保守与手术治疗闭合性腱性锤状指的疗效比较.pdf

实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3方旭为本文通讯作者收稿日期：圆园22原09原14作者简介：苏柱程(1986-),男,副主任医师。临床论著文章编号院1671-2722渊2023冤03-0341-04保守与手术治疗闭合性腱性锤状指的疗效比较苏柱程袁 方旭袁 陆生林袁 郑亚东袁 王辉袁 李波香（广西壮族自治区民族医院 骨科，广西壮族自治区 南宁 530001）摘 要院目的比较保守与手术治疗闭合性腱性锤状指的临床疗效遥方法回顾性分析 2015 年 1月-2021年12 月收治的 66 例闭合性腱性锤状指患者的临床资料袁保守治疗渊A 组冤34 例袁手术治疗渊B 组冤32 例遥 A组院夹板固定 23 例袁铝板支具固定 6 例袁石膏固定 5 例曰B 组院肌腱直接缝合术 21 例袁锚钉联合克氏针重建肌腱止点术 11 例遥 对所有患者进行随访袁记录患指远指间关节初始屈曲角度和治疗后欠伸角度尧主动屈曲活动度尧疼痛程度尧并发症等情况袁并按 Crawford 功能评定标准评定临床疗效袁统计分析两组的疗效差异遥结果所有病例均获得随访袁A 组随访时间为 8耀23 个月袁B 组随访时间为 9耀24 个月遥 A尧B 两组年龄尧性别尧受伤指别尧随访时间差异均无统计学意义渊 跃0.05冤遥两组治疗后远指间关节的欠伸角度尧主动屈曲角度尧VAS 评分比较差异均无统计学意义渊跃0.05冤遥末次随访时袁按 Crawford 功能评定标准院A 组优 12 例袁良 15 例袁中 4 例袁差 3 例袁优良率为 79.4豫曰B 组优 10 例袁良 16 例袁中 3 例袁差 3 例袁优良率为 81.3豫遥 两组优良率的差异无统计学意义渊跃0.05冤遥 在 A尧B 两组中袁远指间关节初始屈曲角度逸30毅与约30毅者经治疗后的优良率比较差异无统计学意义渊跃0.05冤遥 A 组出现皮肤 I 度压疮 1 例袁 皮肤浸渍1 例袁去除外固定并常规护理后恢复正常遥 B 组出现线结反应 1 例袁甲床畸形 2 例袁无伤口感染及固定失效等情况遥结论采用保守与手术治疗闭合性腱性锤状指的临床疗效相当袁远指间关节初始屈曲角度逸30毅与约30毅者的临床疗效基本一致遥关键词院 腱性锤状指曰 保守治疗曰 手术治疗曰 疗效比较doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.03.010Therapeutic effects comparison between conservative and surgical treatment forclosed tendinous mallet fingersSU Zhucheng,FANG Xu,LU Shenglin,et al(Department of Orthopedics,Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning,Guangxi Zhuang Autonomous Region,530001,China)Abstract:ObjectiveTo compare the clinical efficacy between conservative treatment and operativetreatment for closed tendinous mallet fingers.MethodsFrom January 2015 to December 2021,theclinical data of 66 patients with closed tendinous mallet fingers treated in our hospital were analyzedretrospectively.Among them,34 patients underwent conservative treatment(group A)and 32 patientsunderwent operative treatment(group B).The conservative treatment group was immobilized withbraces(23patients)尧aluminum plate(6 patients)and plaster(5 patients).The operative treatment group wastreated with direct extensor tendon suture(21 patients)and extensor tendon insertion reconstruction withbone anchor(11patients).All patients of two groups were followed up,and data such as initial angulationof the distal interphalangeal joint and under-extension angle,active flexion range of motion,visualanalogue scale and complications of the affected fingers were recorded mainly.The treatment effects oftwo groups were evaluated and statistically analyzed comprehensively by Crawford functional assessmentmethod.Results All the patients were followed up clinically.The follow-up time was 8 to 23 monthsin group A,and 9 to 24 months in group B.There were no significant differences in age,gender,injury category,follow-up time betweengroups A and B(跃0.05),but the follow-up341窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3time of group A was more than that of group B(0.05).There were no significant differences in theaffected fingers under-extension angle,active flexion range of motion,visual analogue scale betweengroups A and B(跃0.05).At the last follow-up,according to the Crawford functional assessment,theresults were rated as excellent in 12 cases,good in 15 cases,fair in 4 cases,poor in 3 cases with theexcellent and good rate 79.4豫 in group A;while the results were rated as excellent in 10 cases,good in16cases,fair in 3 cases,poor in 3 cases with the excellent and good rate 81.2豫 in group B.There was nosignificant difference in the excellent and good rate between two groups.There was no significantdifference in the excellent and good rate between the initial distal interphalangeal joint angulation morethan 30毅 and the angulation less than 30毅 in the group A and B(跃 0.05).There was no significantdifference in the excellent and good rates of the initial distal interphalangeal joint angulation less than 30毅between group A and B.The excellent and good rate of the initial distal interphalangeal joint angulationmore than 30毅 between two groups(0.05)also showed no significant difference.In group A,only onecase had slight pressure sore and one case had skin maceration after treatment,which returned to normalafter proper nursing.In group B,one case had adverse reactions caused by wound line knots and two caseshad nail deformity,but no case had wound infection,and implant failure and other complications.ConclusionThe clinical efficacy of conservative treatment for closed tendinous mallet finger is notsignificantly different from that of operative treatment.There are no significant differences in clinical efficacybetween initial distal interphalangeal joint angulation more than 30oand the angulation less than 30毅.Key words:Tendinous mallet finger;Conservative treatment;Surgical treatment;Comparative effectiveness表 1两组一般资料比较渊 袁 依 冤组别性别年龄（岁，平均）受伤指别随访时间（月）随访次数（次）男女示指中指环指小指A 组（=34）25917耀62（35.3811.11）3101478耀232耀8B 组（=32）24819耀57（34.9110.32）281399耀242耀6字2值0.000.180.65538.00273.00值0.050.050.050.050.05手指区指伸肌腱在末节指骨止点附近断裂、撕脱，引起远指间关节（Distal interphalangealjoint，DIPJ）屈曲畸形、主动背伸受限，不伴骨折且无伤口的一种损伤，称为闭合性腱性锤状指。它的发生机制是指端受到外力或屈肌腱的收缩力超过指伸肌腱终腱所能承受的最大张力时，终腱发生断裂，导致 DIPJ 伸展功能丧失。由于 DIPJ 屈伸平衡系统遭到破坏，在屈指力量作用下，DIPJ 出现屈曲畸形1-2。腱性锤状指的治疗方法较多，包括保守治疗和手术治疗，其治疗目的在于恢复其外观及功能3。本研究对我科 2015 年 1 月-2021 年 12 月治疗的 66 例闭合性腱性锤状指患者的临床资料，按治疗方法的不同分为两组进行回顾性分析，探讨两种治疗方式的临床疗效及影响因素。1 资料与方法1.1 一般资料本组共 66 例，根据不同的治疗方式将所有病例分为保守治疗组（A 组）和手术治疗组（B 组），术后均获得随访。两组的一般资料见表 1。纳入标准：闭合性腱性锤状指；从受伤至治疗的时间3 周；有完整随访资料。排除标准：既往患指已有畸形或/和活动受限；合并类风湿性关节炎；伤后被动伸直活动受限；各种原因不能配合治疗及随访。1.2 治疗方法A 组：为保守治疗组。采用夹板固定 23 例，铝板支具固定 6 例，石膏固定 5 例，均为单独固定 DIPJ于轻度背伸位，固定时间为 68 周，全日固定，取下外固定后逐渐行主动屈伸训练。对于固定至 8 周除去外固定时 DIPJ 仍有明显欠伸者，根据具体欠伸情况，选择继续延长全日固定 68 周，或予白天行DIPJ 主动屈伸功能训练，夜间继续外固定 46 周。B 组：为手术治疗组。采用肌腱直接缝合术421 例，锚钉联合克氏针重建肌腱止点术511 例，术后 6 周拔出克氏针开始逐渐行 DIPJ 主动屈伸功能训练。342 窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3表 3按 Crawford 评价标准评价的临床疗效比较渊冤组别优良中差优良率A 组12154327（79.4）B 组10163326（81.3）字2值0.20值0.05表 2两组 DIPJ 欠伸尧主动屈曲角度及 VAS 评分结果比较渊 依 冤组别欠伸角度（）主动屈曲角度()VAS 评分（分）A 组7.373.9056.7015.871.941.81B 组7.644.0656.5814.801.971.86值-0.280.03-0.06值0.050.050.05表 4初始屈曲畸形约30毅与逸30毅经治疗后优良率比较(袁%)组别3030字2值值A 组18（83.3）16（75.0）0.420.05B 组18（83.3）14（78.5）1.620.05字2值0.000.31值0.050.051.3 观察指标记录治疗后并发症：皮肤压疮、浸渍、切口感染、指甲畸形、线结反应、固定失效、关节僵硬及畸形复发等；量角器测量角度：患指 DIPJ 初始屈曲畸形角度、治疗后的欠伸角度及主动屈曲角度，比较两组间的差异；VAS 疼痛评分：评估患指活动时的疼痛情况，比较两组间的差异；Crawford 评价标准：评价临床疗效，并做两组间的比较；Crawford 评价标准：比较两组内及两组间初始屈曲畸形30和30者治疗后的疗效差异。1.4 统计学方法采用 SPSS 24.0 软件对上述测量数据进行统计学分析。计量资料以均数标准差（）表示，用检验；计数资料以（，%）表示，用 字2检验；随访时间及随访次数属于偏态资料，采用中位数（四分位数间距）表示，使用 Mann-Whitney U 检验。0.05 表示差异有统计学意义。随访的测量、评估和记录均由同一名医生完成。2 结果 两组一般资料比较：A 组随访次数多于 B 组（0.05），余差异均无统计学意义（0.05，表 1）。两组并发症情况：A 组出现皮肤压疮（度压疮）1 例，为石膏固定者，去除石膏后逐渐恢复；皮肤浸渍 1 例，为支具固定者，经常规护理后恢复正常；未见关节僵硬及畸形复发等情况。B 组中出现指甲畸形 2 例，均为行止点重建者；线结反应 1 例，为直接缝合者。均无伤口感染、固定失效、关节僵硬及畸形复发等。两组末次随访：DIPJ 的欠伸角度、主动屈曲角度及活动时 VAS 疼痛评分的比较结果差异均无统计学意义（0.05，表 2）。按 Crawford 评价标准：评价的临床疗效及比较结果见表 3。按 Crawford 评价标准：两组内及两组间初始屈曲畸形30 和30 者经治疗后的疗效（优良率）比较结果见表 4。3 讨论文献报道腱性锤状指比骨性锤状指多见6，其比例约 1.31.0。未治疗的锤状指其外观及功能不能自行改善，而治疗不当会出现持续性疼痛、手指慢性功能丧失、僵硬及“鹅颈”畸形等并发症7。对于闭合性腱性锤状指采用保守治疗还是手术治疗，何种方式更优一直存在争议8。保守治疗中选择何种矫形固定器和固定时间更佳尚无统一标准，目前最常用的矫形器是夹板。有学者认为 Stack 夹板固定是腱性锤状指保守治疗的金标准9。但相关循证医学研究表明，尚无证据证明何种类型的夹板固定更有优势10。本研究保守组 19 例使用夹板固定，夹板类型不同，但均获得满意疗效，无相关皮肤并发症出现，而石膏固定及铝板支具固定者有出现皮肤压疮及皮肤浸渍等并发症，考虑夹板固定比石膏及铝板支具的舒适度及透气性更好，且方便清洁护理及调整。另外，对于佩戴矫形器固定时间，文献报道各异11-12。本研究中有 1 例患者在全日固定 8 周拆除夹板后仍有明显屈曲畸形（约 22）及伸肌延迟情况，予以继续延长全日固定时间。延长固定 7 周后拆除夹板，其残余屈曲畸形（约 10.5）及伸肌延迟较前明显好转，考虑该患者初始治疗时DIPJ 红肿明显，局部的炎症反应可能造成愈合延迟。有学者建议13，当患者治疗前存在 DIPJ 局部明显红肿，需待红肿减轻后再使用夹板固定治疗，且在伤后 20 d 开始保守治疗可获得更好的疗效。刘璠、侍德等14通过力学研究分析指出，急、慢性的锤状指均应积极手术治疗，手术治疗具有创伤小、操作简单、疗效可靠、更符合生物力学等优点。对于保守治疗失败、无法耐受夹板固定及有职业限制的患者也建议手术治疗15。手术治疗方法众多16-17，本文手术组中，远端的肌腱残端2.0 mm 者，使用克氏针将 DIP 关节固定在过伸位后直接缝合肌腱；远端的肌腱残端长度2.0 mm 者，使用锚钉联合克氏针重建肌腱止点术，手术组治疗效果满意。手术常见的并发症有感染、指甲畸形、关节损伤、固定失败343窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3负担，做好充分的沟通，权衡后审慎做好手术规划。参考文献院1 曹学新，陈金峰，刘洋，等.玉米收割机致手部严重复合性损伤的显微外科修复J.中华显微外科杂志，2017，40（3）：268-271.2 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是否倾向于手术治疗仍需进一步探讨。综上所述，闭合性腱性锤状指行保守治疗与手术治疗的疗效相当。保守治疗简单易行、费用低，可以避免手术创伤及术后并发症，但随访次数较手术治疗多；对于不能耐受矫形器外固定或有特殊需求而难行保守治疗者可行手术治疗。参考文献院1 刘志刚,王国君,于家傲.指伸肌腱终腱损伤的生物力学研究J.中华手外科杂志,2002,18(1):54-56.2 房晓阳,王楠,唐田.闭合性腱性锤状指保守治疗的进展J.实用骨科杂志,2021,27(7):624-627.3 Alla SR,Deal ND,Dempsey IJ.Current concepts:malletfingerJ.Hand(NY),2014,9(2):138-144.4 周晓玲,李学渊,胡浩良,等.手术治疗与短指支具保守治疗腱性闭合性锤状指疗效比较的回顾性研究J.中华手外科杂志,2019,35(5):337-339.5 辛大伟,曾林如,郑文杰,等.微型骨锚钉联合克氏针重建指伸肌腱止点的临床应用J.中华手外科杂志,2013,29(1):55-56.6 Facca S,Nonnenmacher J,Liverneaux P.Treatment of malletfinger with dorsal nail glued splint:retrospective an-alysis of 270 casesJ.Rev Chir Orthop Reparatrice Ap-par Mot，2007,93(7):682-689.7 Khera B,Chang C,Bhat W.An overview of mallet finger in-juriesJ.Acta Biomed,2021,92(5):e2021246.8 Lin JS,Samora JB.Surgical and nonsurgical managementof mallet finger:a aystematic reviewJ.J Hand SurgAm,2018,43(2):146-163.9 Vernet P,Igeta Y,Facca S,et al.Treatment of tendinousmallet fingers using a stack splint versus a dorsal gl-ued 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