陈建强治疗老年性失眠的临床经验.pdf

31江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期明医心鉴陈建强治疗老年性失眠的临床经验李金菊1 潘信宏1 陈建强2（1.山东中医药大学第一临床医学院 济南250014；2.济南市中西医结合医院 济南271100）摘要 老年性失眠属于本虚标实之证，脾肾两虚促使其发病，痰浊、瘀血是发病的病理因素。陈建强应用健脾益肾、化痰通络、活血化瘀法治疗老年性失眠，以自拟方健脾益肾安神方作为治疗失眠的基本方，辨证施治，灵活用药。附典型病案1则以佐证。关键词老年性失眠；辨证施治；健脾益肾安神方；临床经验中图分类号：R256.23 文献标志码：A失眠是一种以睡眠时间、深度不足为特征的睡眠障碍，其主要有难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、易醒、醒后不易再睡、醒后不舒服、疲惫等症状，研究表明中国人患病率高达 30%1。据统计，我国超过 65 岁的老年人中，失眠症的发病率为 20%50%，且女性高于男性。失眠日久会对老年人身体产生一定的危害，影响老年人的免疫力、导致神经衰弱、引发精神障碍，严重者将加重或者诱发心脑血管事件2。目前治疗老年性失眠多以苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物、褪黑素受体激动剂等药物治疗为主，但因其在服用过程中产生诸多副作用，且长期服用易产生依赖性3，导致老年性失眠患者治疗的依从性受到极大影响。中医药治疗该病，在改善老年性失眠患者临床症状的同时，副作用较少，已成为治疗失眠的一种重要手段。陈建强系济南市中西医结合医院脑病科主任医师，硕士生导师，山东省名中医药专家，从事临床工作 30 余载，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，对中西医结合治疗老年性失眠有着深入的研究和深刻的认识。现将其诊治老年性失眠的经验总结如下。1 病因病机老年性失眠属于中医学“不寐”的范畴，又称“不得卧”“目不瞑”。老年性失眠患者多为脾肾两虚，脏腑气血阴阳失调，阴阳失交，且易虚中夹实。陈老师在临床实践中发现在老年性失眠患者中脾肾两虚兼有痰瘀互结者占有相当大的比例，因此临床多运用健脾益肾、化痰通络、活血化瘀法治疗老年性失眠。1.1 脾肾两虚是老年性失眠的致病之本灵枢天年曰：“人生十岁，五藏始定，血气已通，其气在下，故好走四十岁，五藏六府十二经脉，皆大盛以平定故好坐，五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭。”年至 50 人体脏腑功能逐渐衰弱，其主要因素是肾藏先天精气及脾胃运化水谷精微功能衰退，脏腑气血津液亏虚。随着年龄增长，脾虚、肾虚和脾肾俱虚证将出现增多趋势4。陈老师认为老年性失眠多因脾肾两虚，脏腑气血阴阳失调而发病。老年人素体脾胃运化不良，随着年龄逐渐增长，老年人常常会感到孤独、寂寞，思念子女及亲人，思虑过度，暗耗心血，损伤脾气，或因老年人社会活动减少，久坐久卧，气机不畅，脾胃气机失和，影响体内水谷精微运化及输布。一则气血津液不足，营血虚少，脉道不充，血流不畅，以致心神失养而失眠、多梦、健忘。景岳全书 不寐云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”二则“胃不和，则卧不安”，脾失健运，胃受纳腐熟失常，痰食积滞，郁久化热，邪热上扰心神，无法入寐。三则营卫同源，皆来自于水谷精微，若脾脏机能受损，营卫化生不足，机体就会出现“昼不精，夜不瞑”的表现。内经曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”年老机体由盛转衰，肾精衰少过半。在慢性病患病群体中，老年人占比最高5。老年人身患慢性疾病，久病不愈以及长期滥用某种药品，长期饮酒耗损脏腑精气，肾精受损，久则心阴、心血不足，可见心悸、烦躁、少寐多梦。或者因肾脏亏虚，肾水不足，不能上济心火，使心火独亢，故而心烦、多梦。景岳全书杂证谟曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”部分老年人，由通信作者：陈建强，主任医师，硕士生导师。E-mail:。32JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴于缺乏运动，导致体内阳气失于振奋，加之老年人体内阳气不足，以致整个脏腑经络机能减退，脏腑阴阳失调，可见失眠、精神不振。1.2 痰瘀是老年性失眠的病理因素陈老师临床发现，虽然老年人在失眠病程的不同时期主要表现不同，但都存在痰湿、瘀血等病理因素。有研究表明，痰瘀互结证常见于以心血管疾病和代谢性疾病为主的慢性非传染性疾病6。痰浊是指体内水液代谢障碍，停积于某处所形成的病理产物，亦是致病因素，流溢身体各处。老年性失眠患者因慢性疾病的折磨以及对治疗效果的悲观，有相当多的患者容易发生焦虑及抑郁等情绪障碍7。长期的情志不畅，必然影响人体气机，气化不利，水液运行受到阻碍，痰饮凝结成浊，痰浊之气上逆，易蒙蔽清窍，致使心神活动失常，出现少寐多梦。或痰湿郁久，气机不畅，气郁化热伤阴，心血不足而虚烦不得眠。瘀血是由于各种原因导致气血运行不畅或离经之血停积于体内所形成的病理产物，可导致多种病证，同样与本病发生密切相关。难经 二十二难有“血主濡之”之说，血液循行于脉道之中，对人体五脏六腑起到濡养和化神的作用。只有血液在脉中正常循行，才能濡养全身脏腑使精神充沛。然而大多数老年性失眠患者因为素体正气虚弱、脏腑功能衰减、气血津液不足，血液在脉道中循环不利，形成瘀血。瘀血停聚日久阻滞于脉道，损伤脉络，加重人体气机郁滞，阻碍体内血脉运行及新血生成，血不能正常地发挥其濡养及化神的功能，脏腑机能失常，出现气血紊乱、心神不足而产生失眠。正如医林绳墨所谓“血乱而神明失常也”。失眠日久，脏腑机能紊乱，气机阻滞，气血津液运行受阻，亦可产生瘀血、痰浊。津熬为痰，血滞为瘀，两者作为病理产物也会相互影响，痰瘀互结进一步阻碍气血津液的运行，使已虚之体更虚，形成恶性循环，使病情趋于复杂和严重。1.3 脾肾两虚与痰瘀的关系脾主运化水液，喜燥恶湿。老年人体力活动减少，人体气机失于条畅，运行不利，脏腑功能减退，脾气日趋虚弱，失于协调健运，久则进一步影响全身血液运行和津液代谢，导致气滞血瘀、水湿停滞、痰饮内生。肾主水，水液的输布有赖于人体阳气的温煦和气化作用。肾为诸阳之本，年迈体弱，久病不愈，损及肾脏，若肾阳虚衰，则肾失藏精纳气之功，阳气虚，不能制水，水液泛滥亦可产生痰湿。如景岳全书杂证谟云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”脾胃为后天之本，气血生化之源，肾藏精，精生髓，精髓化生血液，脾肾两虚，气血不足，身体代谢降低，脉道不利，血行不畅，日久则积聚形成痰瘀。正如明代医家张景岳所说：“故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”2 临床治疗特点老年性失眠病机以脾肾两虚为本，痰湿、瘀血为标。因此，陈老师治疗多从脾肾论治，补虚泻实，健脾益肾以补虚，化痰通络、活血化瘀以泻实。2.1 健脾益肾以补虚脾胃为气血生化之源。脾胃健运，则运化水谷精微以上输于心及全身脏腑，心神得以滋养则神安。有学者说：“老年虚证失眠，健脾至关重要，脾胃健运，气血生化有源，方能滋养心神，睡眠得安。”8肾为阴阳之本，主藏精，益肾则肾水充足，以制上亢之心火，水火既济，神志安宁。肾虚贯穿于老年性失眠的始终，从肾论治在临床上颇有优势，故在老年人失眠治疗上，应以补肾为本9。脾化后天之精，肾藏先天之精，精能化气生神，心主血藏神。脏腑虚衰，精血不足，则神失所养，心不能藏神，则神无所依，故而时常少寐，寐而易醒。健脾益肾，先后天之本不败，精血充盈则心神通明，故内经倡导“积精全神”。此外，水湿、血液不自行，赖以气动，因此健脾益肾则气血津液充足，气机条畅，痰瘀自散，达到“阴平阳秘，精神乃治”。综上所述，健脾益肾，才能安和五脏，维持体内脏腑气血阴阳渐趋平衡。2.2 化痰通络、活血化瘀以泻实痰浊、瘀血互结，阻滞气机，影响气血运行；或郁久化热，耗气伤津，损伤人体正气，皆可致心神失养出现失眠、多梦等症状。因此，陈老师强调在临床实践中要重视化痰通络、活血化瘀法在治疗老年性失眠中的重要作用。现代药理学表明，活血化瘀法有改善机体微循环、抗凝血、抑制炎性反应、调整机体免疫功能、抑制组织结构异常增长、清除自由基、缓解血管动脉粥样硬化等作用10。总之，化痰通络、活血化瘀，则气机调畅，脉道通利，心神自安，神不离舍。正所谓“血脉和利，精神乃居”。3 处方用药经验陈老师以自拟方健脾益肾安神方作为治疗失眠的基本方，辨证治疗，随症加减，取得了显著的疗效。健脾益肾安神方：生地黄 15g，当归 10g，人参 10g，白术 10g，熟地黄 15g，枸杞子 9g，山药 15g，鹿角胶 12g，炒酸枣仁 30g，远志 10g，茯苓 10g，炙甘草 6g，川芎 9g。颗粒剂，每日 1 剂。随症加减：33江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期明医心鉴兼见脘闷纳呆、苔腻，加法半夏、橘红、厚朴健脾燥湿，理气化痰；兼见舌尖红、口干口苦、心烦失眠，加黄连、淡竹叶以清心泻火，引热下行；兼见心悸、整日惊惕不安，加生龙骨、生牡蛎以重镇安神；兼见手足心热、潮热盗汗，加知母、黄柏、地骨皮滋阴降火；便秘者加全瓜蒌、枳实、玄参理气润肠通便；腰腿酸痛者酌配淫羊藿、川续断、桑寄生益肾强筋骨；伴血脂增高者加生楂肉、制首乌。方中生地黄与当归配伍增强滋阴补血活血之功效；人参能大补五脏之元气，白术可健脾燥湿，配伍人参补气健脾生血；熟地黄、枸杞子可补肾养血、益精填髓；加入鹿角胶补阳益阴，取阳中求阴之意；炒酸枣仁、远志，补心安神定悸；茯苓健脾渗湿，以治生痰之本；炙甘草益气养心；川芎调肝行气、和血止痛，与当归配伍养血和营，补中有行共奏补气生血化瘀之功，使诸药补而不滞。现代药理学表明，当归主要有抗炎、促进造血功能、增强免疫功能、调节心脑血管等作用11。白术通过多成分、多靶点、多途径的作用机制，能够有效治疗和改善多种神经精神相关病症12。酸枣仁可以影响大脑中与睡眠相关神经递质，发挥改善睡眠的作用13。目前研究发现，从茯苓中提取出的茯苓多糖及三萜类等有效成分，具有利尿、保肝、镇静、提高免疫力、抗炎、抗肿瘤以及降血脂等多重作用14。川芎在心脑血管系统中发挥重要作用，可扩张血管、降低血压、增加冠脉血流量、保护微循环、增强机体免疫力15-16。诸药配伍，健脾益肾以治其本，调畅气机、活血化瘀、通络化痰以治其标，标本兼顾，调整脏腑气血阴阳平衡。4 典型病案患者田某，女，61 岁，2021 年 10 月 21 日初诊。患者主诉失眠 5 年余，加重 1 个月。曾在多家医院治疗，诊断为神经衰弱，每夜口服阿普唑仑片入睡，未见明显效果。1个月前无明显诱因失眠症状加重。平时睡眠时间为 45h，重则彻夜不眠，伴有胸痹心痛、心烦、目涩、腰膝酸软、潮热汗出、纳呆、大便干，舌质偏暗、舌苔白腻，脉弦涩。辨证属脾肾两虚、痰瘀内阻、心神不宁，治宜健脾益肾、活血化瘀、化痰通络。采用健脾益肾安神方加减。处方：生地黄 15g，人参 10g，白术 10g，熟地黄 15g，枸杞子 9g，山药 15g，鹿角胶 12g，炒酸枣仁 30g，夜交藤 10g，茯苓 10g，炙甘草 6g，红花 10g，川芎 9g。予此方 7 剂，每日 1 剂，开水冲服，分早晚2 次温服。密切观察病情，并嘱患者规律作息，清淡饮食，心情舒畅。2021 年 10 月 28 日二诊，患者自诉失眠症状有所缓解，但心烦易怒症状未解，上方加黄连 6g、知母 6g。7 剂，每日 1 剂，开水冲服，分早晚温服。2021 年 11 月 9 日三诊，失眠症状及兼症明显改善，为巩固药效，陈老师叮嘱其再服用1 周，避免停药过早而使病情反复。按：此患者为老年女性，失眠 5 年，平素睡眠时间为 45h，重则彻夜不眠，伴有胸痹心痛、心烦、目涩、腰膝酸软、潮热汗出、纳呆、大便干，舌质偏暗、舌苔白腻，脉弦涩。辨证属脾肾两虚、痰瘀互结、久郁化火上扰心神而失眠。初诊在健脾益肾安神方的基础上加红花益气养阴、活血化瘀，去当归、远志之辛温，加夜交藤养心安神。二诊，患者心烦症状未减，加黄连、知母清泻心火除烦。三诊，患者失眠症状明显改善，嘱患者继续服用，巩固疗效。5 小结老年性失眠的病因病机复杂，西医多采用镇静安眠类药物，但疗效不甚满意。中医从整体观念出发治疗本病颇有优势。陈老师认为老年性失眠多由于脾肾两虚，脏腑功能紊乱，气机不畅，日久痰瘀互结，上扰心神。临床治疗时要注意调养脾肾，同时配伍化痰通络、活血祛瘀的药物，使气血调和、阴平阳秘。陈老师认为老年性失眠作为一种主观慢性疾病，产生机制相当复杂，因此建议除了药物治疗外，可配合针灸治疗。针灸可通过调节神经系统、神经递质、炎症因子、生物钟，影响睡眠时长、入睡时间、睡眠-觉醒周期，进而调节睡眠障碍，这些是目前已发现的针灸治疗失眠症的作用机制17。患者亦应主动积极配合治疗，规律作息，适量运动，少嗜烟酒，调畅情志。参考文献1苏亮,陆峥.2017 年中国失眠症诊断和治疗指南解读 J.世界临床药物,2018,39(4):217-222.2刘芸,董永海,李晓云,等.中国 60 岁以上老年人睡眠障碍患病率的 Meta 分析 J.现代预防医学,2014,41(8):1442-1445,1449.3张博翔.中西药治疗失眠文献系统质量评价及 Meta 分析 D.广州:广州中医药大学,2009.4唐汉庆,林朝文,李克明,等.120 例人群脾、肾虚证随年龄变化特点分析 J.右江民族医学院学报,2012,34(5):672-673.5时松和,张文莉,万国栋,等.老年人慢性病与中医体质多重对应分析 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次，前半段成形、色黄，后半段溏、色深、挂厕；时多梦，平素畏寒，手足冰冷。月经量偏少，第 1天稍小腹胀痛，经前乳胀，经期若受凉则头两侧胀痛。既往史：白癜风 1 年。形体偏瘦，面色暗黄稍滞，神情稍倦，言少声偏低；舌体偏瘦，色偏暗，有红点，苔薄白；脉细缓左略弦，右按之稍虚。四诊合参，辨证为肝气血虚、夹湿夹热。予黄芪逍遥散加减，药用：黄芪 15g，柴胡 15g，白芍 10g，当归10g，茯苓 15g，陈皮 10g，苍术 10g，炙甘草 6g，栀子 6g。21 剂，水煎服。复诊疲劳大减。按：肝为罢极之本，肝气血虚，可见疲劳；大便先成形后溏，食生冷油腻易腹痛、腹泻，面色暗滞，考虑夹湿；舌质有红点、时多梦，考虑夹有郁热；余症皆为肝气血虚之象。选方黄芪逍遥散加减，白术改苍术、加陈皮以加强除湿之力，加栀子清郁热，药证相符，故能取效。3 结语肝血虚后肝气病病机变化多端，且临床上，每多夹杂，并不单纯，如血虚气急亦可兼有气郁，甘麦大枣汤治之，王旭高治肝三十法之缓肝法加橘饼、白芍以加强疏肝养血缓急；血虚气动亦可兼有气郁、气旺，奔豚汤治之，方中用川芎疏肝解郁。肝血虚则肝气易乱，临床常见多种肝气病变夹杂，临证之时，务必细察详辨，有是证用是药、用是方，方可无错。参考文献1李灿东.中医诊断学 M.北京:中国中医药出版社,2016:169.2秦伯未.秦伯未增补谦斋医学讲稿 M.北京:中国医药科技出版社,2014:124,133.3曹丽静.刘保和抓主症用方传承录 M.北京:中国中医药出版社,2019:107-108.4邹澍.本经疏证 M.张金鑫,点校.北京:学苑出版社,2009.5王旭高.王旭高医书全集 M.褚玄仁,辑注.北京:学苑出版社,2001.6刘保和,曹丽静.刘保和西溪书屋夜话录讲用与发挥 M.北京:中国中医药出版社,2013:104，112-113.（收稿日期：2022-01-17）编辑：宋超（上接第 30 页）