超声引导下竖脊肌平面阻滞与椎旁神经阻滞治疗老年胸段带状疱疹性神经痛的效果比较.pdf

临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 31 期摘要：目的 对比超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）与椎旁神经阻滞（PVB）治疗老年胸段带状疱疹性神经痛（PHN）的效果。方法 选取 80 例老年胸段 PHN 患者，根据治疗方案的不同将其分为对照组（n=20，常规药物治疗）、PVB 组（n=30，超声引导下 PVB 联合常规药物治疗）、ESPB 组（n=30，超声引导下 ESPB 联合常规药物治疗）。比较三组的治疗效果。结果 治疗 1、2、4、8 周后，PVB 组和 ESPB 组的视觉疼痛模拟评分（VAS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分均低于对照组（P0.05）。PVB 组和 ESPB 组的愈显率高于对照组（P0.05）；ESPB 组的操作时长短于 PVB 组（P0.05）。治疗 8 周后，PVB 组和 ESPB 组的 36 项健康调查简表（SF-36）评分高于对照组，白细胞介素-1茁（IL-1茁）、C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-琢（TNF-琢）水平低于对照组（P0.05）。结论 超声引导下 ESPB 与 PVB 治疗老年胸段 PHN 的临床效果相当，且均优于常规药物治疗，但ESPB 操作更简便。关键词：超声；竖脊肌平面阻滞；椎旁神经阻滞；胸段带状疱疹性神经痛中图分类号：R752.1文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)31-0078-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202331020作者简介：王文文（1988），女，主治医师，学士。研究方向：临床麻醉及危重症救治。*通讯作者：朱永平，E-mail:.Comparison of the effect of ultrasound-guided erector spinae planeblock and paravertebral nerve block in the treatment ofthoracic postherpetic neuralgia in the elderlyWANG Wenwen1,ZHU Yongping2*,FENG Jing3(1.Yulin No.2 Hospital,Yulin 719000;2.Longxian Maternal and Child Health Care Hospital,Baoji 721200;3.General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750001,China)ABSTRACT:Objective To compare the effect of ultrasound-guided erector spinae plane block(ESPB)andparavertebral nerve block(PVB)in the treatment of thoracic postherpetic neuralgia(PHN)in the elderly.Methods Eighty elderly patients with thoracic PHN were selected and divided into control group(n=20,conventional drug therapy),PVB group(n=30,ultrasound-guided PVB combined with conventional drugtherapy)and ESPB group(n=30,ultrasound-guided ESPB combined with conventional drug therapy)according to different treatment plans.The therapeutic effects of the three groups were compared.ResultsAfter 1,2,4 and 8 weeks of treatment,the Visual Analogue Score(VAS)and Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)scores in the PVB group and the ESPB group were lower than those in the control group(P0.05).The good improvement rate of the PVB group and the ESPB group was higher than that of the control group(P0.05);the operation time of the ESPB group was shorter than that of the PVB group(P0.05).After 8weeks of treatment,the MOS 36-Item Short Form Health Survey(SF-36)score of the PVB group and theESPB group was higher than that of the control group,and the levels of interleukin-1茁(IL-1茁),C-reactiveprotein(CRP)and tumor necrosis factor-琢(TNF-琢)were lower than those of the control group(P0.05，表 1）。此次研究已经过医学伦理委员会审批；所有患者均对本研究知情同意。纳入标准：符合 PHN 的诊断标准1；年龄60岁；视觉疼痛模拟评分（灾isual 粤nalogue 杂cale,VAS）5 分；疱疹皮损范围为胸段脊神经支配区域；急性期疼痛（发病至治疗时间10 d）。排除标准：近期接受过相关药物治疗或神经阻滞治疗；合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、全身感染；凝血功能异常；严重心脑血管疾病；肝肾功能异常；存在认知异常、精神异常、沟通障碍；有神经阻滞禁忌证；对治疗药物过敏；平常有睡眠障碍。1.2 方法对照组给予常规药物治疗。口服盐酸伐昔洛韦片（厂家：Glaxo Wellcome SA；注册证号：国药准字HJ20150209），0.5 g/次，3 次/d，治疗 1 周；口服普瑞巴林胶囊（厂家：重庆赛维药业有限公司；批准文号：国药准字 H20130073），起始剂量为 75 mg/次，2 次/d，可在 1 周内根据疗效及耐受性增加至 150 mg/次，2 次/d，最大剂量为 600 mg/d，治疗 4 周；口服盐酸阿米替林片（厂家：湖南洞庭药业股份有限公司；批准文号：国药准字 H43020561），25 mg/次，2 次/d，治疗 4 周。PVB 组在常规治疗第 23 天基础上，实施超声引导下 PVB。患者取俯卧位，常规消毒铺巾，观察疼痛区域、皮疹情况，定位受累的脊神经，然后确定该脊神经走行的椎旁间隙为穿刺目标点。调整索诺声M-Turbo 超声诊断仪探头（7.5 MHz 线阵探头）与脊柱保持垂直，辨别肋骨、横突、肋横突韧带的三角区域，通过平面内进针法，从外侧向内侧进针，确保针在超声视野范围。避开横突，针尖到达椎旁间隙，回抽无气、无血后，注入药液将 2%甲磺酸罗哌卡因注射液（厂家：辰欣药业股份有限公司；批准文号：国药准字 H20060898）5 mL、注射用甲钴胺（厂家：瑞阳制药股份有限公司；批准文号：国药准字 H20050352）0.5 mg、注射用倍他米松磷酸钠（厂家：海南通用康力制药有限公司；批准文号：国药准字 H20060799）0.5 mL，用 0.9%氯化钠注射液稀释至 20 mL。超声下椎旁间隙被药物填充，呈现液性暗区，胸膜压低，退针，消毒，覆盖敷料。ESPB 组在常规治疗后第 23 天基础上，实施超声引导下 ESPB。同上确定受累的神经和穿刺位置，超声寻找 T5或 T7椎体横突位置为穿刺目标点，旋转超声探头成纵轴位，采用平面内进针法，从外侧向内侧进针。当针尖到达横突表面时，通过确定回抽无血、无气后，注射药液（药液组成同 PVB 组）。超声下可见横突表面被药物填充，呈现液性暗区，且在竖脊肌平面下方扩散，退针，消毒，覆盖敷料。PVB 组和 ESPB 组接受神经阻滞治疗 1 次/周，共治疗 4 周。穿刺操作由经验丰富的同一位医师执行。若出现无法控制的疼痛时，及时给予患者口服抢救性镇痛药盐酸羟考酮缓释片（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字 H20223693），10 mg/次。1.3 观察指标及评价标准淤比较三组患者治疗前及治疗 1、2、4、8 周后的VAS 评分。VAS 总分 010 分，0 分代表无痛，710 分代表重度疼痛。于比较三组患者治疗前及治疗 1、2、79-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 31 期表 2三组患者治疗前及治疗 1、2、4、8 周后的 VAS 评分比较（x軃依泽，分）注：与同组治疗前比较，*P0.05；与对照组同一时间比较，#P0.05。组别例数 治疗前治疗1 周后治疗2周后治疗4周后治疗8周后对照组20 7.45依1.32 6.64依1.54*5.58依1.39*3.85依1.12*3.34依0.92*PVB组30 7.37依1.43 4.25依1.32*#3.46依0.88*#2.62依0.57*#1.98依0.53*#ESPB组 30 7.40依1.49 4.33依1.36*#3.51依0.92*#2.59依0.60*#1.87依0.49*#表 3三组患者治疗前及治疗 1、2、4、8 周后的 PSQI 评分比较（x軃依泽，分）注：与同组治疗前比较，*P0.05；与对照组同一时间比较，#P0.05。组别例数治疗前治疗1周后治疗2周后治疗4 周后治疗8周后对照组20 16.75依3.4912.59依3.21*8.64依2.35*7.73依2.36*6.48依1.82*PVB组30 16.68依3.56 9.46依2.15*#7.10依2.11*#5.42依1.35*#4.41依1.23*#ESPB组 30 16.61依4.02 9.52依2.03*#7.14依2.06*#5.38依1.40*#4.39依1.30*#表 4三组患者的治疗效果比较（n/%）注：与对照组比较，*P0.05。组别例数痊愈显效有效无效愈显率对照组205/25.005/25.006/30.004/20.0050.00PVB 组3014/46.6710/33.336/20.000/0.0080.00*ESPB 组3015/50.0011/36.674/13.330/0.0086.67*4、8 周后的匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh SleepQuality Index,PSQI）评分。PSQI 总分 021 分，分数越高表明睡眠质量越差。盂比较三组患者的治疗效果及操作时长。治疗第 8 周，根据 VAS 评分评价疼痛缓解率（pain reliefrate,PRR）来评估治疗效果，PRR逸75%为痊愈；PRR 50%约75%为显效；PRR 25%约50%为有效；PRR约25%为无效5。PRR=（治疗前 VAS 评分-治疗后 VAS 评分）/治疗前 VAS 评分伊100%。愈显率=痊愈率+显效率。操作时长指从开始超声定位到拔除穿刺针所用时间。榆比较三组患者治疗前及治疗 8 周后的 36 项健康调查简表（the MOS 36-ItemShort Form Health Survey,SF-36）评分和白细胞介素-1茁（interleukin-1茁,IL-1茁）、C 反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、肿瘤坏死因子-琢（tumornecrosisfactor-琢,TNF-琢）水平。SF-36 总分换算为 0100 分，分数越高代表生活质量越好。采用日立 7600 全自动生化分析仪结合酶联免疫吸附法检测 IL-1茁、CRP、TNF-琢水平，试剂盒购自上海碧云天生物技术有限公司。1.4 统计学方法采用 SPSS25.0 统计学软件处理数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，等级资料用秩和检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验或者 F检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 三组患者治疗前及治疗 1、2、4、8 周后的 VAS 评分比较治疗 1、2、4、8 周后，PVB 组和 ESPB 组的 VAS 评分均低于对照组（P0.05）。见表 2。2.2 三组患者治疗前及治疗 1、2、4、8 周后的 PSQI评分比较治疗 1、2、4、8 周后，PVB 组和 ESPB 组的 PSQI 评分均低于对照组（P0.05）。见表3。2.3 三组患者的治疗效果及操作时长比较PVB 组和 ESPB 组的愈显率明显高于对照组（P0.05）。见表 4。ESPB 组的操作时长为（1.62依0.32）min，短于 PVB 组的（2.04依0.41）min（P0.05）。2.4 三组患者治疗前及治疗 8 周后的 SF-36 评分和IL-1茁、CRP、TNF-琢 水平比较治疗 8 周后，PVB 组和 ESPB 组的 SF-36 评分高于对照组，IL-1茁、CRP、TNF-琢 水平低于对照组（P0.05）。见表 5。表 5三组患者治疗前及治疗 8 周后的 SF-36 评分和 IL-1茁、CRP、TNF-琢 水平比较（x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P0.05；与对照组治疗 8 周后比较，#P0.05。组别例数SF-36 评分（分）治疗前治疗 8 周后治疗前对照组2057.64依12.7571.33依15.61*20.54依4.72PVB 组3058.15依11.6683.78依15.45*#20.48依6.63ESPB 组3057.83依12.4885.05依14.80*#20.57依5.72IL-1茁（ng/L）治疗 8 周后15.60依4.01*7.38依1.47*#6.89依1.86*#CRP（mg/L）TNF-琢（ng/L）治疗前治疗 8 周后治疗前治疗 8 周后63.46依12.7235.43依9.11*20.16依5.2411.75依3.18*62.87依14.8815.79依4.27*#20.03依6.116.76依1.71*#63.54依13.4916.01依3.88*#20.10依5.677.05依1.93*#3 讨论PHN 定义为带状疱疹皮疹区临床愈合后 1 个月或以上仍然存在的反复发作或持续性的疼痛，是带状疱疹常见的并发症，多发于老年人1；该病临床表现为多样性疼痛，严重影响患者的精神健康、睡眠质量和生活质量。临床目前多采用抗病毒、止痛、抗抑郁、营养神经等药物治疗，但很难从根本上治愈PHN，80-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 31 期且不良反应大6。因此，指南推荐药物联合微创介入治疗 PHN1，该方法可减少药物用量和不良反应，提高治疗效果。超声引导下 PVB 和 ESPB 是临床常用微创介入方法，分别通过阻滞脊神经椎间孔处的神经和竖脊肌平面与椎体横突间的神经达到镇痛、促进血液循环、营养受损神经的作用。ESPB 是一种相对新型的神经阻滞技术，其是否与应用广泛的 PVB在治疗 PHN 中同效或更高效是本文探究的重点。本研究结果显示，治疗 1、2、4、8 周后，PVB 组和ESPB 组的 VAS、PSQI 评分均低于对照组（P0.05）；PVB 组和 ESPB 组的愈显率明显高于对照组（P0.05）；治疗 8 周后，PVB 组和 ESPB 组的 SF-36 评分高于对照组（P0.05），原因为 PVB 主要是将药液注入受累神经的椎旁间隙，达到对相应椎旁脊神经和其分支以及交感干阻滞作用，发挥镇痛、抗炎、修复受损神经作用。ESPB 是近年（2016 年）新兴的阻滞技术，通过将局麻药物注射到竖脊肌 T5横突对应位置，可促使麻醉层面扩展到同侧 C7T8脊神经支配区域，原因可能与竖脊肌肌群在脊柱平面呈现柱状排列相关9。解剖研究证实，将局麻药物注射于T5肋横突关节层面，药物能够通过肋间肌肉及肋横突孔渗透到到椎旁间隙周围，从而对胸脊神经的背侧支和腹侧支产生麻醉效果（与 PVB 阻滞范围相同）10。因此，上述两种方法的治疗效果相当。PHN 属于慢性炎症性疾病，IL-1茁、TNF-琢、CRP可能参与该过程。IL-1茁 可通过促进神经生长因子产生而诱发痛觉过敏反应，上调前列腺素而引起疼痛过敏，直接作用于痛觉感受器介导痛觉过敏；TNF-琢在神经病理性疼痛大鼠模型中呈高表达，参与 PHN的发生、发展；CRP 是临床常用的炎性敏感性指标。本研究中，治疗 8 周后，PVB 组和 ESPB 组的 IL-1茁、CRP、TNF-琢 水平低于对照组（P0.05）。虽然超声引导下 ESPB 与 PVB 的麻醉药物注射部位不同，但随着药物扩散可阻滞到同一区域，达到相同的治疗效果，故而两组的抗炎效果相近。本研究中，ESPB 组的操作时长短于 PVB 组（P0.05）。原因分析为，相比PVB，ESPB 的穿刺位置更浅表，扩散范围更广；PVB穿刺时针尖与胸膜接近，为避免发生气胸，对平面内技术要求高，穿刺需更谨慎，故而该方法整体的操作时间较长。综上所述，超声引导下 ESPB 与 PVB 治疗老年胸段 PHN 的临床效果相当，且均优于常规药物治疗，但ESPB 操作更简便。参考文献：1 带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识J.中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.2 王家双.带状疱疹后神经痛临床诊疗中国多学科专家共识解读J.实用疼痛学杂志,2016,12(2):139-142.3 皮治兵,徐旭仲,林海,等.超声引导腹横肌平面阻滞治疗老年人腹壁带状疱疹性神经痛的随机对照试验J.中华老年医学杂志,2019,38(5):561-564.4 刘尧,王米,张学广,等.超声引导竖脊肌平面阻滞与椎旁神经阻滞治疗老年带状疱疹性神经痛:随机对照非劣效性研究J.国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(8):828-833.5 张华,王波,何杰,等.超声引导下不同平面阻滞方法对胸段急性带状疱疹性神经痛的疗效观察J.浙江中西医结合杂志,2020,30(12):1001-1004.6 曹阳,岳侃,张金鑫,等.超声引导下竖脊肌平面阻滞联合普瑞巴林对带状疱疹后神经痛的疗效分析D.蚌埠:蚌埠医学院,2020.7 蒋李平,邹聪,何云武.超声下椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞治疗带状疱疹疼痛的临床研究J.吉林医学,2021,42(9):2092-2095.8 刘闯,武勇,丁孟瑶.超声引导下神经阻滞治疗带状疱疹性神经痛的效果观察J.影像科学与光化学,2023,41(1):64-68.9 汪洋,马民玉.超声引导下竖脊肌平面阻滞联合阿霉素椎间孔注射治疗胸段带状疱疹后神经痛的研究J.中国实用医刊,2021,48(15):24-27.10 项余华,刘飞,李有辉,等.超声引导下竖脊肌平面阻滞治疗带状疱疹后神经痛J.中国疼痛医学杂志,2018,24(10):786-788.81-