超声引导下臀上神经阻滞联合髂筋膜间隙阻滞在老年人工股骨头置换术患者中的应用效果.pdf

论著 超声引导下臀上神经阻滞联合髂筋膜间隙阻滞在老年人工股骨头置换术患者中的应用效果陈亚迟柯雅真徐文娟林艺勇 作者单位:福建省厦门市厦门医学院附属第二医院【摘 要】目的 观察超声引导下臀上神经阻滞()联合髂筋膜间隙阻滞()在老年人工股骨头置换术患者中的应用效果 方法 选取 年 月 年 月于厦门医学院附属第二医院行人工股骨头置换术的老年骨折患者 例采用随机数字表法分为 组和腰麻组各 例 组患者在超声引导下行 联合 麻醉腰麻组患者行腰部麻醉其他处理一致 比较 组术前及术后、视觉模拟评分法()评分、镇静评分麻醉诱导前()、手术开始即刻()、术后 ()、术后()、扩髓腔即刻()的收缩压()、舒张压()及心率()手术时长、麻醉后恢复室()入住时长、麻醉操作时长、镇痛泵按压次数及麻黄碱、舒芬太尼使用率 结果 组术后、评分低于腰麻组 镇静评分高于腰麻组(.)组、的、低于 而 组、的、均高于腰麻组(.)组麻醉操作时长短于腰麻组镇痛泵按压次数少于腰麻组(.)结论 联合 对老年人工股骨头置换术患者的麻醉效果优于腰部麻醉其可缩短操作时间维持机体血流动力学稳定且可延长术后镇痛镇静持续时间【关键词】人工股骨头置换术老年人髂筋膜间隙阻滞臀上神经阻滞超声引导腰部麻醉麻醉效果【】././.【】.()()()()().(.).(.).(.).临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 .【】老年患者行髋部手术常选择腰部麻醉但老年人多因腰椎发生变化或肥胖导致体表标志模糊进行腰部麻醉具有一定的挑战性 多数老年患者因疾病服用抗凝或抗血小板药物如噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷等这些药物是椎管内麻醉的禁忌需停药一段时间后方可进行但老年髋部骨折患者的最佳手术时机为骨折后 拖延时间越长深静脉血栓形成等并发症的发生风险越高 因此对于接受抗凝或抗血小板药物治疗的老年患者建议采用其他麻醉方式 髂筋膜间隙阻滞()、臀上神经阻滞()的穿刺部位均较表浅可避开血管神经等重要组织降低血肿形成和神经损伤的发生风险 老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识指出如老年骨折患者在术前没有时间进行抗凝治疗替代转化可优选外周神经阻滞技术 现观察 联合 在老年人工股骨头置换术患者中的应用效果报道如下 资料与方法.临床资料采用预试验的方式根据公式估算样本量以及考虑失访率本研究纳入 年 月 年 月于厦门医学院附属第二医院行人工股骨头置换术的老年骨折患者 例采用随机数字表法分为 组和腰麻组各 例 组临床资料比较差异无统计学意义(.)见表 本研究经过医院伦理委员会审核批准且患者及家属对本研究知情同意.病例选择标准()年龄 岁()美国麻醉医师协会()分级为级()血常规、凝血功能、生化指标及心电图检查正常 排除标准:()急性心力衰竭者()严重肺部感染致发热者()疑似心脏血栓或下肢深静脉血栓形成者()有椎管内麻醉禁忌证者()椎管内麻醉穿刺失败者.麻醉方法()麻醉前准备及用药:患者进行常规禁食禁饮停用可能会对手术产生影响的药物药品准备:罗哌卡因、利多卡因、舒芬太尼、丙泊酚、麻黄碱、阿托品及脂肪乳注射液()麻醉监护:患表 腰麻组与 组临床资料 比较 例()项 目腰麻组()组()/值 值性别(男/女)/.体质量().年龄(岁).分级(级/级)/.合并症 高血压(.)(.).糖尿病(.)(.).脑梗死(.).心房颤动(.).心功能不全(.).肾功能不全(.).帕金森病(.).者通过 试验后行桡动脉监测有创血压并予以 导联心电图、脉搏血氧饱和度监测()麻醉操作及管理:组患者在超声引导下行“领结征法”取.罗哌卡因 注入患者髂筋膜下髂腰肌表面而后将患侧向上保持 侧卧体位于臀中肌和臀小肌之间的筋膜平面内注射 罗哌卡因 行 患者恢复平卧位后经超声扫查确保药液均扩散至腹股沟神经处 腰麻组患者行腰部麻醉于 间隙进行穿刺用脑脊液稀释成.等比重罗哌卡因 缓慢注入术中患者血压降低超过基础值的 或收缩压()时静脉注射麻黄碱 若血压升高超过基础值的 时则静脉注射舒芬太尼 若心率()次/则静脉注射阿托品 .手术结束后患者可根据自身情况使用静脉自控镇痛泵进行镇痛药液配以舒芬太尼/甲氧氯普胺 .氯化钠溶液.观察指标与方法()视觉模拟评分法()评分、镇静评分:记录并比较 组患者术前及术后、的 评分及 镇静评分评估不同麻醉方式的镇痛镇静效果()血压及:记录并比较 组患者麻醉诱导前()、手术开始即刻临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 ()、术后 ()、术后()、扩髓腔即刻()的、舒张压()及 评估患者生命体征稳定情况()手术相关指标:记录并比较 组患者手术时长、麻醉后恢复室()入住时长、麻醉操作时长、镇痛泵按压次数并统计术中麻黄碱和舒芬太尼使用情况.统计学方法 本研究数据均用 .统计软件进行处理计量资料以 表示两组间比较采用 检验重复测量数据采用双因素方差分析组间两两比较采用 检验计数资料以频数/率()表示采用 检验 以 .为差异有统计学意义 结 果.评分、镇静评分比较 组术后、评分低于术前 镇静评分高于术前(.)组术后、评分低于腰麻组 镇静评分高于腰麻组(.)见表.、比较 组、的、低于 而 组、的、均高于腰麻组(.)见表.手术相关指标比较 组麻醉操作时长短于腰麻组镇痛泵按压次数少于腰麻组()见表 讨 论 老年髋部骨折手术患者常采用腰部麻醉但常因基础疾病需要服用抗凝药物导致不能行椎管内麻醉或应用受限 传统全身麻醉具有血流动力学波动大、呼吸功能恢复慢、苏醒延迟、镇痛效果欠佳、术后认知障碍发生率高等缺点导致其临床应用受限与全表 腰麻组与 组不同时点 评分、镇静评分比较(分)组别例数 评分术前术后 术后 镇静评分术前术后 术后 腰麻组.组.值组间.时间.交互.组间.时间.交互.值组间.时间.交互.组间.时间.交互.注:与腰麻组比较.与同组术前比较.表 腰麻组与 组不同时点、比较()组别例数()腰麻组.组.值组间.时间.交互.值组间.时间.交互.组别()腰麻组.组.值组间.时间.交互.值组间.时间.交互.组别(次/)腰麻组.组.值组间.时间.交互.值组间.时间.交互.注:与腰麻组比较.与同组 比较.临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 表 腰麻组与 组手术相关指标比较 组别例数手术时长()入住时长()麻醉操作时长()镇痛泵按压次数(次)使用麻黄碱例()使用舒芬太尼例()腰麻组.(.)(.)组.(.)(.)/值.值.身麻醉相比行超声引导下 复合全身麻醉患者在麻醉诱导期的血流动力学较稳定术后可缩短拔管时间及住院时间术后并发症和躁动发生率较低 超声引导下 麻醉需要麻醉医师熟练掌握人体解剖结构是一种更先进的疼痛控制和麻醉管理模式本研究结果显示 组、的、均低于 但 组、的、均高于腰麻组表明 联合 麻醉对患者的血流动力学影响较小患者血压下降幅度较小原因可能为腰部麻醉阻滞了阻滞节段以下的双侧交感神经节前纤维较 联合 的神经阻滞范围广其可使小动脉扩张周围血管阻力下降血液重新分布心室充盈不足心排血量降低所致而 联合 通过作用于外周神经末梢的干、丛对交感神经的影响较小且是单侧阻滞支配范围较腰部麻醉小因此这种麻醉方式对机体血流动力学的影响较小 此外 组均复合静脉镇静麻醉易引起血管扩张血压下降故考虑 组、血压较下降是由于静脉镇静引起在麻醉操作时长上腰麻组长于 组表明超声引导下 联合 较腰部麻醉快多与老年患者存在韧带钙化等原因导致腰椎穿刺困难有关 胡光祥等研究表明腰椎穿刺失败的影响因素有脊柱畸形(包括脊柱侧弯、韧带钙化、骨质疏松)、肥胖、焦虑等 腰部麻醉药物在鞘内扩散程度的影响因素较多 等研究发现支撑脊髓的韧带形成横向或纵向的隔膜影响局部麻醉药液扩散 因此老年患者腰椎穿刺较困难且操作时间较长或存在药液扩散不充分均会在一定程度上影响麻醉效果在术后镇痛镇静方面 组 组术后、评分低于腰麻组 镇静评分高于腰麻组镇痛泵按压次数少于腰麻组表明超声引导下 联合 麻醉具有较好的镇痛镇静效果神经阻滞与腰部麻醉持续时间可能与不同部位的血供丰富程度等因素有关 本研究 组 镇静评分均未超过 分均无过度镇静现象 由于本研究仅收集了术后、的 评分和 镇静评分未收集术后更长时间或更多时间节点的数据因此对于超声引导下 联合 的具体持续时间并不明确 关于如何延长周围神经阻滞麻醉时间与局部麻醉药物中添加何种佐剂能增强神经阻滞麻醉术后的镇痛效果和延长镇痛时间还需进一步研究证实但已有研究证实局部麻醉药中加地塞米松能延长镇痛时间并降低急救镇痛剂使用率 局部麻醉药中添加右美托咪定局部注射较静脉注射右美托咪定能更有效地延长神经阻滞麻醉时间并能显著降低术后镇痛药物使用率综上所述 联合 对老年人工股骨头置换术患者的麻醉效果优于腰部麻醉其可缩短操作时间维持机体血流动力学稳定且可延长术后镇痛镇静持续时间利益冲突:所有作者声明无利益冲突参考文献 ./():.中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志():.:./.朱鸣雷黄宇光刘晓红等.老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识.协和医学杂志():.:./.欧阳欢.脂肪乳治疗酰胺类局麻药毒性反应研究进展.武警后勤学院学报(医学版)():.():.:./.:.:.:./.(下转第 页)临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 的发生、进展 是一种重要的促炎细胞因子主要来源于单核细胞及巨噬细胞可诱导皮肤内黏附分子表达加速淋巴细胞浸润及角质形成可促进炎性递质释放其在血清中的水平与银屑病严重程度相关 炎性因子活性会促进、大量产生诱导细胞凋亡促进病情进展 本研究结果显示治疗 个月后观察组血清、水平及不良反应总发生率低于对照组表明鳖甲煎丸联合中药洗剂治疗寻常型银屑病可有效减轻患者炎性反应减轻、等对疾病的影响由于部分中药具有抗炎功效且药性温和不会额外增加不良反应综上所述采用鳖甲煎丸联合中药洗剂治疗寻常型银屑病的疗效确切可有效改善患者皮损症状减轻炎性反应改善病情且安全性较高利益冲突:所有作者声明无利益冲突参考文献 刘小岩.中药凉血解毒汤对寻常型银屑病的治疗作用研究.名医():.李丽.中药方剂浸浴联合外用钙泊三醇倍他米松软膏治疗寻常性银屑病患者的临床效果.中国药物经济学():.:./.潘莉刘维忠.中药熏蒸联合封包疗法对寻常型银屑病的临床疗效观察.中国社区医师():.:./.徐爽丁杨峰易雪梅等.中药熏洗联合走罐法治疗斑块状银屑病疗效观察.中国中西医结合皮肤性病学杂志():.:./.王姗王聪聪聂振华.、在寻常型银屑病皮损中的表达及其与 评分相关性的研究.中国中西医结合皮肤性病学杂志():.:./.中华中医药学会皮肤科分会.皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识(年版).中国中西医结合皮肤性病学杂志():.:./.徐菁杨卯勤陈乐等.中药药浴治疗寻常型银屑病疗效及对生活质量影响的 分析.时珍国医国药():.:./.马乐席建元蒋宁兰.凉血消风汤联合阿维 胶囊治疗寻常型银屑病临床研究.国际中医中药杂志():.:./.卢润超钟宏量宋业专等.中药泡浴联合苗药内服治疗寻常型银屑病的临床疗效及其安全性.临床合理用药杂志():.:././.李丽.中药药浴配合 对寻常性银屑病患者的治疗价值分析.中国疗养医学():.:./.张凯辉张润田段行武等.“消银解毒颗粒”对银屑病血热证外周血 细胞亚群 及其相关炎性反应因子调控作用的研究.世界中医药():.:./.彭聪吴楠丛乐乐等.寻常性银屑病合并二期梅毒 例.中国皮肤性病学杂志():.:./.徐春艳陈超黄尧洲等.黄尧洲中药治疗银屑病经验.国际中医中药杂志():.:./.刘靖黄平平张思文等.银屑 号含药血清对银屑病中性粒细胞分泌、的影响.辽宁中医杂志():.:./.邓芳辉陈继红刘立永等.中药药浴联合 照射治疗银屑病合并妊娠.中国中西医结合皮肤性病学杂志():.:./.(收稿日期:)(上接第 页)吴新民王俊科庄心良等.椎管内阻滞并发症防治专家共识(快捷).中国继续医学教育():.:./.胡光祥陈永权.脊髓麻醉失败 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