本体感觉神经肌肉促进技术联合神经肌肉电刺激对慢性踝关节不稳的效果 (1).pdf

中国康复理论与实践 2023年7月第29卷第7期 Chin J Rehabil Theory Pract,Jul.,2023,Vol.29,No.7 https:/本体感觉神经肌肉促进技术联合神经肌肉电刺激对慢性踝关节不稳的效果任艺1a，王蕊1a，章耀华1b1.首都医科大学附属北京康复医院，a.健康管理中心；b.骨科一康复中心，北京市 100144通信作者：章耀华，E-mail：基金项目：首都医科大学附属北京康复医院科研人才启动基金项目(No.2019R-008)摘要目的观察本体感觉神经肌肉促进技术联合神经肌肉电刺激对慢性踝关节不稳(CAI)患者的临床疗效。方法2016年4月至2021年12月，北京康复医院CAI患者48例随机分为对照组和观察组，各24例。两组均采用常规康复，观察组增加本体感觉神经肌肉促进技术和神经肌肉电刺激，共8周。治疗前后，采用疼痛视觉模拟量表(VAS)、踝跖屈/背屈相对峰力矩、Y平衡测试(YBT)和足踝功能障碍指数(FADI)进行评定。结果治疗后，观察组VAS评分、踝跖屈/背屈相对峰力矩、YBT和FADI均改善(|t|2.208,P 2.156,P 2.067,P 2.208,P 2.156,P 2.067,DOI:10.3969/j.issn.10069771.2023.07.002 专题 作者简介：任艺(1989-)，女，汉族，北京市人，技师，主要从事骨关节损伤康复。P 0.05)。见表1。本研究经首都医科大学附属北京康复医院伦理委员会审核批准(No.2016bkky-038)。所有受试者均签署知情同意书。1.2 方法两组均接受常规康复训练，观察组增加 PNF 和NMES。共8周。1.2.1 常规康复训练包括踝周肌力训练、平衡训练、肌肉放松等。踝周肌力训练应用弹力带进行踝关节背屈、跖屈、内外翻等各方向抗阻训练，每个方向 10 次为1组，共3组。静态平衡训练在平衡垫上进行，包括双腿睁眼、闭眼站立，单腿睁眼、闭眼站立 4 项任务，各保持10 s，重复5组。动态平衡训练采用动态平衡系统(美国 BIODEX公司)，双足站立在平台指定位置，随显示屏上的光表1两组基线资料比较-750中国康复理论与实践 2023年7月第29卷第7期 Chin J Rehabil Theory Pract,Jul.,2023,Vol.29,No.7 https:/P 0.05)。见表1。本研究经首都医科大学附属北京康复医院伦理委员会审核批准(No.2016bkky-038)。所有受试者均签署知情同意书。1.2 方法两组均接受常规康复训练，观察组增加 PNF 和NMES。共8周。1.2.1 常规康复训练包括踝周肌力训练、平衡训练、肌肉放松等。踝周肌力训练应用弹力带进行踝关节背屈、跖屈、内外翻等各方向抗阻训练，每个方向 10 次为1组，共3组。静态平衡训练在平衡垫上进行，包括双腿睁眼、闭眼站立，单腿睁眼、闭眼站立 4 项任务，各保持10 s，重复5组。动态平衡训练采用动态平衡系统(美国 BIODEX公司)，双足站立在平台指定位置，随显示屏上的光表1两组基线资料比较 组别对照组观察组2/t值P值n2424性别(男/女)/n12/1213/110.0520.851年龄/岁32.565.1337.987.34-0.6920.489身高/cm165.715.45166.434.27-0.7710.452体质量/kg65.137.2862.618.161.0210.214病程/月9.544.118.913.150.3040.667-751中国康复理论与实践 2023年7月第29卷第7期 Chin J Rehabil Theory Pract,Jul.,2023,Vol.29,No.7 https:/标进行前后左右重心调整，逐渐增加难度；进行步行、上下楼梯等常用功能性活动重心转移训练。可通过调整重心移动范围控制难度，每阶段增加25%。每次30 min。肌肉放松采用被动牵伸踝关节背屈、跖屈、内外翻肌群，在患者耐受范围内牵伸30 s，共3组。每天1次，每周3 d，隔日进行。1.2.2 PNF1.2.2.1 等张组合治疗师在关节各方向活动时施加阻力，指导患者进行髋膝屈曲伸展，踝背屈跖屈、内外翻主动抗阻运动，嘱患者至运动末端时维持抵抗阻力510 s保持稳定后，治疗师加大力量将患者下肢被动移回初始位置，使肌肉维持离心收缩。注意过程中施加阻力位置不变。1.2.2.2 节律稳定治疗师在患者踝关节施加阻力使肌肉等长收缩，踝关节保持中立位；逐渐增加阻力至患者能保持等长收缩的最大力量；在同一部位对侧施加阻力，使拮抗肌抗阻等长收缩，过程同前。交替使主动肌和拮抗肌持续等长收缩。1.2.2.3 动态逆转开始时患者行髋膝踝各方向主动抗阻运动，在运动末端治疗师变换为在近端施加阻力，要求患者抵抗新的阻力做相反方向的运动。过程连续，肌肉无放松。PNF每个动作10个为1组，每次3组，每天1次，每周3 d。1.2.3 NMES采用Vitalstim电刺激仪(美国DJO集团)刺激腓骨肌群，选择“肌肉电刺激”模式。电极片置于腓骨肌肌腹最膨隆处，波宽700 ms，频率50 Hz，刺激强度25 mA，可见腓骨肌明显收缩，以患者耐受程度进行小范围调整，随耐受程度增高可逐渐增加刺激强度。每次30 min，每天1次，每周3 d。1.3 评定方法治疗前及治疗8周后，进行以下评定。1.3.1 疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)0分为无痛，10分为疼痛无法忍受。分值越高，疼痛症状越重11。1.3.2 等速肌力测试采用 Biodex System-4 型等速肌力测试训练系统(美国BIODEX公司)测试踝关节跖屈、背屈相对峰力矩，选择等速模式，方向为跖屈和背屈，角速度60/s。每个动作测3次，取最大值。相对峰力矩越大表明肌力越强12。1.3.3 Y平衡测试(Y Balance Test,YBT)测量患者下肢长度。患侧腿支撑，测量健侧腿能达到的前、后内和后外方最远距离。下肢长度为髂前上棘到足内踝中点的距离。测试成绩=最远距离/下肢长100%。取3个方向测试成绩的平均值13。1.3.4 足踝功能障碍指数(Foot and Ankle Disability Index,FADI)FADI共有22个与功能性活动有关的问题和4个与疼痛有关的问题，每个项目 04 分，总分 104 分。以百分比计算。100%表示无功能障碍14。1.4 统计学分析采用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以(x s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本 t 检验。显著性水平=0.05。2 结果 治疗后，观察组 VAS评分、踝跖屈/背屈相对峰力矩、YBT和FADI均改善(P 0.05)，对照组VAS评分和踝背屈相对峰力矩改善(P 0.05)；观察组VAS评分、踝跖屈/背屈相对峰力矩、YBT和FADI均优于对照组(P 0.05)。见表2表6。表2两组治疗前后VAS评分比较组别对照组观察组t值P值n2424治疗前5.062.674.962.580.1430.887治疗后2.931.842.061.522.0670.043t值3.4095.176P值0.002 0.001表3两组治疗前后踝跖屈相对峰力矩比较单位：Nm/kg组别对照组观察组t值P值n2424治疗前0.640.370.610.270.4240.673治疗后0.830.451.130.41-2.7910.007t值-2.008-6.163P值0.053 0.001-752中国康复理论与实践 2023年7月第29卷第7期 Chin J Rehabil Theory Pract,Jul.,2023,Vol.29,No.7 https:/3 讨论 踝关节扭伤是较常见的运动损伤，通常发生在外侧副韧带，易造成其松弛，导致踝关节稳定性下降，反复出现扭伤。10%30%患者在反复损伤后发展为CAI，症状包括慢性疼痛、肿胀、关节活动受限、“打软腿”15-16。反复损伤除造成踝关节周围本体感受器功能下降外，踝关节参与的姿势控制通路也会存在异常17，导致神经肌肉控制能力下降，从而表现为踝关节不稳定，平衡能力下降等18-20。CAI的康复主要包括手法、功能锻炼、物理因子治疗和足踝防护工具的使用等21。本研究显示，PNF联合NMES可有效减轻CAI患者的疼痛，提高踝周肌力，改善平衡功能和踝关节功能。PNF通过对本体感受器的刺激提高神经肌肉控制能力22。这项技术融合牵引挤压、牵伸接触、视觉口令引导、扩散和强化、最大阻力、时序、螺旋对角线运动模式等概念，引入节律性启动稳定、保持-放松以及收缩-放松的重复收缩、动态逆转、等张组合等治疗技术23-24。螺旋对角线运动不仅对肌肉和关节内本体感受器产生刺激，且激活大脑背外侧前额叶皮质、初级运动皮质和顶叶皮质的运动诱发电位，输出的运动信号可以募集更多神经肌肉单元，激活更多肌群协调合作25-27。PNF的牵伸技术和动态逆转使主动肌群与拮抗肌群相互交替收缩，提高肢体控制能力，从而增加稳定性28。郭大伟等29发现，PNF联合核心稳定性训练对功能性踝关节不稳患者的姿势控制与下肢功能均有效。Hall等30认为，相对于传统阻力带抗阻训练，PNF更能改善CAI疼痛，提高踝周肌力。NMES通过低频脉冲电流刺激神经肌肉收缩，可以有效防止肌肉萎缩，增加肌力。与PNF的动态逆转有相似的作用。NMES可以协调踝周主动肌与拮抗肌配合，增加关节稳定性。NMES可刺激本体感受器，增强踝关节位置觉和运动觉，减少本体感觉传入时间，提高对运动中关节角度变化的敏感性，更加精确地控制关节运动，改善下肢运动控制能力31-32。此外，NMES同样可以对中枢神经系统产生刺激。Kang等33发现，NMES 腓肠肌可有效改善健康成年人平衡功能。Sharman等34发现，PNF牵伸结合NMES能有效减轻疼痛，降低肌肉张力，从而增加关节活动度。NMES不仅能引起肌肉收缩，与同等强度主动运动相比，还能激活更多型肌纤维。NMES与PNF结合可以减少神经和肌张力带来的阻力，增加肌肉协调性，从而改善关节稳定性35。肌张力增加时，肌肉会产生自发反射，PNF可以抑制这种反射，使肌肉产生反射性放松，使用NMES可以更多激活这种抑制反射，同时改善肌力，增强肌肉中本体感觉器的敏感性。Alahmari等36发现，PNF拉伸技术联合低频经皮神经电刺激对踝关节外侧扭伤患者的疼痛、平衡、柔韧性、本体感觉、活动范围、肌力和功能限制均有改善作用。本研究样本量较小且缺乏长期疗效观察，需进一步研究完善。4 结论 PNF联合NMES能有效缓解CAI患者的疼痛，增加踝周肌力，改善踝关节功能，提高患者平衡功能，值得临床推广。利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。参考文献1 施晓剑,韩甲,刘宇,等.慢性踝关节不稳的病理机制和评估诊断研究进展J.中国运动医学杂志,2019,38(9):816-824.2 MIKLOVIC T M,DONOVAN L,PROTZUK O A,et al.Acute 表4两组治疗前后踝背屈相对峰力矩比较单位：Nm/kg组别对照组观察组t值P值n2424治疗前0.230.150.250.17-0.4590.647治疗后0.310.170.430.24-2.2700.027t值-2.156-3.336P值0.0390.002表5两组治疗前后YBT成绩比较单位：%组别对照组观察组t值P值n2424治疗前83.3720.0482.8816.670.1080.914治疗后84.2218.9394.7512.90-2.6000.012t值-0.165-3.628P值0.8700.001表6两组治疗前后FADI评分比较单位：%组别对照组观察组t值P值n2424治疗前91.6815.8491.4320.500.5500.957治疗后92.7816.96102.2818.92-2.1150.038t值-0.248-2.208P值0.8060.035-753中国康复理论与实践 2023年7月第29卷第7期 Chin J Rehabil Theory Pract,Jul.,2023,Vol.29,No.7 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修回日期：2023-07-06)更正作者声明，中国康复理论与实践2022年第5期论文隔日限食减轻脊髓损伤大鼠炎症反应的芳香烃受体/细胞因子信号传导抑制因子2/核转录因子-B信号通路机制文章编号：10069771(2022)05-0544-08基金项目应为“国家自然科学基金面上项目(No.81973927)”。特此更正。本刊编辑部-755