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肩胛骨骨折

　　 苏伟，王亚军，赵凡，孙莉，郭晓辉 2007-4-19 1:47:21 《实用骨科杂志》 2007 年 3 月 第 13 卷 第 3 期

关键词：肩胛骨骨折

　　肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)相对少见，占肩部骨折的3％～5％，占全身骨折的0.5％～1.0％。SF多由高能量直接暴力所致，76％～100％合并其他部位损伤。由于合并损伤通常较严重，加之对其缺乏足够认识与重视，首次X线检查的漏误诊率非常高［1～3］。现就肩胛骨骨折分型、手术途径及手术指征作一综述。
　　1 肩胛骨及周围的解剖
　　肩胛骨是一块不规则的三角形扁骨，前面稍凹，分二面三缘。背面被肩胛冈分为冈上窝和冈下窝，此处骨质菲薄，无法放置内固定物。肩胛骨外侧缘相对较厚，上缘骨质薄而短，但有喙突加强，这三条骨脊称为“三柱”［4］。内侧缘、外侧缘和肩胛冈是放置内固定物的重要部位。肩胛颈狭窄，骨质薄弱，易骨折，其稳定性依靠三柱的完整性，单纯保守治疗易造成骨折畸形愈合。正常成年人中肩胛盂约3/4有7°(2°～12°)的后倾角，约1/4有2°～4°的前倾角。如果有畸形愈合超过这一生理范围，可造成盂肱关节不稳定或脱位［5］。肩胛骨是肩悬吊复合体的一部分，连接上肢与中轴骨，其周围有丰富肌肉包绕，也是多块肌肉的起始点和附着点。前方有臂丛、肩部血管、头静脉等；外侧缘三边孔、四边孔，孔内有旋肩胛血管、腋神经、旋肱后血管通过；肩峰下有肩胛上神经血管，骨折移位或手术时极易损伤。
　　2 骨折类型
　　SF的分类较多，均以放射学为基础。Hardegger［1］根据骨折部位提出的分类方法可归纳为：a)体部骨折，占SF的35％～50％，骨折多位于肩胛下方的薄弱区。由于肩胛骨体部周围有丰厚的肌群覆盖，大部分骨折移位轻微且无须手术治疗。临床上偶有肩胛骨体部爆裂骨折，其外缘尖端可刺入盂肱关节，并妨碍关节活动。b)盂缘骨折，约占SF的25％左右，常继发于肱骨头脱位，手法整复后可能遗有不同程度的肩关节失稳。c)盂窝骨折，占SF的6％～10％，常由肱骨头直接撞击盂窝所致，其中损伤严重者约占盂窝骨折的10％。d)解剖颈骨折，由于受到肱三头肌长头的持续牵拉，其骨折远端通常向外下方明显移位，单纯依靠手法整复常难以纠正骨折移位。e)外科颈骨折，肩胛骨外角可明显移位，其移位程度主要取决于是否伴有同侧锁骨骨折和/或喙锁韧带断裂。当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。骨折可使肩盂的倾斜角度改变，这是导致肩关节脱位的解剖学基础。f)肩峰骨折，约占9％，受到三角肌的持续牵拉，其骨折远端常向下倾斜移位，从而损害肩袖功能。g)肩胛冈骨折，占6％～11％，常伴有肩胛骨体部骨折，严重者可导致肩袖损伤，有些移位明显的肩胛冈基底部骨折往往愈合困难。h)喙突骨折，约占5％，移位严重的喙突基底部骨折可压迫神经血管束。Miller［6］按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将SF简化为四种主要类型及相关亚型。这两种分型方法基本可以概括骨折的全部类型，在临床上被较普遍接受。Ideberg［7］对关节盂骨折的资料作回顾总结，根据损伤机制、骨折部位及移位方向提出单对肩胛盂骨折的六种具体分型，对临床治疗有明确指导意义。临床上，肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤(floating shoulder injury，FSI)，可使肩盂的倾斜角度改变，导致肩关节脱位。Goss［8］曾用肩关节上部悬吊复合体(superior suspensory shoulder complex，SSSC)的双重损伤，对此进行了补充描述。在某些多发伤患者中，也可出现不同类型骨折的组合形式，此类混合骨折的手术时机常因伤情所限而被延误，骨折周围的软组织粘连和大量骨痂形成等，使后续治疗非常困难。矫形外科创伤学会(OTA)编码和分型委员会1996年颁布了OTA分型体系［9］。该体系是应对骨折系统性分类的需要而建立的，符合研究和交流的标准。
　　3 影像学检查
　　为确切了解肩胛骨骨折的类型和稳定性，需进行完整的不同角度的X线检查。常用的X线摄片检查［8，10］包括：a)标准的前后位摄片；b)X线投照中心矢状偏斜30°垂直于肩胛岗的前后位片，主要用于观察肩胛骨的整体形态及盂肱关节的对应关系；c)X线投照中心平行于肩胛岗，与矢状面呈向后30°的侧位像，其“Y”影像的上支分别为喙突的前部和肩峰的后部，下支为肩胛骨体部边缘，此三支的交界为盂窝，正常情况下肱骨头位于盂窝中央；d)腋窝位摄片，即X线投照中心指向腋窝的顶部，用于观察盂窝前后缘、肩峰、喙突基底部、锁骨远端及肱骨头骨折脱位的情况。X线检查经济实惠，但有重叠遮挡的缺点，而且肩胛骨骨折多合并联合伤，不允许多次搬动，摆各种体位，故CT更加方便。对于复杂的肩胛骨骨折，尤其是涉及肩胛盂、肩胛颈的骨折，三维CT重建对治疗非常重要。特别是需要手术的类型，术前可在三维CT模拟手术，选择好需要固定的骨块，设计内固定的位置、种类、长短，使内固定牢固可靠，并选择好手术入路。
　　4 治疗
　　现代骨折治疗的目的是使骨折处稳定，稳定的最新含义是骨可耐受生理运动。
　　4.1 保守治疗SF以青壮年居多，有明显外伤史，但肩胛骨被肌肉包绕，形成保护肉垫，加之肩胛骨边缘部分明显增厚，且在胸壁上活动度甚大，受外力后的移位缓冲了暴力强度，一般移位小，属稳定性骨折，采用保守治疗即可。多数学者认为大部分SF可通过功能康复治疗而获得满意疗效，仅少数移位严重及肩盂关节的骨折需手术治疗。这些方法虽然有效，但治疗时间长、痛苦大，且骨折愈合后往往遗留肩部疼痛、肩关节外展受限等后遗症。对体部、肩峰、肩胛冈及喙突的稳定性骨折，多数仅予三角巾悬吊3～4周，无需特殊处理，少数局麻下行手法复位，复位后石膏或肩外展架固定3～4周，并发症少见。肩胛颈和肩胛盂的稳定性骨折，多有轻度移位，需复位并行上肢牵引3～4周，再用三角巾固定2～3周，但外展无力、屈伸疼痛等并发症仍较多。
　　4.2 手术治疗明显移位的肩胛骨骨折，使肩关节失去原有的稳定性，使用非手术治疗，可出现外展无力、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍［11～12］，据Ada［11］的报告，50％～100％的患者发生静止痛，40％～60％的患者出现伸屈无力，20％～60％的患者伸屈疼痛，严重影响患者的生活和工作。Kavanagh［13］也报道开放复位内固定治疗并发症少，疗效好，骨折愈合快，并推荐这一治疗方式。Hardegger［1］报告37 例SF的手术优良率为79％。Schandelmaier［14］通过对一组22 例手术患者5～23年(平均10年)的随访观察，发现其肩关节功能的恢复率平均为79％。关于手术时机的确定目前尚无定论。多数认为3～4周内应力争完成手术，这将有利于术中整复，提高远期疗效。目前多数学者主张对移位严重的骨折，当患者全身情况稳定后宜限期手术治疗。
　　4.2.1 手术指征［6、8、13、14］a)肩峰骨折：移位大于5～8 mm，下陷畸形，妨碍肩峰下关节活动；b)肩胛冈骨折：移位大于8 mm，影响功能；c)喙突骨折：压迫神经血管束或存在喙肩、喙锁韧带损伤；d)肩胛颈骨折：横断面或冠状面上成角畸形大于40°，骨折移位大于10 mm，经牵引治疗无效或合并SSSC损伤或FSI；e)肩胛骨体部骨折：粉碎性肩胛骨骨折或肩胛骨体部外缘骨折刺入盂肱关节；f)盂缘骨折：合并肱骨头脱位，有肩关节失稳，骨折移位大于10 mm；g)盂窝骨折：累及盂窝前部1/4或后部3/4，关节面阶梯移位在3～5 mm以上或伴有SSSC损伤。
　　4.2.2 手术入路a)前方入路(三角肌胸大肌间隙入路)：用于处理喙突和盂缘前部骨折。但牵开三角肌显露深层结构时，易伤及头静脉、胸外侧静脉、胸肩峰动脉，术中出血可较多，有时需结扎头静脉，且外侧方显露不充分，使适用范围受到限制；b)后方入路(Judet入路)：用于处理体部、肩胛冈、盂缘后部、盂窝及肩胛颈骨折，是最常采用的手术入路，可以充分显露肩胛骨体中内外缘、肩胛颈及盂缘后方骨折。对骨折行内固定时，应注意勿损伤肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物；c)后上入路：用于处理肩峰、盂窝上半或中央横行骨折；d)前后联合入路：用于处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤等。
　　4.2.3 固定方法对SF大多数类型(体部、颈部、肩峰、肩胛冈)多选择重建钢板进行固定，钢板可在各个方向上折弯后适应肩胛冈和肩胛骨外缘骨脊，固定恢复解剖结构，对于小片的盂窝、盂缘、肩峰及喙突骨折可用克氏针或螺钉，包括可吸收螺钉进行内固定。盂缘骨折中，Ideberg分型的Ⅰ型及部分Ⅱ型可通过关节镜微创技术，盂缘较小的骨块，也应予以缝合固定。对严重粉碎的盂缘前部骨折，Goss［8］建议行切除植骨以恢复关节的稳定性。合并SSSC损伤时，应同时固定SSSC损伤，以恢复其上部悬吊功能，防止畸形愈合。
　　4.3 并发症SF为高能量暴力所致，损伤强度大，周围组织损伤严重，保守及手术治疗并发症常见，特别是采用保守治疗者，固定时间长，不能早期功能锻炼，严重影响肩关节功能。并发症有：a)肩关节外展受限，好发于肩胛颈骨折，主要是三角肌损伤粘连；b)创伤性关节炎，见于肩胛盂窝、盂缘骨折；c)肩袖损伤，其功能障碍将直接影响肩关节的稳定性，强调在骨折复位固定的同时应重建肩袖功能；d)异位骨化发生于软组织损伤重，有血肿形成或手术时剥离过重的关节周围；e)肱骨头肩峰撞击征，肩峰骨折畸形愈合所致。f)血管神经损伤，单纯肩胛骨骨折损伤不多，但手术时易累及。如术中显露外侧缘需将冈下肌与小圆肌间隙分开，需注意两组神经血管束，肩胛上神经绕行通过冈上切迹，腋神经和血管绕过肱骨颈；钢板不应超长，侵入冈盂切迹易压迫或磨损肩胛上神经；内缘切断肌肉附着点时，勿损伤大小菱形肌深面肩胛背神经。
　　5 康复
　　保守治疗强调早期功能锻炼以避免长期僵直。而且周围血运丰富，骨折愈合快。接受非手术治疗的肩胛骨骨折患者，最初几天应进行肘部和腕部积极活动，在情况允许下逐渐增大被动运动的范围，根据损伤程度，在2～6周内开始作针对肩袖的功能康复训练。相比之下，即使功能锻炼及时，僵直、活动受限等并发症仍较多。20世纪90年代后很多学者回顾性研究发现，经过保守治疗的肩胛骨骨折病人可残留一些后遗症，主张手术治疗的开始增多。如果进行手术治疗，康复计划必须考虑到手术过程和患者联合损伤的影响。肩部运动尤为重要，不运动就会发生僵直。因经三角肌入路需要分离肩胛下肌肉和前部关节，故第1个月内，外旋限于30°内。后路途径有时需要切部分肩胛下肌或后部三角肌起始部，故第1个月内收不超过中线，1个月后开始上一段中所描述的促进活动和锻炼的进程。
　　参考文献：
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　　［4］甄平，刘兴炎，李旭升.肩胛骨颈部骨折合并肱骨头脱位的外科治疗［J］.骨