,(SaO,2,，,%),96,1 00,肺内分流量,(Q,s,/Q,T,，,%),3,5,20,肺活量,(V,C,，,ml/kg),65,75,15,最大吸气量,(MIF,，,cmH,2,O),75,100,25,呼吸治疗,氧治疗,氧治疗是通过吸入不同浓度的 氧，使吸入氧浓度（,F iO,2,）和肺泡气的氧分压（,PaO,2,),升高，动脉血氧分压（,PaO,2,),，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。,高流量系统,：用文图里（,Venturi,）面罩，,FiO,2,可稳定的控制并调节。,高流量吸氧时氧浓度的调节,FiO,2,0.24,0.28,0.31,0.35,0.4,0.5,0.60,0.7,氧,/,空气,1/25,1/10,1/7,1/5,1/3,1/1.7,1/1,1/0.6,氧流量（,L/min,）,4,4,6,8,8,12,12,12,总流量,(L/min),104,44,48,48,32,32,24,19,低流量吸氧时氧浓度的调节,低流量系统,：,常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。,吸氧,方法,鼻导管吸氧,面罩吸氧,贮气囊,面罩吸氧,氧流量,（,L/min,）,1,2,3,4,5,6,5,6,6,7,7,8,6,7,8,10,FiO,2,0.24,0.28,0.32,0.36,0.4,0.44,0.4,0.5,0.6,0.6,0.7,0.8,呼吸治疗,机械通气,：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。,PaO,2,70mmHg,，,PaCO,2,正常或偏低，程为换气功能衰竭,ARDS,；如,PaO,2,60mmhg,，,PaCO,2,50 mmHg,程为通气功能衰竭。,通气功能障碍引起的呼衰,:,机械通气可纠正。,换气功能障碍引起的呼衰,:,机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和,PEEP,治疗。,常用机械通气模式,控制通气（,control-mode ventilation,CMV,）,辅助,/,控制通气（,assist/control-mode ventilation,）,同步间歇指令通气（,synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV,）,呼气末正压通气治疗（,positive end-expiratory pressure,PEEP,）,病人病情评估表,一、治疗评分系统（,therapeutic intervention scoring system,TISS,）是根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。,积分越高，表示病情越严重。,TISS,评分标准,评分,标 准,4,分,（,1,）心搏骤停或电除颤后（,48h,内）,（,2,）控制呼吸，用或不用,PEEP,（,3,）控制呼吸，间断或持续用肌松药,（,4,）食管静脉出血，三腔管压迫止血,（,5,）持续动脉内输液,（,6,）放置肺动脉漂浮导管,（,7,）心房和（或）心室起搏,（,8,）病情不稳定者行血液透析,（,9,）腹膜透析,（,10,）人工低温,（,11,）加压输血,（,12,）抗休克裤（,MAST,）,（,14,）输血小板,（,15,）主动脉球囊反搏（,IABP,）,（,16,）急充分反映手术（,24 h,内）,（,17,）急性消化道出血灌洗,（,18,）急诊行内镜或纤维支气管镜检,（,19,）应用血管活性药物（,1,种）,3,分,（,1,）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）,（,2,）备用起搏器,（,3,）胸腔引流,（,4,）,IMV,或辅助通气,（,5,）应用,CPAP,治疗,（,6,）经中心静脉输高浓度钾,（,7,）经鼻或口气管内插管,（,8,）无人工气道者行气管内吸引,（,9,）代谢平衡复杂，频繁调整出入量,（,10,）,频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（,4,次,/,班）,（,11,）频繁成分输血（,5U/24h,）,（,12,）非常规静脉单次注药,（,13,）静滴一种血管活性药物,（,14,）持续静滴抗心律失常药物,（,15,）电转复治疗心律失常,（,16,）应用降温毯,（,17,）动脉置管测压,（,18,）,48h,内快速洋地黄化,（,19,）测定心排出量,（,20,）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿,（,21,）积极纠正代谢性碱中毒,（,22,）积极纠正代谢性酸中毒,（,23,）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺,（,24,）积极抗凝治疗（最初,48h,）,（,25,）因容量超负荷行静脉放血,（,26,）静脉应用,2,种以上抗生素,（,27,）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病,48h,内）,（,28,）复杂性骨牵引,2,分,（,1,）监测,CVP,（,2,）同时开放,2,条静脉输液,（,3,）病情稳定者行血液透析,（,4,）,48h,内的气管切开,（,5,）气管内插管或气管切开者接,T,形管或面罩自主呼吸,（,6,）鼻饲,（,7,）因体液丢失过多行补液治疗,（,8,）静脉化疗,（,9,）每小时记录神经生命体征,（,10,）频繁更换敷料,（,11,）静滴垂体后叶素,1,分,（,1,）监测,ECG,（,2,）每小时记录生命体征,（,3,）开放,1,条静脉输液,（,4,）慢性抗凝治疗,（,5,）常规记录,24h,出入量,（,6,）急查血常规,（,7,）按计划间歇静脉用药,（,8,）常规更换敷料,（,9,）常规骨牵引,（,10,）气管切开护理,（,11,）褥疮,（,12,）留置导尿管,（,13,）吸氧治疗（鼻管或面罩）,（,14,）静脉应用抗生素（,2,种）,（,15,）胸部物理治疗,（,16,）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创,（,17,）胃肠减压,（,18,）外周静脉营养或脂肪乳剂输入,二、,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation),评分系统,是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分,。,二、,APACHE,评分系统（病情评分）,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1,、体温（肛温）,(,）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2,、平均动脉压（,mmHg,）,160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3,、心室率（次,/,分）,180,140-179,110-139,7.-109,55-69,39,4,、呼吸（次,/,分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5,、氧合,a:,A-aDO,2,(F,!,O,2,0.5),500,350-499,200-349,200,b:p,aO,2,(F,!,O,2,0.5),70,61-70,55-60,55,6,、动脉,PH,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,7,、血浆钠（,mmol/L,）,180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,110,8,、血浆钾（,mmol/L,）,7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,9,、血浆肌酐（,mg/dl,）急性肾衰评分加倍）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,10,、,HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11,、白细胞（千,/mm,3,),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12,、,Glasgow,评分（,GCS,）,=15-,实测,GCS,值,A,、总急性生理评分（,APS,）,=12,项评分总和,C,、慢性健康善评分；,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；,a,、不能手术或急诊手术者,-5,分,b,、择期手术者,-2,分,APACHE,评分；,A+B+C,的和,A;APS,评分,B,：,年龄评分,C,：慢性健康状况评分,B,、年龄评分,年龄（岁）,评分值,44,0,45-54,2,APACHE,总值评分,；,55-64,3,65-74,5,75,6,