鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中应用脑室引流管的疗效分析.pdf

linostomy临床研究。718-BME&ClinMed,November 2023,Vol.27,No.6生物医学工程与临床2 0 2 3年11月第2 7 卷第6 期网络出版时间：2 0 2 3-10-2 6 0 8：57：51D0I：10.13339/j.c n k i.s g l c.2 0 2 310 2 5.0 0 8网络出版地址：https:/ 0 18 年1月至2 0 2 1年12 月在常州市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科行鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的慢性泪囊炎患者6 0 例（6 6 眼），其中男性8 例（9 眼），女性52 例（57 眼）；年龄2 0 7 9 岁，平均年龄57.33岁；病程3个月40 年，平均病程5.33年；侧别，左侧28例，右侧2 6 例，双侧6 例。随机分为治疗组30 例（34眼）和对照组30 例（32 眼）。治疗组泪囊鼻腔内依据泪囊大小留置10或12#脑室引流管，对照组泪囊鼻腔内不放置脑室引流管。术后随访半年，评估各组手术相关指标，以及临床疗效。结果两组间手术时间、术中出血及术后局部疼痛感比较，差异均无统计学意义(58.4316.51)minvs（51.40 13.46）mi n、（44.0 0 18.50）mLv s（44.6 7 14.8 5）mL、2 9.41%i s 2 5.0 0%。P 0.0 5。治疗组治愈2 8 眼，好转5眼，复发1眼，有效率9 7.0 5%；对照组治愈19 眼，好转6 眼，复发7 眼，有效率7 8.12%；治疗组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P0.05.In treatment group,28 eyes were cured,5 were improved,1 was recurred,and effective rate was 97.05%.In control group,19 eyes were cured,6 were improved,7 were relapsed,andeffective rate was 78.12%.The effective rate of treatment group was significantly higher than that of control group,the differ-ence was statistically significant(P 0.0 5)。1.2方法1.2.1手术方法所有患者均在全身麻醉下进行手术。首先应用1%地卡因加1%肾上腺素棉片充分收缩手术侧鼻腔黏膜后，于中鼻甲的外侧壁附着端前缘约0.8 1.0 cm左右，沿钩突平行纵行切开鼻黏膜，向下直至钩突末端水平。然后向后分离鼻黏膜瓣直至暴露泪颌缝，纵行切开泪颌缝处鼻黏膜，下缘离断，做一基底在上方的黏膜瓣，将鼻黏膜瓣翻向后上翻转，棉片固定于区，充分暴露上颌骨额突，应用咬骨钳咬除骨质作一骨窗，咬骨钳无法咬除部分则应用磨钻磨除骨质，以能够暴露泪囊的中下1/2 2/3为合适大小。暴露泪囊后，于下泪小点插入泪道探针，在直径4mm的30 鼻内镜（德国KARLSTORZ公司）直视下将泪囊内侧壁靠近鼻泪管的移行处顶起。用一次性使用马尼眼科手术刀弧形切开泪囊内侧壁全层，尽可能保留较大的泪囊后瓣。于钩突侧充分铺平泪囊后瓣，吸除泪囊腔内脓性分泌物并行0.9%氯化钠溶液（生理盐水)对泪道冲洗，无阻力后将修整好的鼻黏膜瓣与泪囊瓣的创缘进行相互贴合川治疗组依据泪囊大小在泪囊鼻腔内留置10#或12#脑室引流管，长度约2 3cm，圆形钝头均朝向泪总管方向，下缘超过泪囊黏膜瓣下界，吻合口处放置混有赛必妥手术防粘连液的明胶海绵，将泪囊瓣与鼻黏膜瓣对合贴敷固定，总鼻道填塞膨胀海绵防止黏膜瓣移位并压迫止血。对照组仅在泪囊鼻腔及吻合口周围放混有赛必妥手术防粘连液的明胶海绵，总鼻道同样填塞膨胀海绵。记录手术时间及术中出血情况。术后全身给予头孢唑林钠预防感染（头孢过敏者应用克林霉素）、血凝酶止血3d。术后1周抽出总鼻道膨胀海绵并行泪道冲洗后局部给予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻2 周。术后2 周复查时需清理吻合口周围的分泌物及血痴,同时取出鼻腔内的脑室引流管1.2.2观察指标观察两组手术时间、术中出血量和术后并发症术后6 个月时随访记录吻合口恢复情况、治疗效果和复发情况。疗效评定标准为，治愈：鼻内镜下观察鼻腔外侧壁泪囊吻合口黏膜上皮化，造孔形成，溢泪、流脓消失，冲洗泪道通畅；好转：泪囊吻合口黏膜上皮化，但造孔狭窄，溢泪症状减轻，冲洗泪道或加压后尚通；无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，泪囊造孔后闭锁粘连1.3统计学方法采用SPSS22.0统计学软件分析数据。连续变量720BME&ClinMed,November2023,Vol.27,No.6生物医学工程与临床2 0 2 3年11月第2 7 卷第6 期资料以均数标准差表示，比较采用t检验；定性资料以百分率表示，采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义2结果2.1两组手术相关指标比较治疗组手术时间30 9 0 min，平均手术时间58.43min（标准差16.51min）；对照组手术时间30 75min，平均手术时间51.40 min(标准差13.46 min)；两组间差异无统计学意义（t=1.81,P=0.08)。治疗组术中出血2 0 10 0 mL,平均术中出血44.0 0 mL(标准差18.50 mL)；对照组术中出血2 0 8 0 mL，平均术中出血44.6 7 mL（标准差14.8 5mL)；两组间差异亦无统计学意义(t=0.15,P=0.88)2.2两组术后并发症比较两组术后因鼻腔填塞出现局部疼痛感，治疗组10眼（2 9.41%），对照组8 眼（2 5.0 0%），差异无统计学意义（x=0.16,P=0.69)。2.3两组治疗疗效比较治疗组和对照组均术后随访6 个月,治疗组治愈28眼，好转5眼，复发1眼，有效率9 7.0 5%；对照组治愈19 眼，好转6 眼，复发7 眼，有效率7 8.12%。治疗组有效率高于对照组,差异有统计学意义（x=3.91,P=0.048)。见图 1。BA：弧形切开泪囊瓣；B：泪囊鼻腔中置人脑室引流管；C：术后6 个月复查（吻合口）图1鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中脑室引流管置人及术后6 个月随访影像图Fig.1Images of ventricular drainage tube in endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy at implantation and after operation 6-month3讨论慢性泪囊炎是因鼻泪管狭窄或阻塞而引起的泪囊慢性感染性炎症性疾病,其最常见的致病菌为革兰氏阴性菌回。其多见于中老年女性，尤其是绝经期妇女。慢性泪囊炎病因复杂，多是由鼻泪管狭窄或者阻塞，长期泪液排出障碍、局部细菌繁殖，而导致泪囊扩张及炎症，同时“泪液泵”功能丧失,形成恶性循环，使泪囊腔长期处于带菌状态，引起慢性结膜炎、化脓性眼内炎，影响患者视功能。同时眼周面部静脉无静脉瓣，病情严重者甚至有感染逆行引起海绵窦血栓性静脉炎而危及生命。因此其治疗得到眼科医生的广泛关注。鼻泪管再通是慢性泪囊炎的治疗关键，单纯泪道冲洗或探通，易形成瘢痕或粘连，再次阻塞发生率高，临床疗效欠佳8。目前国内外首选的治疗方法是泪囊鼻腔吻合术，其中随着鼻内镜技术及鼻眼相关外科的发展，鼻内镜下手术已成为主流术式19 12)。但其仍然有一定的失败率和复发率，而吻合口愈合不良是导致慢性泪囊炎手术失败的主要原因13.14。术前通过泪道CT造影技术，充分评估患者泪囊腔的大小、形态及泪道阻塞平面可在一定程度上减少术后复发率15。但影响吻合口愈合的因素仍包括泪囊黏膜瓣的造口位置、泪囊黏膜瓣与鼻黏膜瓣贴合情况及吻合口周围的裸露骨壁的处理。同时，泪囊鼻腔及吻合口填塞方式及材料的不同对吻合口愈合及手术疗效亦有至关重要的影响16 赛必妥作为常用的外科手术防粘连液，其主要成分为水溶性羧甲基壳聚糖，同0.9%氯化钠溶液（生理盐水)配制而成。因其具有较强的局部止血作用、独特的生物屏障作用、抑制成纤维细胞生长、减少胶原纤维合成、促进组织生理性修复而达到预防粘连的目的,其广泛应用于腹部及盆腔手术并可有效预防术后粘连17。同时也有学者在儿童鼻内镜腺样体切除术中应用赛必妥可显著减少术后鼻腔粘连的发生率18 笔者研究中，使用赛必妥手术防粘连液就是期望减少局部填塞刺激引起的吻合口粘连，同时促进吻合口上皮化。脑室引流管为颅脑手术常用材料，因其材质柔软,刺激性小，制备简单,且价格低廉,已有学者将其作为尿道支架应用于尿道下裂的治疗、前列腺电切术后冲洗引流、腹腔镜术后临时留置导尿及妇科腹部手术切口引流,均获得了满意疗效19 2 2 。笔者将脑室引流管留置于泪囊鼻腔中，一方面可起到稳定持续支撑泪囊黏膜瓣的作用，另一方面也减少了明胶海绵及膨721生物医学工程与临床2 0 2 3年11月第2 7 卷第6 期BME&Clin Med,November 2023,Vol.27,No.6胀海绵等填塞材料对黏膜瓣周围组织刺激而减少了泪囊内及吻合口周围肉芽产生。同时，在总鼻道膨胀海绵取出后，伴随着泪囊鼻腔造口处黏膜上皮化的完成，其由于自身重力作用大部分均可由泪囊鼻腔脱落至总鼻道，亦可减少了清除泪鼻囊腔及吻合口周围传统填塞物导致的二次创伤而可能引起的吻合口再狭窄。笔者研究中治疗组联合应用赛必妥及脑室引流管术后治愈好转率明显优于对照组单独使用赛必妥的传统填塞方式，且术后患者无因填塞引流管而产生的泪囊区异物感及局部疼痛感增加等症状，这与胡浩磊等16 应用鼻窦激素支架作为支撑材料的结果一致，并优于单一使用橡胶导管或手术防粘连液2 3,2 4,提示术中同时使用脑室引流管及手术防粘连液有良好的协同作用，可提高手术成功率。同时笔者研究采用的脑室引流管具有安全有效、取材方便、费用低廉的优势，更适合于没有鼻窦激素支架的医院开展，并能减轻患者的医疗负担综上所述，脑室引流管在慢性泪囊炎鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中应用，对提高手术成功率、减少术后复发及减轻患者经济负担方面有积极作用，适合临床使用。参考文献：1 J Ullrich K,Malhotra R,Patel BC.DacryocystorhinostomyM.Treasure Island(FL):Stat Pearls Publishing,2023.2 Chen X,Liu Y.Efficacy of nasal endoscopic dacryocystorhi-nostomy for chronic dacryocystitis:A systematic review protocol of randomized controlled trialJ/OL.Medicine(Baltimore),2019,98(12):e14889-e14889.3 J Jawaheer L,MacEwen CJ,Anijeet D.Endonasal versus exter-nal dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstructionJ.Cochrane Database Syst 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9）器官自我修复机制得到揭示据PetsakouA2023年9 月18 日（Nature,2023Sept18.doi.org/10.1038/s41586-023-06627-y.）报道，美国哈佛医学院遗传学者Norbert Perrimon及其团队揭示了神经在帮助受伤肠道完成愈合并恢复正常功能方面的作用，从而对再生如何结束提供了新的见解。了解受损器官如何自我愈合，对于研究人员试图开发能使受伤、患病或老化的组织再生的治疗方法非常重要。这包括了解自我修复完成后如何停止。器官需要生成新细胞进行修复，但不受控制的增殖可能会导致癌症。研究人员在果蝇肠道中发现，果蝇肠道与人类肠道相似，但更容易研究。如果这一发现适用于人类，那么就可能找到更好的方法来治疗或预防因愈合不当引起的疾病，包括炎症性肠病和某些结直肠癌。之所以选择肠道，是因为它是“最具再生能力的器官之一”，能定期修复病毒、细菌和食物中毒素造成的损伤。研究人员给果蝇喂食了一种已知会导致果蝇和人类肠道损伤的化学物，并研究了肠道如何自我修复。结果发现有一组肠道神经能检测到炎性分子，如肿瘤坏死因子。这些肠道神经的反应是将乙酰胆碱（一种具有多种作用的神经递质，包括使肠道收缩）释放到果蝇的肠道细胞中与此同时，研究人员还发现，肠道细胞通过降低一种分解乙酰胆碱的酶的水平和提高一种对乙酰胆碱有反应的蛋白的水平，增加了它们对乙酰胆碱的敏感性。这些变化导致肠道细胞之间的小通道打开，使含有正电荷钙离子的电流流过这些细胞，刺激受损肠道愈合。当增强这种电流时，肠道更快地完成愈合并恢复正常功能。相反，破坏这种电流，增加了成熟肠道细胞的死亡，使肠道干细胞过度增殖，阻碍肠道恢复健康功能（比如吸收营养物)的能力，引发过多炎症，增加了肠道肿瘤发生的可能性。虽然果蝇与人类不同，但是研究人员设计的事件链中的每个环节在人类中都有直接的对应物，且其中的一些蛋白已经作为治疗各种疾病的抗炎药物进行了测试。这些相似之处增加了刺激神经释放乙酰胆碱或增强肠道钙电流的可能性，这可能有助于治疗炎症性肠病和肠癌。这些研究结果还表明，这类方法还可能更广泛地确保身体组织的健康愈合。