高血压病诊治进展及临床思维.pptx

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,高血压病诊治进展及临床思维,2016,宁波市第九医院 李新科,中国高血压指南,中国高血压防治指南,2010,中华心血管病杂志,2011,年,7,期,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识,2011,清晨血压临床管理中国专家指导建议,中华心血管病杂志,2014,年,9,期,中国高血压基层管理指南,中华高血压杂志,2015,年,1,期,高血压合理用药指南,中国医学前沿杂志,2015,年,6,期,2014,年中国心血管病报告数据,全国有心血管病患者,2.9,亿：,高血压,2.7,亿,脑卒中至少,700,万,肺原性心脏病,500,万,心力衰竭,450,万,心肌梗死,250,万,风湿性心脏病,250,万,先天性心脏病,200,万,中国高血压患病率不断升高,%,%,%,中国居民营养与慢性病状况报告（2015）,约,2.7,亿,我国,2,次高血压患者,知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356,15,岁,n=272023,18,岁,我国,15,组人群,知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近,20,年来，我国高血压患者的,检出，治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（,%,）,高血压与心血管风险,不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的,正相关,关系。,与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。,目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,脑卒中风险随血压上升迅速升高,80-89,岁,70-79,岁,脑卒中死亡率,(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率,(95%CI),60-69,岁,50-59,岁,舒张压,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),我国脑卒中高发，发病率为,250/10,万,，是冠心病事件发病率的,5,倍,高血压,是,卒中的,首要可控危险因,素,1.JNC-7,。,2.,2010,中国高血压指南,3.,ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.,高血压是我国心脑血管疾病,首要危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究,(Chinese Multi-Provincial Cohort Study,，,CMCS),结果,纳入,30121,名年龄,35-64,岁的受试者,高血压与哪些因素有关,?,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到,12,克水平,全国居民营养与健康状况调查,2002,年,*,中国居民膳食指南,(2007,版,),推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病,最主要的危险因素,超重和肥胖,体重：,BMI,体重（公斤）,身高,2,（米,2,）。,18.5,BMI,24,为体重正常；,24,BMI,28,为超重；,BMI,28,为肥胖。,BMI,2,4,高血压的风险增加,3-4,倍！,腹型肥胖：高血压的风险增加,4,倍以上！,成年男性腰围大于,90,厘米，,成年女性腰围大于,85,厘米。,中国高血压人群的特点,绝大多数是轻、中度血压升高,(90%),轻度血压升高占,60%,以上,正常血压,(120mmHg),人群比例不到,1/2,正常高值血压人群比例为,34%,老年人占的比例较高：,60,岁：,49%,合并血脂和,/,或糖代谢异常的比例较高,高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素,最主要的心血管风险是脑卒中,高血压的诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素,判断高血压的原因，明确有无继发性高血压,寻找靶器官损害以及相关临床情况,高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预,血压测量目前主要有三种方式,诊室血压,动态血压,家庭自测血压,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，,评价长时血压变异,2010,中国高血压防治指南,高血压的定义,诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日次测量，收缩压和（或）舒张压，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压，仍诊断为高血压。,家庭血压。,动态血压白天平均值，或平均值诊断为高血压。,家庭自测血压,了解患者生活常态下的血压情况,鉴别白大衣性高血压,改善治疗依从性,推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（,ESH,BHS,AAMI,），逐步淘汰汞柱血压计。,如何正确测量血压,2.,选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的,80%,。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上,2.5cm,。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处,1.,被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物,3.,水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气,2-6mmHg/,秒。收缩压读数取柯氏音第,时相，舒张压读数取柯氏音第,V,时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数,首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。,血压测量方法,测血压前,30,分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息,5,分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。,初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测,1,次，每次连续测量血压,2,3,遍，每遍间隔,1 min,，取两遍血压的平均值记录，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。,12,岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第,V,时相（变音）为舒张压。,分类收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),正常血压,120 80,正常高值,120139 8089,高血压,140,90,1,级高血压,(,轻度,)140159 9099,2,级高血压,(,中度,)160179 100109,3,级高血压,(,重度,)180 110,单纯收缩期高血压,140 3.3mmol/L,（,130mg/dL,）,或,HDL-C1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄,男性,55,岁；女性,38mv,或,Cornell2440mmmms,超声心动图,LVMI(,左心室质量指数,),男,125,女,120g/m,2,颈动脉超声,IMT,0.9mm,或动脉粥样斑块,颈,-,股动脉脉搏波速度,12m/s,（*选择使用）,踝,/,臂血压指数,0.9,（,*选择使用）,估算的肾小球滤过率降低,(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);,女性,124mol/L(1.4mg/dL),、蛋白尿（,300mg/24h,）,外周血管疾病,视网膜病变,出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病,空腹血糖,7.0mmol/L(126mg/dL),、餐后,2h,血糖,11.1 mmol/L(200mg/dL,）、,糖化血红蛋白（,HbA1c,）,6.5%,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性,“,心血管综合征,”,，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,标准目标：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用,本指南推荐,的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日,1,次使用能够,控制,24,小时血压,的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，,控制其他的可逆性危险因素,，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,基本目标：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日,2-3,次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,血压目标,针对不同人群，细化降压目标值,2010,年指南,一般高血压患者,140/90mmHg,在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。,如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；,舒张压低于,60mmHg,的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,高血压伴慢性肾病,130/80mmHg,高血压伴糖尿病,130/80mmHg,高血压伴冠心病,130/80mmHg,高血压合并心力衰竭,130/80mmHg,高血压伴脑卒中,140/90mmHg,老年高血压,SBP150mmHg,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，,从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,高血压的治疗,健康的生活方式是高血压防治的基石。,合理使用降压药是血压达标的关键。,健康生活方式,服用降压药物,+,二者缺一不可,健康生活方式的意义,干预手段,SBP,下降的大概范围,减重,520mmHg/10 kg,合理膳食,814 mmHg,膳食限盐,28 mmHg,增加体力活动,49 mmHg,限酒,24 mmHg,初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素,靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始,药物治疗,随访监测血压及其他危险因素,1,个月,随访监测血压及其他危险因素,3,个月,收缩压,140,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,收缩压,140,或舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。,高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。,与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,-受体阻滞剂,副作用,:,常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。,少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。,罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。,-受体阻滞剂,注意事项,:,用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，禁用受体阻滞剂。,停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。,应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。,哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。,固定配比复方制剂：,是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。,与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。,对,2,或,3,级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。,应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,固定配比复方制剂,传统复方制剂,新型复方制剂,降压药与非降压药物,组成的复方制剂,复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压,0,号）、珍菊降压片等,ACEI+,噻嗪类利尿剂；,ARB+,噻嗪类利尿剂；,二氢吡啶类,CCBARB,；二氢吡啶类,CCB+,受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,二氢吡啶类,CCB,他汀、,ACEI+,叶酸,固定复方制剂,F C+A A+D C+B,C+D,C+A A+D C+D C+B,F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压,160/100mmHg,低危患者,血压,160/100mmHg,；,高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂；,:,受体阻滞剂。,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,降压治疗流程,强调血压,160/100mmHg,或高危患者起始联合,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐,提出固定配比复方是治疗的新趋势,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ARB,利尿剂,+,阻滞剂,ACEI+,阻滞剂,D-CCB+ACEI,阻滞剂,+,阻滞剂,ARB+,阻滞剂,ARB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,保钾利尿剂,ACEI+ARB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,中枢作用药,+,阻滞剂,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,阻滞剂,降压药的联合应用,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,：,表,示推荐,联合,：表示有益的联合,：表示缺乏证据,：表示不推荐联合,CCB,的联合应用,特点：,CCB 联合,ARB/ACEI,，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS,，,既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB 产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。,二氢吡啶类CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。,中国高血压防治指南（2010）,降压药的联合应用,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,：,表,示推荐,联合,：表示有益的联合,：表示缺乏证据,：表示不推荐联合,利尿剂的联合应用,特点,利尿剂常作为联合用药的基本药物使用，它能够加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。,这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。,利尿剂与 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联合使用。,高血压合理用药指南,降压药的联合应用,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,：,表,示推荐,联合,：表示有益的联合,：表示缺乏证据,：表示不推荐联合,ACEI/ARB,的联合应用,特点：,ACEI/ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，利尿剂亦减少ACEI/ARB扩血管时引起的水钠潴留。,ACEI/ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起下肢水肿等不良反应。,目前不推荐ARB受体阻滞剂，避免使用ACEIARB联合治疗，因为ARB受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（112）；而ACEIARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。,高血压合理用药指南,特殊人群降压治疗,特殊人群,降压目标,理想降压药物,老年高血压,150/90mmHg,常用的,5,类降压药物均可以选用。,高血压伴卒中,140/90 mmHg,常用的,5,种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或,TIA,作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些,高血压伴房颤,140/90 mmHg,主张使用以,RAAS,阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示,ARB,可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。,高血压伴冠心病,130/80 mmHg,受体阻滞剂是基石，,CCB,可代之（,ST,段抬高心梗不宜使用），,ACEI/ARB,和利尿剂亦有证据,高血压合并心衰,130/80 mmHg,RAAS,抑制剂及,受体阻滞剂，或二者联合,高血压伴肾脏疾病,130/80mHg,ACEI,或,ARB,为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂,高血压合并糖尿病,一般,130/80mmHg,；老年或伴严重冠心病,140/90mmHg,首先考虑使用,ACEI,或,ARB,；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。,代谢综合征,130/80mHg,主要推荐,ACEI,或,ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，,慎用,受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂,外周血管病的降压治疗,140/90 mmHg,受体阻滞剂，,ACEI,，,老年高血压合并脑卒中,急性缺血性脑卒中发病,24,小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高,200/110mmHg,，可选择静脉降压药物缓慢降压（,24,小时降压幅度,15%,），并严密观察血压变化。,准备溶栓治疗者，血压应控制在,180/100mmHg,以下。,急性脑出血,SBP180/100mmHg,时应给予降压治疗，目标血压为,160/90mmHg,。,有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病,24,小时后恢复使用降压药物。,缺血性脑卒中和,TIA,患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为,140/90mmHg,。,双侧颈动脉狭窄,70%,或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应,150mmHg,。,难治性高血压,概述,治疗原则,药物推荐,注意事项,改善生活方式基础上，使用足够剂量合理的联合,3,种以上降压药物（包括利尿剂），血压不达标，或需要,4,种才达标。,正确的血压测量，排除不健康生活方式，药物治疗是否合理，是否继发性高血压，关注,OSAS,。,强调利尿剂使用，部分患者存在容量负荷过重，导致降压治疗抵抗。肾功能正常首选噻嗪类，氯噻酮优于氢氯噻嗪。,强调三种联合协同。,适当选择盐皮质激素拮抗剂如螺内酯。,注意评估肾功能。,没有任何一种降压药是绝对安全的，应充分告知。,继发性高血压（,secondary hypertension,）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,主要病因,肾实质性高血压,肾血管性高血压,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,皮质醇增多症,主动脉缩窄,睡眠呼吸暂停低通气综合征,鉴别诊断,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,高血压发病年龄岁；,重度高血压（高血压级）；,降压效果差，血压不易控制；,血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；,夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值，股动脉等搏动减弱或不能触及；,长期口服避孕药者。,高血压,冠心病,高血压的危害,大动脉及周围动脉病变,脑血管疾病,肾脏疾病,谢谢！,