高血压防治(小讲课.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压防治,2006.4.26,中国高血压防治指南,（,2005,年修订版）,指南的修订与强调的要点,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者,1.6,亿，但高血压知晓率和控制率较低。,控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。,治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,指南的修订与强调的要点,根据危险分层，确定治疗方案。,血压从,110/75mmHg,起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。,正常高值血压（,120-139/80-89mmHg,）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。,指南的修订与强调的要点,降压目标：普通高血压患者的血压降至,140/90mmHg,以下，老年人的收缩压降至,150mmHg,以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至,130/80mmHg,以下。,利尿剂、,阻滞剂、,ACEI,、钙拮抗剂、,ARB,及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。,大多数高血压患者需要,2,种或,2,种以上的降压药方可达到目标血压。,一、人群高血压流行情况,近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快，从,1980,年到,1991,年的,10,年间，我国人群高血压患病率上升了,4.15,个百分点，绝对值增长了,54%,，,1991,年总的患病粗率为,11.88%,。,2002,年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率分别为,30.2%,、,24.7%,和,6.1%,。,二、血压与心血管病危险,高血压发病的危险因素,国际公认的高血压发病危险因素为超重、高盐膳食及重度以上饮酒。,二、血压与心血管病危险,血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。,血压升高是中国人群冠心病发病的最重要危险因素。,血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险。,三、诊断性评估,评估包括三方面,：,（,1,）确定血压水平及其它心血管病危险因素,（,2,）判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）,（,3,）寻找靶器官损害以及相关临床的情况,三、诊断性评估,家族史及临床病史采集,1.,既往血压水平及高血压病程,2.,继发性高血压的指征,3.,危险因素,4.,器官损害症状,5.,既往降压治疗,6.,个人、家庭和环境因素,三、诊断性评估,实验室检查,1.,常规检查,血糖、血清总胆固醇、空腹血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白胆固醇、血清肌酐、血清尿酸、血清钾、血红蛋白及红细胞压积、尿常规、心电图,三、诊断性评估,2.,推荐的检查,超声心动图、颈动脉（和股动脉）超声、,C-,反应蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）、尿蛋白定量、眼底检查（严重高血压者）、胸片,3.,进一步检查（专业范畴）,有合并症的高血压：脑功能、心功能和肾功能检查,继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；,CT,；,MRI,三、诊断性评估,血压测量,1.,诊所血压,2.,自测血压,3.,动态血压,三、诊断性评估,诊所血压,病人坐在安静的房间里，,5,分钟后再开始测量。,至少测量两次，间隔,1-2,分钟，若两次测量结果相差较大，应再次测量。,无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。,分别采用,Korotkoff,第,音和第,音（消失音）确定收缩压和舒张压。,如怀疑外周血管病，首诊时应当测量双臂血压，应以较高一侧的读数为准。,对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位,1,分钟和,5,分钟后的血压。,三、诊断性评估,自测血压,家庭自测血压,135/85 mmHg,相当于诊所血压,140/90mmHg,。,动态血压,动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：,24,小时平均值,130/80 mmHg,，白昼平均值,135/85 mmHg,，夜间平均值,125/75 mmHg,。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低,10%-15%,。,三、诊断性评估,寻找靶器官损害及某些临床情况,心脏,血管,肾脏：所有高血压患者均应测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白。,眼底检查,脑,三、诊断性评估,继发性高血压的筛查,肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，其中又以慢性肾小球肾炎最为常见。,肾血管性高血压：是继发性高血压的第二位原因。,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,Cushings,综合征,药物诱发的高血压,JNC 7,与欧洲指南血压分类比较,分类 收缩压 舒张压,JNC 7,正常,120,及,160,或,100,欧洲,最佳,120,及,180,或,110,单纯收缩期高血压,140,及,90,四、血压的定义与分类,分类 收缩压（,mmHg,）舒张压（,mmHg,）,理想血压,120 80,正常血压,130 85,正常高值,130-139 85-89,1,级高血压,(,轻度,)140-159 90-99,亚组：临界高血压,140-149 90-94,2,级高血压,(,中度,)160-179 100-109,3,级高血压,(,重度,)180 110,单纯收缩期高血压 ,140 90,亚组：临界高血压,140-149 55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂紊乱,（,TC,5.7mmol/L,LDL-C3.6 mmol/L,HDL-C1.0 mmol/L,，）,早发心血管疾病家族史,(,一级亲属，发病年龄,7.0mmol/L,餐后血浆葡萄糖,11.0mmol/L,脑血管疾病,缺血性脑卒中；,脑出血；,短暂性脑缺血发作,心血管疾病,心肌梗死；,心绞痛；,冠脉血运重建；,心力衰竭,肾脏病变：,糖尿病肾病；,肾功能受损（血清肌酐）,男,133,mol/L,女,124,mol/L,蛋白尿（,300mg/24H,）,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，乳头水肿,ESC/ESH,四、血压的定义与分类,对,1999,年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面：,危险因素增加了“腹部肥胖”，突出强调了它是“代谢综合征”的重要体征之一。,糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了,1,倍）,微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况,),的表现之一。,四、血压的定义与分类,血清肌酐轻度升高（,107-133,mol,/L,1.2-1.5mg/dl,）是靶器官损害的特征之一；而,血清肌酐男,133,mol,/L(1.5mg/dl,）、女,124,mol,/L(1.4mg/dl,）则为肾功能不全，被归为并存临床情况；,C-,反应蛋白已被列为危险因素（或标志物），因为越来越多的证据表明，,C-,反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）一样强，而且还与“代谢综合征”密切相关；,靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在,50,岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存的临床情况。,心血管危险水平分层,血压（,mmHg,）,其它危险因素,1,级,2,级,3,级,和病史,SBP140-159,或,SBP160-179,或,SBP180,或,DBP90-99 DBP100-109 DBP110,I,无其它危险因素,低危,中危,高危,II 1-2,个危险因素,中危,中危,很高危,III3,个危险因素,或靶器官损害,高危 高危,很高危,或糖尿病,IV,并存临床情况,很高危 很高危 很高危,五、高血压的治疗,治疗目标,高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。,根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在,140/90mmHg,以下；糖尿病和肾病患者的血压则应降至,130/80mmHg,以下；老年人收缩压降至,150 mmHg,以下，如能耐受，还可以进一步降低。,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）,所有患者都应采用非药物治疗措施,制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值,很高危、高危患者：开始药物治疗,中危：随访监测,3-6,个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,低危：随访监测,3-12,个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,治疗随访，调整治疗方案,五、高血压的治疗,改善生活方式（非药物治疗）,改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和并存临床情况。,改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：戒烟、减轻体重、减少过多的酒精摄入、适当运动、减少盐的摄入量、多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量以及减轻精神压力，保持心理平衡。,五、高血压的治疗,降压药物的治疗原则,采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。,为了有效防止靶器官损害，要求每天,24,小时内血压稳定于目标范围内，如此可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续,24,小时作用的药。其标志之一是降压谷峰比值,50%,，此类药物还可增加治疗的依从性。,为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，,2,级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。,常用抗高血压药物的联合治疗,实线相连为合理的组合。,JNC7,强制性适应证,多数病人二药合用,(,常,为噻嗪类利尿药同,ACEI,或,ARB,或,BB,或,CCB,).,是,或,100,160,2,期高血压,针对强制性适应证的药物,按需用其他降压药,(,利尿药,ACEI,ARB,BB,CCB),.,多数病人用噻嗪类利尿药,.,可考虑用,ACEI,ARB,BB,CCB,或合用,.,是,或,90,99,140,159,1,期高血压,针对强制性适应证的药物,无适应的降压药,是,或,80,89,120,139,高血压前期,鼓励,及,80,120,正常,有强制性适应证,无强制性适应证,起始药物治疗,生活方式,改变,DBP*,mmHg,SBP*mmHg,BP,分类,*,治疗决定于血压高的类别,.,对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心,.,治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为,130/80,mmHg.,高血压伴下列疾病时的用药选择,（,JNC-VII,）,-,推荐药物,利尿剂 ,-,阻滞剂,ACEI ARB CCB AA,-,心衰,+,心梗后,+,冠心病,+,糖尿病,+,慢性肾病,+,预防卒中复发,+,-,种类,适应症,强制反指征,可能反指征,噻嗪类利尿剂,心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压,痛风,孕妇,襻利尿剂,肾功能不全；心力衰竭,抗醛固酮利尿剂,心力衰竭；心肌梗死后,肾衰竭；高钾血症,阻滞剂,心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速,哮喘；,COPD,；,II,III,度房室传导阻滞,周围血管疾病；糖耐量异常；运动员,钙拮抗剂（二氢吡啶类）,老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇,心动过速；心力衰竭,钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）,心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速,II,III,度房室传导阻滞；心力衰竭,ACE,抑制剂,心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，,I,型糖尿病肾病，蛋白尿,孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄,ARB,II,型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受,ACE,抑制剂,孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄,阻滞剂,前列腺肥大；高脂血症,体位性低血压,心力衰竭,ESC/,ESH,慢性肾脏病的高血压治疗,肾实质高血压,降压目标值,1.,尿蛋白,1,克,/,日时，平均动脉压,(MAP),应控制达,92mmHg,（,125/75mmHg,）以下；,2.,尿蛋白,1,克,/,日时，,MAP,应控制达,97mmHg,（,130/80mmHg,）以下。,3.,其中收缩压（及脉压）降低更重要,肾实质高血压,降压药物选择,要能有效降低血压,常首选长效降压药,常需多种降压药配伍应用,如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官,肾实质高血压,降压药物选择,要尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢,肾实质性高血压病人伴有高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些代谢的影响。,肾实质高血压,降压药物选择,要能有效地保护肾脏,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB),钙通道阻滞剂（,CCB,）,其它降血压药物,血管紧张素转换酶抑制剂,治疗适应证：,降低系统高血压,减少尿蛋白排除,延缓肾功能损害进展,降低肾小球内“三高”,血压依赖,间接效应,肾小球血液动力学,直接效应,效应,非血压依赖,改善通透性,非肾小球血液动力,减少外基质蓄积,学效应,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂,1.,减低肾小球内“三高”,2.,改善肾小球滤过膜选,择通透性,3.,减少细胞外基质蓄积,减少尿蛋白排泄,延缓肾损害进展,使用原则,一般原则：,一切,ACEI,均需从小量开始应用，逐渐加量至起效,应限制食盐摄入量，否则减低,ACEI,疗效,血管紧张素转换酶抑制剂,减少蛋白尿及延缓肾损害进展：,ACEI,常需较大剂量（比降血压药量大）,ACEI,用药时间要长（常需数年）,应用同时限制饮食中盐摄入量,血管紧张素转换酶抑制剂,注意事项,肾功能不全者,SCr 265,mol/L(3mg/dl),时,ACEI,应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症,血管紧张素转换酶抑制剂,注意事项,所有患者服用,ACEI,期间应监测,SCr,及血钾变化,用药的最初,2,月宜每,1,2,周检测,1,次,血管紧张素转换酶抑制剂,用,ACEI,监测,SCr,（,1-2W),SCr,无变化,调节,ACEI,剂量,使血压达标,继续用,ACEI,监测,SCr,SCr,上升,50%,血压已达标,继续用,ACEI,监测,SCr,血压未达标,加其它降压药,使血压达标,检查有无,肾缺血,停用,ACEI,Arch Intern Med,2000,160:685-693,血管紧张素转换酶抑制剂,注意事项,双侧肾动脉狭窄患者禁用,ACEI,单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及,SCr,变化,脱水患者禁用,ACEI,。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的,SCr,异常升高,孕妇禁用,血管紧张素转换酶抑制剂,注意事项,血透患者应用,ACEI,治疗高血压时，需注意所用,ACEI,药物的蛋白结合率，结合率低者易被透析清除，需透析后服药,ACEI,与,EPO,并用，有可能影响,EPO,疗效,ACEI,与非甾体抗炎药并用，可能影响,ACEI,降压疗效，并导致,SCr,异常增高,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素,（,AT1,）受体拮抗剂,ARB,在治疗高血压上可能与,ACEI,有相似,疗效，还可能比,ACEI,有如下优点：,1.,不抑制,ACE,，无刺激咳嗽副作用,2.,疗效不受,A,非,ACE,催化生成的影响,3.,疗效不受,ACE,基因多态性影响,4.,促进,A,与,AT2,受体结合发挥效应,血管紧张素,（,AT1,）受体拮抗剂,肾脏局部作用上，,ARB,与,ACEI,可能有如下不同：,1.,扩张出、入球小动脉强度的差异，,ARB,不如,ACEI,明显,2.,肾脏贮钾作用,ARB,比,ACEI,轻,钙通道阻滞剂,有关双氢吡啶类,CCB,保护肾脏作用的争论：,降低系统高血压降低肾小球内高压,扩张入球小动脉 扩张出球小动脉,增加肾小球内高压,钙通道阻滞剂,-,有无保护作用关键是能否,将血压降达目标值,如能将血压控制达目标值,即能有效保护肾脏,其它降血压药物,都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要,把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功,能损害进展,当用,ACEI,（或,ARB,）、利尿剂及双氢吡,啶,CCB,降压效果不佳时，可配合应用这些,降压药治疗,配伍原则,首选,ACEI+,小剂量利尿剂（排钠、减少容积负荷）,Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+,噻嗪类（双氢）,Crcl1.8mg/dl)+,襻利尿剂（速尿、丁脲胺,),降压效果不满意,ACEI+,小剂量利尿剂,CCB,降压效果仍不满意,ACEI+,小剂量利尿剂,CCB,基础上,心率快,阻滞剂或,及,阻滞剂,心率慢将非双氢吡啶类,CCB,改为双氢吡啶类,CCB,降压效果还不满意,最后,阻滞剂,AIIb,也可与,ACEI,联合应用,血压超过降压目标,15/10 mmHg,Scr1.8mg/dl,血压超过降压目标,15/10mmHg,Scr,1.8mg/dl,ACEI,/,ARB,+,噻嗪利尿剂,ACEI/,ARB+,襻利尿剂,血压仍不能达到目标,加长效,CCB(,增加至中等剂量,),若达标，则继续药物联合治疗,Am J Kidney Dis 2000;36:646-661,肾实质高血压,降压药物选择,加小剂量的,-,阻滞剂或,-,阻滞剂,加其他亚组的,CCB,血压仍未达到目标值,加长效,-,阻滞剂,或向高血压专科医师咨询,基础心率,70,血压仍不能达到目标,基础心率,70,Am J Kidney Dis 2000;36:646-661,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for,Cardiovascular Disease in Dialysis Patients,12.1,血压的测定：,12.1.a,对于双上肢多次进行血管通路手术的患者，应测量大腿或小腿血压。然而，医学专业人员应选择合适大小的袖带且测量血压时只能采取俯卧位。（,B,）,12.2,透析前和透析后血压的目标值应分别,140/90mmHg,和,130/80mmHg,。（,C,）,12.3,通过调整干体重控制血压：,12.3.a,透析患者治疗高血压需要注意体液状态的控制和抗高血压药物的调整。这需要健康保健人员的密切协作。（,B,）,透析间期过多的体液蓄积应该通过以下措施加以控制：,（,B,）,营养师给予教育和定期指导,低钠摄入（摄入钠,2-3g/,天）,增加超滤,长时间透析,每周多于,3,次透析,使摄入盐欲望（,salt appetite,）减少的药物,12.4,透析患者高血压的药物治疗：,12.4.a,抑制肾素,-,血管紧张素系统的药物，例如,ACEI,或,ARB,应作为首选，因为它们能够更好的逆转,LVH,，降低交感神经活性，降低脉搏波速度，可以改善内皮功能，减少氧化应激。（,C,）,12.4.b,应首选夜晚给予抗高血压药物，因为这样可以降低夜间高血压，并使透析中低血压的发生可能降至最小，透析当日早晨服用降压药可能发生透析中低血压。（,C,）,12.4.c,高血压难以控制的患者，抗高血压药物的可透析性（,dialyzability,）应被考虑（见表）。（,C,）,谢谢！,