高血压病诊治进展.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高 血 压,全国有高血压患者,1.6,亿,.,高血压的知晓率,.,治疗率,.,控制率都很低,.,农村的相应各率明显低于城市,男性低于女性,.,2002,年全国营养和健康调查结果显示,我国高血压患病率达,18.8%,与,1991,年相比,患病率增长,31%.,高 血 压,定义,是以体循环压升高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病,一,.,心血管系统构成及功能,二,.,肾脏功能及在心血管系统调节中的作用,三,.,神经系统功能、构成及在心血管系统调节中的作用,四,.,内分泌系统在心血管调节中的作用,心血管系统构成及功能心脏结构,房间隔,心房,三尖瓣,二尖瓣,心室,室间隔,心血管系统构成及功能循环系统,Deoxygenated blood,Oxygenated blood,Circulation(schematic),Pulmonary circulation,(to and from the lungs),Systemic circulation,(to and from the body),心血管系统构成及功能动脉分类,大动脉构成：直径,10mm,，含有大量弹性纤维，如主动脉，肺动脉，颈总动脉等,内膜：内皮，内皮下层，内弹性膜,中膜：在正常情况下，具有收缩能力的成分，在病理情况下可以钙化，失去弹性、收缩舒张能力，即动脉硬化,外膜,中动脉构成：特点为中膜内含有大量的平滑肌,小动脉构成：,1mm,壁,/,腔之比为,1:2,终末微动脉中间微动脉：存在毛细血管前括约肌，其收缩可调节血流量，它对血管活性物质,(,如,CA,，,AII,等,),敏感,心血管系统构成及功能外周阻力与血压,外周阻力会直接影响血压，而外周阻力主要是由小动脉的收缩而产生的,因为，小动脉的横截面积总和远远大于大动脉,血管系统构成及功能内皮细胞,内皮细胞：,衬托于心脏、血管内脏表面，为血液流动提供光滑的表面,功能：,担负保持细胞形态和相互间的连接，物质交换，选择性通透，屏障功能，也是自身体系十分活跃的代谢、内分泌器官，合成释放多种血管活性物质,(,产生收缩因子、舒张因子；生成凝血和抗凝血，纤溶因子；产生促生长增值因子；起着信号感受器的作用等,),内皮素：,有强烈收缩血管、升压作用的多肽，还刺激血管平滑肌增生、增殖,一氧化氮：,能舒张血管，也可抗血小板聚集，抗平滑肌增生,血管内皮细胞功能紊乱与高血压有关,肾脏功能及在心血管系统调节中的作用,功能：,清除代谢产物,(,尿素、尿酸等,),；,维持、调节血容量及细胞外液；,内分泌,肾脏经下列途径参与心血管系统的调节,调节容量,生成激素调节血管张力等,神经系统功能、构成,及在心血管系统调节中的作用,功能：,互联网，控制协调身体不同部分机能,构成：,中枢神经及周围神经,神经系统经下列途径参与心血管系统的调节,中枢,(,心血管中枢,),中枢及神经末梢释放递质,(,儿茶酚胺、乙酰胆碱，,5-,羟色胺，血管升压素等,),内分泌系统在心血管调节中的作用,构成：,肾上腺，甲状腺，甲状旁腺等,作用：,分泌激素，介质，递质影响心脏，血管，体液等进而影响血管张力，心脏功能，水盐代谢等,血压与高血压,一、血压的形成、调节、测定,二、高血压与原发性高血压,三、高血压的防与治,血压的形成,(8),血 压,心 输 出 量,总 外 周 阻 力,BP=CO TPR,血压的测量标准方法,选择符合计量标准的,水银柱血压计,或者经国际标准检验合格的,电子血压计,进行测量,.,血压单位用,mmHg,表示。,(1mmHg=0.133kpa),动态血压计,被测量者至少安静休息,5,分钟,在测量前,30,分钟内禁止吸烟,饮茶和咖啡,排空膀胱。,被测量者取坐位,测量右臂血压,.,肘部,血压计和心脏置于同于水平,第一次就诊时应测量双臂的血压。,袖带大小应合适,袖带气囊至少包裹,80%,的上臂,袖带下缘应在肘弯上,2.5cm.,将听诊器的听头置于肱动脉搏动处,注意不要将听头压在袖带下面。,血压的测量标准方法,在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第,I,时相（第一音）和第,V,时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度，收缩期读数取柯氏音第,I,时相，舒张期读数取柯氏音第,V,时相。,5mmHg,则相隔,2,分钟后再次测量,然后取三次读数的平均值,.,血压的测量标准方法,动态血压,：,可用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压 或低血压，评估血压升高严重程度,评价降压药物的疗效,.,正常值：,24,小时平均值,130/80mmHg,，白昼平均值,135/85mmHg,，,夜间,平均,24kg/m2,为超重,;28kg/m2,为肥胖。基线,BMI,每增加,3 kg/m2,，其,4,年内发生高血压的危险,:,女性增加,57%,，男性增加,50%,。,高盐膳食：,人群平均每人每天摄入食盐增加,2g,，则收缩压和舒张压分别升高,2.0mmHg,及1,.2mmHg,。,中度以上饮酒：,按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者,4,年内高血压发生危险增加,40%,。,血压与心血管病危险,1.,血压升高是冠心病发病的独立危险因素。,2.,血压升高是脑卒中发病的独立危险因素：,收缩压每升高,10mmHg,，脑卒中危险就增加,25%,。,3.,血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险,:,有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压者高,6,倍,1.,JNC 6,自,1997,年发表以来，已有,30,多项高血压治疗的大型临床试验公布了结果。,2.,JNC 7,于,2003,年,5,月公布。,3.,ESH,与,ESC,欧洲指南,于,2003,年,6,月,1,日公布。,4.,2004,年,中国高血压防治指南,于,2004,年,10,月颁布实用本，,2005,年,10,月发表全文版。,高血压,指南,历 史,JNC 7:,由,JNC 1-6,演变而来,是系列化的高血压指南,其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师。,欧洲高血压指南,2003,过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲高血压指南,而是统一用,WHO/ISH,的指南。,2003,指南是一种区域性指南，是欧洲高血压学会和欧洲心脏学会（,ESH/ESC,）专门为欧共体国家制订高血压指南。,2004,年中国高血压防治指南,由,1999,年,中国高血压防治指南,演变而来，是对我国的高血压病诊断、治疗标准进行自,1959,年以来的第六次修改，主要面对中国的内科及心血管病专业医生。,机 构,JNC 7:,由美国,NIH,所属,NHLBI,负责,是,政府机构,起草委员会成员由政府指派,委员并不代表学术组织,也不一定是高血压学术界的著名人士,.,虽联系一些学会组织,但决定明显地受政府政策影响,欧洲高血压指南,2003,由,ESH/ESC,负责,不是欧盟的下属机构,性质上为,学术组织,起草成员为高血压学术界的领头人士,也与政府和工业界合作,但注意避免影响,.,更多地从学术和教育方面考虑,2004,年中国高血压防治指南,由中国高血压联盟启动，中国高血压防治指南修订委员会负责，性质上为,学术组织,并在各相关学科专家参与下共同完成。,发布时间,JNC 7,美国,NHLBI,组成,JNC 7,委员会，,2003,年,5,月,15,日在,ASH,会上公布,JNC 7,快报，,5,月,21,日在,JAMA,上发表,.,欧洲高血压指南,2003,由,ESH/ESC,共同拟定，于,2003,年,6,月,1,日在意大利米兰召开的第,13,届,ESH,大会上公布，发表的是详细的全文。,2004,年中国高血压防治指南,中国高血压防治指南修订委员会参考国内、外最新研究报告和指南，对,1999,年,中国高血压防治指南,进行修订。于,2004,年,10,月,17,日在第六届国际高血压及相关疾病学术研讨会上先行发表初稿,(,实用本,),，以概述其要点，广泛征求临床医生与基层防治工作者的意见。全文于,2005,年发表。,指导思想,JNC 7,提供新的临床试验信息,简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个“,硬性指导性文件,”。,欧洲高血压指南,2003,向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息,作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考，是一个“,建议性文件,”。,2004,年中国高血压防治指南,是根据我国当前的条件和国际上的共识，指导内科及心血管病专业医生防治高血压病，仅供原则性指导，,非指令性规定。,分类,收缩压 舒张压,JNC 7,正常,120,及,160,或,100,最佳,120,及,180,或,110,单纯收缩期高血压,140,及,90,分类 收缩压 舒张压,正常血压,120,及,180,或,110,单纯收缩期高血压,140,及,30 kg/m2),缺乏体力活动,血脂紊乱*,糖尿病*,微量白蛋白尿或测定,GFR,（,60mL/min,）,早发心血管疾病家族史（男性,55,岁，女性,65,岁）,*代谢综合征,2,靶器官损害,（,JNC7,）,心脏,左室肥厚,心绞痛或陈旧心肌梗死,有冠脉重建史,心力衰竭,脑,脑卒中或短暂性脑缺血发作,慢性肾脏疾病,周围动脉疾病,视网膜病变,危险分层（欧洲,2003,）,其他危险因素和疾病,正常血压,正常血压高值,I,级 高血压,II,级 高血压,III,级 高血压,0,危险因素,1,2,危险因素,3,危险因素或糖尿病或靶器官损害,关联临床状况,：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,危险分层（中国指南,2004,）,血压（,mmHg,）,其他危险因素和病史,1,级,SBP140-159,或,DBP 90-99,2,级,SBP 160-179,或,DBP 100-109,3,级,SBP180,或,DBP110,无其他危险因素,1-2,个危险因素,3,个危险因素或靶器官损害或糖尿病,并存临床情况,低危,中危,高危,很高危,中危,中危,高危,很高危,高危,很高危,很高危,很高危,治疗原则,JNC 7:,以血压水平作为主要决定因素而分类设治,不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层,欧洲高血压指南,2003/,中国指南,2004,以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治,高血压治疗的目的,JNC7&ESC/ESH&,中国,2004,最大程度地降低,高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险,降低血压,纠正所有可逆的危险因素,戒烟,调脂治疗,糖尿病治疗,高血压关联临床状况的处理,(,靶器官）,至少将血压降至,SBP 140mmHg,和,DBP 90mmHg,对有糖尿病或肾脏的患者,SBP 130mmHg,和,DBP 80mmHg,对老年人,SBP 150mmHg,（中国,2004,）,血压控制目标值,JNC7&ESC/ESH&,中国,2004,1,JNC7(47),血压没有达标,(140/90 mmHg,，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须,130/80 mmHg,）,初始药物治疗,应用于强适应症的药物,必要时可以使用其它降压药,(,利尿剂,ACEI,，,ARB,，,受体阻滞剂,CCB),有强适应症,生活方式改变,2,期高血压,（收缩压,160mmHg,或舒张压,100mmHg,）多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂，,ACEI,，,ARB,，,受体阻滞剂,CCB,或联合应用,1,期高血压,（收缩压,140-159mmHg,或舒张压,90-99mmHg,）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用,ACEI,，,ARB,，,受体阻滞剂,CCB,或联合应用,没有强适应症,血压未达标,调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标,考虑请高血压专家会诊,2.1,欧洲高血压指南,2003,（,血压水平为正常高值）,SBP 130-139,或,DBP 85-89mmHg,其它危险因素、靶器官损害（肾）,糖尿病、高血压关联临床状况,生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,危险分层,药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预,极高危,高危,中危,低危,2.2,欧洲高血压指南,2003,（,血压水平为,I-II,级高血压）,SBP 140-179,或,DBP 90-109mmHg,其它危险因素、靶器官损害（肾）,糖尿病、高血压关联临床状况,生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,危险分层,极高危,高危,中危,低危,BP,140/90,BP,140/90,药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗,监测,3,个月,监测,3-12,个月,SBP,140-159,BP,140/90,DBP 90-99,考虑药物治疗 继续监测,2.3,欧洲高血压指南,2003,（,血压水平,III,级高血压）,SBP,180,或,DBP,110mmHg,立即药物治疗,其它危险因素、靶器官损害（肾）,糖尿病、高血压关联临床状况,生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,极高危,高危,防治高血压的非药物措施,措施 目标 收缩压下降范围,减重,BMI,保持,20-24kg/m2 5-20mmHg/,减重,10kg,膳食限盐,控制在,6,克以下,2-8mmHg,减少膳食脂肪,每日蔬菜,400-500g -,水果,100g,，肉类,50-100g,，,鱼虾,50 g,，蛋类每周,20-25,g,，奶类,250 g,，食油,20-25,g,少吃糖类和甜食。,增加及保持,一般每周运动,3-5,次，每,4-9mmHg,适当体力活动,次持续,20,到,60,分钟,防治高血压的非药物措施,措施 目标 收缩压下降范围,保持乐观心态，,通过宣教和咨询，提,提高应激能力,高人群自我防病能力,戒烟、限酒,不提倡饮酒，如饮酒，,2-4mmHg,男性每日饮酒精量,25,克，,(,葡萄酒,2-3,两，或啤酒,半斤,-,一斤，或白酒,140 mmHg,是比,DBP,更重要的,CVD,危险因素,老年高血压（,ESC/ESH,）,抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率,对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整,注意预防体位性低血压,多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标,（收缩压,140mmHg,）,荟萃分析表明：,80,岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低,SHEP,研究事后（,post hoc,）分析：对,ISH,的高危患者，舒张压降低至,70mmHg,，特别是,60mmHg,者的预后更差,老年高血压（中国,2004,）,欧美国家一般以,65,岁为老年的界限。中国的老年界限为,60,岁。,老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。,注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。,老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。,大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（,80,岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、,受体阻滞剂、,ACE-I,等抗高血压治疗。,80,岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。,对老年人,SBP 150mmHg,。,糖尿病高血压（中国,2004,）,糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者，因而推荐血压的控制目标,130/80 mm Hg,以下，,因此常须联合用药。,噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂、,ACEI,、,ARB,和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；,ACEI,对,1,型糖尿病、,ARB,对防止,2,型糖尿病肾损害有益。,合并缺血性心脏病（,JNC 7),高血压合并,稳定性心绞痛,患者的首选药物通常是,受体阻滞剂；也可选择长效,CCBS,。,急性冠脉综合症,（不稳定性心绞痛或心肌梗死）的患者首选,受体阻滞剂或,ACEI,，需要时可加用其他药物控制血压。,心肌梗死后,患者使用,ACEI,、,受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。,同时，提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。,合并心衰（中国,2004,）,舒张功能不全推荐使用,ACEI,和,受体阻滞剂,。,由于高血压心室肥厚和,/,或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，除控制体重，限制盐量，积极降压外，,ACE-I,有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用,-,阻滞剂,除非有其他适应症（如快速房颤）否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。,合并心衰（中国,2004,）,收缩功能不全推荐使用,ACEI,、,受体阻滞剂、,ARBs,以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂,当收缩功能不全时，利尿剂可有效的改善症状，洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。剂量充足的,ACE-I,和,-,阻滞剂已在多项大规模临床试验中证明能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率。如果没有禁忌症，都应该积极使用。两类药物都可以从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。,合并脑血管病（,JNC 7,）,卒中急性期降压治疗,将血压控制在,160/100 mm Hg,左右，直至病情,稳定或好转,降低卒中复发率,联合应用,ACEI,和噻嗪类利尿剂,合并脑血管病（,ESC/ESH,）,脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或,/,和,ACE,抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率,急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（,ISH,脑卒中指南）,合并脑血管病（中国,2004,）,脑血管病包括脑卒中和脑缺血发作（,TIA),。有研究提示血压水平与脑卒中再发有关，血压水平较高者脑卒中再发率高。控制高血压是脑卒中二级预防的关键。,现有证据表明，吲哚帕胺或培哚普利加吲哚帕胺长期治疗可减少脑卒中再发危险。,急性脑卒中是否采用降压治疗，血压应降到什么程度，以及采取什么措施，仍需进一步临床研究加以评估。急性脑卒中降压治疗可参考中国脑血管病防治指南,。,合并肾功能障碍（,JNC 7),目标血压,130/80 mmHg,ARB,或,ACEI,有利于控制糖尿病和非糖尿病肾病的进展，在使用过程中，如血肌酐比基线高出,35%,，除非发生高血钾，否则不必停用,合并肾功能障碍,(ESC/ESH),糖尿病患者：,严格控制血压（,1g/24,小时，则进一步控制血压,120/75mmHg,尽量减少尿蛋白至正常范围,减少尿蛋白需要,ARB,或,ACE,抑制剂,联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿剂和钙拮抗剂,阻断,RAS,对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的进展比降低血压更重要,综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板等,合并肾功能障碍,(,中国,2004),ACEI,、,ARB,有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂,谢 谢,