PPH联合经阴道重叠荷包缝合治疗重度直肠前突.pdf

临床论著PPH 联合经阴道重叠荷包缝合治疗重度直肠前突金佳1,杨程鹏2,王明祥2,戴光耀21.石家庄市人民医院门诊手术室,河北石家庄 050011;2.石家庄市人民医院肛肠外科,河北石家庄 050011 【摘要】目的 探讨 PPH 联合经阴道重叠荷包缝合治疗重度直肠前突的临床效果。方法回顾性分析 2019 年 7 月至 2021 年 12 月我院肛肠外科收治的 92 例重度直肠前突女性患者的临床资料,按手术方式分为两组:对照组46 例,行 PPH 联合单荷包缝合治疗;治疗组46 例,采用 PPH 联合经阴道重叠荷包缝合治疗。比较两组手术时间、术中出血量、术后 24 h 疼痛 VAS 评分、止痛药使用、住院时间等围手术期指标,Longo ODS 评分,临床疗效,术后并发症发生率及性生活质量 PISQ-12 评分。结果两组均顺利完成手术。治疗组手术时间长于对照组(P0.05)。两组患者均随访 6 个月。术后 3 个月和 6 个月两组 Longo ODS 评分均逐渐降低,且治疗组低于对照组(P0.05)。治疗组临床总有效率明显高于对照组(91.30%vs.80.43%,P0.05)。术后 3 个月两组患者 PISQ-12 评分均较术前明显升高,且治疗组高于对照组(P0.05)。结论 PPH 联合经阴道重叠荷包缝合治疗重度直肠前突能显著改善患者排便情况,提高疗效,且并不增加术后并发症、延长患者住院时间和增加疼痛,值得临床应用。【关键词】直肠前突;痔上黏膜环切术;经阴道重叠荷包缝合Clinical effect of PPH combined with transvaginal overlapping purse-string suture for severe rectoceleJIN Jia1,YANG Chengpeng2,WANG Mingxiang2,DAI Guangyao21.Outpatient Operating Room,Shijiazhuang Peoples Hospital,Shijiazhuang 050011,Hebei,China;2.Department of Anorectal Surgery,Shijiazhuang Peoples Hospital,Shijiazhuang 050011,Hebei,ChinaCorresponding author:DAI Guangyao,Email: 【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of PPH combined with transvaginal overlappingpurse-string suture in the treatment of severe rectocele.MethodsA total of 92 female patients with severerectocele admitted in our hospital from July 2019 to December 2021 were analyzed retrospectively,and dividedinto two groups according to the procedure,with 46 cases for each group.PPH combined with single purse-string suture was performed in the control group,and PPH plus transvaginal overlapping purse-string suture wasperformed in the treatment group.The operative time,intra-operative blood loss volume,VAS score of 24 h aftersurgery,administration times of analgesic,hospital stays,Longo ODS score,total effective rate,incidenceof post-operative complication and PISQ-12 score of sexual life quality after the surgery were comparedbetween the two groups.Results All operations were completed successfully in both groups.The operation基金项目:石家庄市科学技术研究与发展计划项目(编号:201460653)通信作者:戴光耀,邮箱:收稿日期:2023-02-02 DOI:10.16260/ki.1009-2188.2023.04.006引用本文:金佳,杨程鹏,王明祥,等.PPH 联合经阴道重叠荷包缝合治疗重度直肠前突J.中国现代手术学杂志,2023,27(4):288-294.DOI:10.16260/ki.1009-2188.2023.04.006882Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Aug.2023,Vol.27,No.4time of the treatment group was longer than that of the control group(P0.05).All cases were followed up for 6 months.The Longo ODSscores were decreased in both groups 3-and 6 months after the operation than those before the operation,andwere lower in the treatment group than those in the control group(P0.05).The total effective rate of thetreatment group was 91.30%,and was significantly higher than 80.43%of the control group(P0.05).PISQ-12score of sexual life quality was improved 3 months after the surgery in both groups,and was higher in thetreatment group than that in the control group(P0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。1.2 手术方法对照组:术前行肠道准备。低位骶管局麻,患者取膀胱截石位,借助肛管扩张器扩张肛门,取出血栓,再于肛门齿状线约 4 cm 处用肛门镜缝扎器进行荷包缝合,完成后在齿状线下约 1 cm 处再行荷包缝合。取出吻合器,将吻合器头端由肛管扩张器送至环扎处的上端,缝线打结,借助拉线器拉出缝线,适当牵引结扎线进而使脱垂松弛的黏膜进入吻合器套管中,收紧并击发吻合器进行切除,将肛管扩张器的透明外套与会阴皮肤缝合固定。然后再次导入肛镜缝合器,距齿状线上方约 4 cm 处,自 3 点位开始于982中国现代手术学杂志 2023 年 8 月 第 27 卷 第 4 期直肠腔内用 2-0 滑线缝制第一个荷包,缝至黏膜下层(女性患者注意避开阴道后壁)。旋开肛肠吻合器的钉砧头至最大位置。导入吻合器并使其钉砧头深入至荷包线的上端,然后将两根缝线分别打结,用带线器将缝线的尾端从吻合器的左右两个侧孔中拉出,适度牵拉荷包缝合线,同时缓慢旋紧吻合器至示窗指针到最末端,打开保险,击发吻合器,保持闭合状态 30 s 后适当旋开吻合器并退出肛管,检查吻合器头部空腔中切除的直肠黏膜环是否完整,注意切除黏膜宽度是否均匀。术毕行常规消毒处理,吻合口填塞油纱、明胶海绵以免出血,用可吸收线“8”字缝合止血。止血满意,仔细检查再无活动性出血后退出肛镜缝合器,拆除透明外套并去除会阴缝线。治疗组:PPH 操作同上组。在阴道后壁拟作切口处黏膜下层注射含肾上腺素的生理盐水约15 mL,在肛门指示的薄弱区插入左手食指,同时将直肠前壁托住,将阴道后壁纵行切开 5 8 cm 后直达肌层,阴道外口皮缘距切口下缘 0.5 cm,切口上缘超出前突的薄弱区 1 2 cm。由切口两侧的黏膜和肌层间钝性分离至阴道左右侧壁,将前突的薄弱区完全暴露,止血后由前突的薄弱区上缘 0.5 cm 处使用 1 号线进针,与切口底端的肌层行上下纵行的间断折叠缝合,针距 0.5 cm,使会阴体上升。于阴道的左右侧壁进针,行左右横行的间断折叠缝合,将直肠前突的囊袋突出彻底关闭。切除多余阴道黏膜,用 3-0 肠线行锁边式连续缝合,关闭阴道切口,注意切忌误穿直肠黏膜。若患者合并肛裂、痔核、直肠黏膜脱垂等,予一并处理。术后留置导尿管。具体手术操作见图 1 8。图 1 探查直肠阴道隔薄弱区图 2 于阴道后壁上中下分别行小切口标记 图 3 7 号丝线自上部切口顶点穿入,经直肠阴道隔从对侧切口顶点穿出,自穿出侧切口低点再经直肠阴道隔从对侧切口低点穿出(U 形缝合折叠),收紧打结,从根部剪除缝线,加固直肠阴道隔图 4 置入扩张器,处理直肠黏膜内脱垂092Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Aug.2023,Vol.27,No.4图 5 半窥引导下缝合直肠黏膜,于截石位 6 点半位置进针行荷包缝合,自 5 点半位置出针图 6 置入特殊垫片保护后正中直肠黏膜,吻合器行切除吻合图 7 切除后标本图 8 术后第 3 d 阴道伤口换药1.3 术后处理术后叮嘱患者多食用纤维素类食物,必要时服用通便药,多活动、多饮水,避免大便干燥。术后进行常规抗感染治疗,出院前行排粪造影检查。1.4 观察指标围手术期指标:记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间,术后 24 h 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)9进行疼痛评分。排便情况:分别于术前、术后 3 个月及 6 个月采用 Longo 排便梗阻综合征评分(Longo Obstructeddefecation syndrome,Longo ODS)10对排便情况进行评分,总分为 40 分,分数越高,排便状况越差。疗效评价标准11:观察患者症状、体征,行排粪造影检查前突深度。治愈:临床症状均消失,前突深度5 mm;显效:临床症状均消失,前突深度为 12 15 mm;有效:临床症状均消失,前突深度为8 11 mm;无效:临床症状和前突深度均无明显变化。临床总有效率=(治愈+显效+有效)/例数100%。术后并发症:观察两组患者术后直肠阴道瘘、吻合口狭窄、感染、出血等并发症发生情况。术后性生活质量采用盆腔器官脱垂尿失禁患者性生活调查问卷(PISQ-12)12进行评分,共12 项 48 分,分值越高,性生活质量越好。1.5 统计学方法将数据录入 SPSS 26.0 进行分析,计量资料行正态和方差齐性检验,均为正态分布数据,用 xs表示并行 t 检验,计量数据用 n(%)表示并行 2检验;对于不同时间点数据,行重复测量 MANOVA方差分析。P0.05 为差异具有统计学意义。2 结 果2.1 围手术期指标两组患者围术期指标见表 1。治疗组手术时间长于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。2.2 排便情况两组手术前后排便情况见表 2、图 9。术前两192中国现代手术学杂志 2023 年 8 月 第 27 卷 第 4 期组 Longo ODS 评分比较无统计学差异(P0.05);术后 3 个月和 6 个月两组 Longo ODS 评分均随时间延长而逐渐降低,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P0.05)。术后直肠阴道瘘患者,采用高锰酸钾溶液坐浴或生理盐水冲洗保持局部清洁,防止反复感染;手术当晚尿潴留患者予以导尿,术后 3 d拔除尿管后症状缓解;术后感染患者予抗生素治疗,每日清水冲洗,2 3 d 后缓解;术后出血的4 例患者均为肛门渗血,予局部填塞明胶海绵后止血。2.5 PISQ-12 评分两组患者性生活质量 PISQ-12 评分见表 3。两组术前 PISQ-12 评分比较无统计学差异(P0.05),术后 3 个月两组 PISQ-12 评分均较术前明显升高,且治疗组高于对照组,差异均有统计学意义(P0.05)。表 1 两组患者围手术期指标比较(xs)分组例数手术时间(min)术中出血量(mL)术后 24 h VAS 评分(分)止痛药使用次数(次)住院时间(d)治疗组4629.354.2619.254.124.431.451.670.598.671.29对照组4624.253.0918.163.974.181.311.590.528.321.04t 值6.5731.2920.8680.6901.433P 值0.0010.2000.3881.6770.155表 2 两组手术前后 Longo ODS 评分比较(xs,分)分组例数手术前术后 3 个月术后 6 个月治疗组4618.192.178.312.103.590.61对照组4618.022.5113.161.586.952.52t 值0.3227.6576.965P 值0.7510.0000.002 注:与术前比较:t=22.190,P0.001;t=11.114,P0.001;t=43.930,P0.001;t=21.109,P0.001;与术后 3 个月比较:t=14.639,P0.001;t=14.160,P0.001图 9 两组手术前后 Longo ODS 评分比较表 3 两组患者术后并发症及 PISQ-12 评分比较n(%)或 xs分组例数术后并发症直肠阴道瘘 尿潴留 感染 出血 并发症率PISQ-12 评分 术前 术后 3 月治疗组46 1(2.17)0(0.00)2(4.35)1(2.17)8.7028.474.8136.565.59对照组46 0(0.00)1(2.17)1(2.17)3(6.52)10.8728.254.5732.154.782/t 值-1.2550.2254.067P 值-0.0940.8230.001 注:与术前比较:t=-7.440,P0.001;t=-4.000,P0.05),而治疗组手术时间长于对照组(P0.05),提示 PPH 联合经阴道重叠荷包缝合对重度直肠前突患者康复进程和术后疼痛不会产生明显影响。PPH 不仅能够有效消除囊袋、预防直肠再次前突,而且操作简单、创伤小、恢复快;经阴道重叠荷包缝合对薄弱区进行有效修补,可以改善松弛状态,增强稳定性及弹性,同时操作简单,术野清晰,患者预后良好,利于康复17。排便困难为重度直肠前突的主要症状之一,用力排便可引起腹压升高,在压力作用下粪块可冲向前突,一旦停止用力又会被挤回直肠,最终引起排便困难,粪块在直肠中积存可引起排便不尽和下坠感,再度用力又可升高腹压,增加已松弛直肠阴道的压力,加速前突,形成恶性循环,因此,改善重度直肠前突患者的排便状况对临床治疗至关重要。Longo ODS 评分是临床评价排便状况的有效标准之一,评分越高提示排便状况越差18。Regadas 等19研究显示,阴道后壁桥式修补能够显著改善患者便秘等临床症状。本研究随访结果显示,术后 3 个月和 6 个月两组 Longo ODS 评分均降低,且治疗组降低更为显著,提示 PPH 联合经阴道重叠荷包缝合治疗重度直肠前突可更有效地改善患者排便状况,纠正直肠前突解剖异常,对直肠阴道壁进行重建加固,消灭薄弱区域,并对薄弱直肠阴道隔进行修补,使直肠下段的正常解剖结构得以恢复,消除突出囊袋以及切除多余直肠黏膜,进而增加直肠肠壁的张力,继而有效改善机体排便状况20-21。郑颖慧等22研究显示,在直肠黏膜环切术的基础上对直肠前突型便秘患者行阴道后壁修补术可以有效提高临床治疗效率。本研究中,治疗组术后临床总有效率明显高于对照组(P0.05),与上述研究一致。PPH 通过切除肠壁黏膜及黏膜下组织和吻合远近端黏膜,对直肠黏膜起到了提拉和悬吊的作用,重建直肠壁的连续性,进而恢复直肠的功能、顺应性、容积以及解剖状态,同时避免了囊袋形成,并在吻合钉刺激下引起瘢痕固定,可有效加强直肠前壁力量23。Ye 等24发现 PPH 联合经阴道重叠荷包缝合通过加固直肠阴道隔,有效修补了会阴体近段、双侧肛提肌筋膜、直肠阴道隔中央,使盆底抬升,最大限度地重建了直肠阴道隔24。黄晓宇等25研究显示,新式阴道前后壁修补术同期行尿道折叠术不会增加术后并发症发生风险。本研究中治疗组术后并发症率并未增高,提示 PPH 联合经阴道重叠荷包缝合解剖清晰、术野干净,利于手术操作。综上所述,PPH 联合经阴道重叠荷包缝合治疗重度直肠前突能显著改善患者的排便状况,提高临床疗效,且并不增加术后并发症、延长患者住院时间和增加疼痛,值得临床应用。参考文献1 Gaj F,Biviano I,Trecca A,et al.Early and late effects of thesequential transfixed stich technique for the treatment of thesymptomatic rectocele without rectal mucosa prolapseJ.MinervaChir,2020,75(2):83-91.doi:10.23736/S0026-4733.20.08175-4.2 罗雯鹏,周佳敏,李克亚,等.改良选择性痔上黏膜切除术联合直肠前壁柱状缝合术治疗女性出口梗阻型便秘的临床研究J.中国现代手术学杂志,2021,25(1):30-35.DOI:10.16260/ki.1009-2188.2021.01.006.3 Maeda K,Koide Y,Katsuno H,et al.Transvaginal peritoneocelerepair with anterior levatorplasty for patients with a rectocele andan enteroceleJ.Surg Today,2021,51(5):844-847.doi:10.1007/s00595-020-02161-w.4 Tsunoda A,Takahashi T,Kusanagi H.Transanal repair of 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